申報人承諾的保證書

　　社保武清分中心：

　　______年____月____日我單位申報《天津市生育保險醫(yī)療費申請支付審核單》（津社保生支字6號）____份，申報金額________元；《天津市基本醫(yī)療保險門（急）診大額醫(yī)藥費補助申請明細表》（津社保醫(yī)支字9號）____份，申報金額________元；《天津市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費單位申請支付明細表》（津社保醫(yī)支字11號）____份，申報金額________元。以上申報的醫(yī)療／生育保險報銷憑證已組織人員，按照《醫(yī)療保險申報材料規(guī)范》／《生育保險申報材料規(guī)范》進行認真審驗，現(xiàn)承諾做到以下幾點：

　　一、參保人員已按規(guī)定足額繳費；

　　二、申報類別準確無誤；

　　三、醫(yī)療費報銷票據(jù)憑證數(shù)據(jù)與實際票據(jù)憑證數(shù)量相符；

　　四、申報醫(yī)療費發(fā)生金額與實際發(fā)生金額相符；

　　五、費用申報材料齊全，符合《醫(yī)療保險申報材料規(guī)范》／《生育保險申報材料規(guī)范》要求。

　　如有與上述內容不符之處，造成醫(yī)療或生育基金不合理支出，由我單位負責追索。

　　單位經(jīng)辦人（簽字）： 部門負責人（簽字）：

　　申報單位（公章）

　　年 月 日

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