實(shí)用的安全保證書匯總5篇

　　在發(fā)展不斷提速的社會(huì)中，保證書不再是罕見的東西，保證書在一定程度上對(duì)立誓者形成一種制約和鞭策。為了讓您不再為寫保證書頭疼，以下是小編精心整理的安全保證書5篇，歡迎閱讀與收藏。

安全保證書 篇1

　　實(shí)習(xí)學(xué)生離校外出期間的人身安全和財(cái)務(wù)安全，事關(guān)社會(huì)和學(xué)校的安全與穩(wěn)定，學(xué)校、學(xué)生本人及學(xué)生家庭都應(yīng)對(duì)此各負(fù)其責(zé)，學(xué)生本人更是責(zé)無旁貸。為有效防范安全事故發(fā)生，提高安全意識(shí)，明確安全責(zé)任，加強(qiáng)自我管理，保證順利完成實(shí)習(xí)，我承諾做到以下幾點(diǎn)：

　　1、嚴(yán)格遵守中華人民共和國的法律、法規(guī)，外出實(shí)習(xí)期間不做任何違法亂紀(jì)的事情。遵守所在單位的工作紀(jì)律、安全操作規(guī)程及有關(guān)規(guī)章制度。

　　2、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全規(guī)定，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，并對(duì)本人的人身和財(cái)產(chǎn)安全負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)期間做到：注意自己的人身和財(cái)產(chǎn)安全，防止不法侵害；注意交通安全；經(jīng)常保持與家長、導(dǎo)師和輔導(dǎo)員聯(lián)系。

　　3、嚴(yán)格遵守交通規(guī)則；嚴(yán)禁進(jìn)網(wǎng)吧、歌廳等具有安全隱患的場(chǎng)所；不參與賭博、酗酒、傳銷，不滋事，不打架斗毆；不私自下河塘洗澡；避免與陌生人員交往，提高警惕，以防上當(dāng)受騙；杜絕一切危險(xiǎn)活動(dòng)，以防意外事故發(fā)生，確保人身及財(cái)產(chǎn)安全。

　　4、如因違反上述規(guī)定所造成的一切有關(guān)個(gè)人的人身和財(cái)產(chǎn)安全的事故，完全由本人承擔(dān)全部責(zé)任，與學(xué)校無關(guān)。本《承諾書》于永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院實(shí)習(xí)學(xué)生外出實(shí)習(xí)期間（含往返路途）有效，共一式二份，由學(xué)生本人、系部各持一份。

　　承諾人（本人簽名）：（系班） 實(shí)習(xí)單位： 聯(lián)系電話：

　　學(xué)生家長閱后同意學(xué)生實(shí)習(xí)并自負(fù)安全責(zé)任簽字： 實(shí)習(xí)學(xué)生家長聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：

　　系部輔導(dǎo)員確認(rèn)后簽字： 年 月 日

安全保證書 篇2

　　為保證工程順利進(jìn)行和所有工程施工人員在施工過程中人身及財(cái)產(chǎn)安全，明確每個(gè)施工人員安全責(zé)任，特要求所有施工人員簽訂本工程施工安全責(zé)任書。

　　一、 工程名稱： 京滬高鐵西側(cè)景觀綠化工程（紀(jì)家廟段）

　　二、 所有施工人員在上崗前必須經(jīng)過崗前安全生產(chǎn)培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后上崗。

　　三、 施工人員在施工時(shí)必須嚴(yán)格遵守《建筑安裝工人安全技術(shù)操作規(guī)程》及《北京市城市園林綠化技術(shù)規(guī)范》中有關(guān)安全施工的規(guī)定，嚴(yán)禁違章操作，對(duì)違章指揮的有權(quán)拒絕執(zhí)行。

　　四、 特種作業(yè)必須執(zhí)行國家《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》，嚴(yán)格做到持證上崗。

　　五、 高空作業(yè)。操作人員應(yīng)穿膠底鞋，戴好安全帽，系好安全帶，扣好保險(xiǎn)鉤，并正確使用個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品；高空作業(yè)時(shí)，不準(zhǔn)往上或向下亂拋材料和工具等物件；雨、雪天及四級(jí)以上大風(fēng)禁止室外高空作業(yè)，如搭、拆腳手架，上樹作業(yè)等。

　　六、 坑槽作業(yè)。要注意土壁的穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)有裂縫及傾坍趨勢(shì)時(shí)，人員要立即撤離并及時(shí)報(bào)告相關(guān)管理人員進(jìn)行處理；大樹移植時(shí)，嚴(yán)禁未將樹木支撐穩(wěn)固就開始掘苗，掏底時(shí)嚴(yán)禁將頭和軀干伸向土臺(tái)下，風(fēng)力達(dá)到四級(jí)時(shí)，應(yīng)立即停止掏底。

　　七、 起重、吊裝作業(yè)。起重吊裝作業(yè)人員必須嚴(yán)格遵守"十不吊"規(guī)定，嚴(yán)禁違章、無證操作。

　　八、 用電、用火安全。施工現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)禁使用裸線送電；施工時(shí)要與輸電線路（尤其是高壓線）、電氣設(shè)備保持安全距離；嚴(yán)禁不懂電氣的人，擅自操作使用和修理電線、電器；氣割、電焊必須嚴(yán)格遵守"十不燒"規(guī)定；嚴(yán)禁擅自在工棚、臨建內(nèi)使用電爐、酒精爐等明火源；施工現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)禁吸煙和亂堆亂放易燃物品；冬季采用煤爐取暖，應(yīng)當(dāng)加裝風(fēng)斗，保持通風(fēng)順暢，煙道各接口要密封嚴(yán)密，防止煤氣中毒；所有現(xiàn)場(chǎng)用電配電箱各路系統(tǒng)均使用漏電保安器，并各路需進(jìn)行用電驗(yàn)算使用合格產(chǎn)品；所有現(xiàn)場(chǎng)移動(dòng)照明用電，需用安全電壓(24v)并嚴(yán)禁使用自耦變壓器。

　　九、 機(jī)械、設(shè)備操作安全。操作人員必須按規(guī)定做到"定機(jī)定人"和有證操作；嚴(yán)禁不懂機(jī)械設(shè)備的人，擅自操作使用和修理機(jī)械設(shè)備；機(jī)械設(shè)備停止運(yùn)轉(zhuǎn)前，嚴(yán)禁進(jìn)行檢查、搬動(dòng)或轉(zhuǎn)場(chǎng)，嚴(yán)禁觸摸機(jī)械設(shè)備的旋轉(zhuǎn)、切割、擠壓等部 件；內(nèi)燃機(jī)動(dòng)力的機(jī)械設(shè)備在運(yùn)轉(zhuǎn)、發(fā)動(dòng)機(jī)過熱或機(jī)旁有人吸煙時(shí)，嚴(yán)禁加油。

　　十、 交通安全。機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T及其他施工人員都必須嚴(yán)格遵守《道路交通安全法》及北京市行人、騎車人交通行為規(guī)范，不論駕車、乘車、騎車外出還是步行外出都要遵守交通法規(guī)，注意安全；嚴(yán)禁酒后駕車等嚴(yán)重違法行為。

　　十一、 有毒有害。有毒有害材料或藥劑的包裝材料用完后必須統(tǒng)一收回，并在有關(guān)部門監(jiān)督下處理；使用有毒有害材料或藥劑時(shí)必須遵照安全使用的有關(guān)規(guī)定和說明進(jìn)行安全防護(hù)。

　　十二、 出入工地及外出。施工人員進(jìn)入工地必須戴安全帽及出入證或工作證，并遵守門崗的有關(guān)規(guī)定；從工地外出必須請(qǐng)示各自的主管人，經(jīng)主管人同意方可外出，否則一切后果由施工人員自行承擔(dān)。

　　十三、 財(cái)產(chǎn)安全。施工人員應(yīng)自行保管好私人財(cái)物，發(fā)生丟失，由施工人員自行承擔(dān)損失；對(duì)所領(lǐng)用工具設(shè)備，要妥善保管和保護(hù)，用畢要及時(shí)歸還給庫房，因未妥善保管或及時(shí)歸還而損壞或丟失的，由施工人員承擔(dān)賠償責(zé)任；嚴(yán)禁以任何形式和任何理由私拿、私賣施工現(xiàn)場(chǎng)或庫房的任何物品。

　　十四、 文物保護(hù)。對(duì)施工當(dāng)中遇有因勘探、挖槽坑及其它因素發(fā)現(xiàn)的古墓、文物，必須進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)一次及時(shí)保護(hù)并逐級(jí)上報(bào)至文物部門，對(duì)有隱報(bào)、盜竊及哄搶文物現(xiàn)象的，追究其刑事責(zé)任。

　　十五、 其它。施工人員應(yīng)遵守國家和地方的相關(guān)法律法規(guī)，做到文明施工，嚴(yán)禁在工地拉幫結(jié)派、打架斗毆；對(duì)違反本條及上述各條的施工人員，將視情節(jié)嚴(yán)重程度，處以警告、罰款、辭退或交給有關(guān)部門處理。

　　本人在此確認(rèn)已于 年 月 日在北京市城美綠化設(shè)計(jì)工程公司 京滬高鐵西側(cè)景觀綠化工程（紀(jì)家廟段） 工程（ 標(biāo)段）項(xiàng)目部接受了崗前安全生產(chǎn)教育。

　　施工單位項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

　　施工單位安全負(fù)責(zé)人（簽字）： 施工人員（簽字）：

　　年 月 日 年 月 日

安全保證書 篇3

親愛的同學(xué)們：

　　本次放假時(shí)間為：xxxx年xx月xx日-xx月xx日。為了度過一個(gè)安全、愉快的假期，具體要求如下：

　　1、 離校前由治保委員組織大家填寫假期去向表;假期結(jié)束前要提前買票，按時(shí)回校。xxxx年xx月xx日晚20：00集中在教室考勤;對(duì)未請(qǐng)假提前離校、無特殊原因晚回校的同學(xué)將給予通報(bào)批評(píng);

　　2、 留校的同學(xué)要遵守宿舍管理制度，安全用電，不吸煙、不、不酗酒，晚上11點(diǎn)前要回到宿舍，不能留宿外校人員;宿舍無人要關(guān)水關(guān)電，貴重物品自己妥善保管;

　　3、 回家的同學(xué)要注意交通安全，不乘坐違規(guī)車輛，到家后給輔導(dǎo)員報(bào)平安信息;注意個(gè)人信息、財(cái)物安全，不輕易出借手機(jī)，不貪圖小便宜，不要落入傳銷陷阱，以免上當(dāng)受騙;不要在江河、湖泊、海灘、水庫等處游泳，防止意外事故的發(fā)生;

　　4、 xx放假期間學(xué)院保衛(wèi)處照常值班，如遇突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)報(bào)告保衛(wèi)處xxxxxxx或輔導(dǎo)員。

　　祝同學(xué)們假期快樂!

　　輔導(dǎo)員

　　xxxx.xx.xx

　　我已經(jīng)閱讀了以上文字，并同意輔導(dǎo)員的建議。

　　簽名：

　　治保委員簽字：

　　時(shí)間：

安全保證書 篇4

　　我是xx縣xx煙花爆竹公司，我公司從xx年成立以來，在上級(jí)安監(jiān)部門、公安部門的直接領(lǐng)導(dǎo)和員工的努力下，在維護(hù)煙花爆竹市場(chǎng)秩序方面起到了穩(wěn)定價(jià)格的作用，在群眾使用方面起到了安全作用。至目前為止實(shí)現(xiàn)了多年“零事故”的經(jīng)營目標(biāo).為了今后更好的合法經(jīng)營安全經(jīng)營,現(xiàn)特向貴局承諾制定以下安全經(jīng)營措施。

　　1、首先讓職工抓緊學(xué)習(xí)上級(jí)管理部門關(guān)于安全方面的知識(shí)，加強(qiáng)職工的安全意識(shí)和操作技能，提高職工的安全理念，與職工簽訂安全經(jīng)營責(zé)任書，層層把關(guān)做到萬無一失。

　　2、我公司已選好重新修建專用倉庫的地址，并簽訂50年，計(jì)劃在一年的時(shí)間內(nèi)修建完畢，驗(yàn)收后搬遷投入使用。在新庫未投入使用前不購進(jìn)新產(chǎn)品入庫。

　　3、近一步完善自查增添消防器材如：沙池、水池、滅火器和防雷設(shè)施等。

　　4、保證公司倉庫無不合格產(chǎn)品和不合法產(chǎn)品。

　　5、根據(jù)季節(jié)保持良好的通風(fēng)。

　　6、保證在安全的前提下經(jīng)營。

　　我單位：商品，有如下品牌：根據(jù)《合約書》應(yīng)向貴司提供相應(yīng)品牌的資質(zhì)復(fù)印件，包括：營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、組織機(jī)構(gòu)代碼證、商品條碼證書、境外商品條碼企業(yè)備案表、商標(biāo)注冊(cè)證、品牌授權(quán)書、質(zhì)檢報(bào)告、3c認(rèn)證、進(jìn)口商品的進(jìn)口資料（報(bào)關(guān)單、關(guān)稅單、增值稅單、消費(fèi)稅單），進(jìn)口商品檢驗(yàn)檢疫證明及明細(xì)清單。

　　我單位由于 特殊 原因， 其中 我公司承諾將盡快到營業(yè)執(zhí)照所在地的工商部門辦理經(jīng)營范圍變更手續(xù)，并且將于 年 月 日前提供給貴司。如因特殊情況需延長時(shí)間，我單位將提供書面說明。如果我單位未在限期內(nèi)將以上文件補(bǔ)交至貴司，我單位愿意接受貴司的經(jīng)濟(jì)處罰。 我單位在申請(qǐng)辦理營業(yè)執(zhí)照經(jīng)營范圍變更手續(xù)未完成期間，如果遇到政府相關(guān)職能部門的檢查與處罰，我單位愿意承擔(dān)全部法律責(zé)任。以及我單位將積極協(xié)調(diào)處理對(duì)此為貴公司造成的社會(huì)負(fù)面影響等相關(guān)問題，并承擔(dān)由此給貴公司造成的全部經(jīng)濟(jì)損失。 （公司公章）

　　一、嚴(yán)格依照《食品安全法》等法律法規(guī)從事食品經(jīng)營活動(dòng)，對(duì)社會(huì)和公眾負(fù)責(zé)，誠信經(jīng)營，保證所經(jīng)營食品安全，接受社會(huì)監(jiān)督，承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。

　　二、具有與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的食品原料處理和食品加工、包裝、貯存等場(chǎng)地且符合下列要求：

　　(一)經(jīng)營場(chǎng)所與有毒、有害場(chǎng)所以及其他污染源保持規(guī)定距離;

　　(二)經(jīng)營場(chǎng)所與個(gè)人生活空間分開;

　　(三)經(jīng)營場(chǎng)所保持內(nèi)部環(huán)境整潔;

　　三、具有與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風(fēng)、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施且符合下列要求：

　　(一)設(shè)備及設(shè)施空間布局和操作流程設(shè)計(jì)符合規(guī)定，合理布局;

　　(二)貯存、運(yùn)輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無害、保持清潔，符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求，不得將食品與有毒、有害物品一起運(yùn)輸;

　　(三)備有數(shù)量足夠、安全無害的工具、容器，標(biāo)志明顯，防止直接入口食品與非直接入口食品、原料與成品交叉污染;

　　(四)食品容器、工具和設(shè)備與個(gè)人生活用品嚴(yán)格分開。 四、建立從業(yè)人員健康管理制度。經(jīng)營人員每年進(jìn)行必要的健康檢查，取得健康證明后從事食品經(jīng)營活動(dòng)。保持個(gè)人衛(wèi)生，銷售食品時(shí)洗凈雙手，穿戴清潔的工作衣、帽。五、建立食品進(jìn)貨查檢記錄制度。采購食品時(shí)查驗(yàn)供貨者的許可證、營業(yè)執(zhí)照和食品合格的證明文件，并如實(shí)記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進(jìn)貨日期等內(nèi)容，保存期限不少于二年。創(chuàng)造條件盡快使用電子臺(tái)帳。

　　六、按照保證食品安全的要求貯存食品，定期檢查貨架及庫存食品，及時(shí)清理變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品。

　　七、對(duì)于自檢或行政部門公布的不合格食品，立即采取下架封存、停止銷售等措施，作好相關(guān)的記錄和通知相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營者和消費(fèi)者，并協(xié)助做好不合格食品的召回工作。

　　八、食品廣告的內(nèi)容真實(shí)合法、不含有虛假、夸大的內(nèi)容，不涉及疾病預(yù)防、治療功能。

　　九、經(jīng)營預(yù)包裝食品的，符合下列要求：

　　(一)按照食品標(biāo)簽標(biāo)示的警示標(biāo)志、警示說明或者注意事項(xiàng)的要求銷售;

　　(二)進(jìn)口預(yù)包裝食品的包裝上有中文標(biāo)簽和中文說明，載明食品原產(chǎn)地以及境內(nèi)代理商的名稱、地址、聯(lián)絡(luò)方式。 十、經(jīng)營散裝食品的，符合下列要求：

　　(一)貯存散裝食品，在貯存位置標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)廠址及聯(lián)絡(luò)方式等內(nèi)容;

　　(二)銷售散裝食品，在散裝食品的容器、外包裝上標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)經(jīng)營者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容。

　　十一、經(jīng)營直接入口食品的，符合下列要求：

　　(一)患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病的.人員，以及患有活動(dòng)性肺結(jié)核、化膿性和滲出性皮膚病等有礙食品安全疾病的人員，不得從事經(jīng)營活動(dòng);

　　(二)小包裝食品要使用無毒、清潔的包裝材料、容器;

　　(三)使用無毒、清潔的售貨工具;

　　(四)用水符合國家規(guī)定的生活飲用水標(biāo)準(zhǔn);

　　(五)使用對(duì)人體安全、無害的洗滌劑。

　　十二、經(jīng)營食品批發(fā)業(yè)務(wù)的，符合下列要求：

　　(一)出具有可追溯的銷售憑證，如實(shí)記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、保質(zhì)期、購貨者名稱及聯(lián)系方式、銷售日期等內(nèi)容。

　　(二)努力創(chuàng)造條件設(shè)立食品檢測(cè)室，配備專門的檢測(cè)設(shè)備和專職的檢測(cè)人員，適時(shí)開展食品檢測(cè)工作，并將檢測(cè)結(jié)果在醒目位置公示。

　　十三、如銷售明知是不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品，承諾賠償消費(fèi)者損失，并支付價(jià)款十倍的賠償金。

　　十四、自覺接受群眾監(jiān)督。取得食品流通許可證后，將食品流通許可證正本懸掛在經(jīng)營

　　場(chǎng)所的顯眼處。

　　十五、以上保證如有違反，自愿接受工商行政管理機(jī)關(guān)依照法律法規(guī)給予的處罰。 單位(蓋章)：

　　保證人(簽名)：

　　年 月 日

安全保證書 篇5

　　假期中我一定做到以下幾條：

　　1、珍愛生命，不斷加強(qiáng)自我安全保護(hù)意識(shí)。

　　2、不騎飛車、并排車；不追車、爬車、抓車；不在馬路上橫沖直撞；不乘坐農(nóng)用車、三輪車、拖拉機(jī)、敞蓬車和無證、無牌、無照及報(bào)廢車輛。

　　3、注意飲食安全，不吃變質(zhì)瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料，不吃烤炸食品,不在無衛(wèi)生保證的攤點(diǎn)就餐。

　　4、不私拉電線，玩弄電器；不到標(biāo)有"有電危險(xiǎn)"的地方和高壓線下玩耍;不點(diǎn)火，玩火，燒荒。

　　5、不攀爬高墻、樹木及不安全的設(shè)施；不進(jìn)入建筑施工現(xiàn)場(chǎng)。

　　6、不進(jìn)入網(wǎng)吧、歌舞廳等娛樂場(chǎng)所。

　　7、在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)上學(xué)、放學(xué)、返校、離校。

　　8、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不吸煙，不喝酒，不染發(fā)，不穿奇裝異服。

　　9、不和陌生人接觸。

　　10、不勒索、盜竊、損毀他人財(cái)物。

　　11、不接近有毒、有害、粉塵濃度高的環(huán)境。

　　12、不到池塘、水庫和河流等危險(xiǎn)地帶游泳、玩耍。

　　13、不私自結(jié)伴出游。

　　14、自覺加強(qiáng)對(duì)傳染性流行性疾病的預(yù)防，遠(yuǎn)離有傳染病的人群，生病及時(shí)就醫(yī)，不到有疫情的區(qū)域玩耍。

　　因自我約束不嚴(yán)或違反以上保證內(nèi)容，造成安全事故的，與學(xué)校無關(guān)。

　　保證人： 班

　　國慶節(jié)、中秋節(jié)假期安全責(zé)任保證書

　　尊敬的家長同志：

　　根據(jù)上級(jí)有關(guān)規(guī)定，中秋、國慶兩節(jié)放假時(shí)間為：20xx年9月30日--10月7日， 10月8日開學(xué)上課。為確保學(xué)生度過一個(gè)歡樂、祥和的節(jié)日，新牟小學(xué)特與全體學(xué)生及家簽訂本責(zé)任書。

　　1、嚴(yán)禁學(xué)生到池塘、水灣、河流等處玩耍；沒有家長的陪同，嚴(yán)禁到海邊洗海澡、趕海等。

　　2、兩節(jié)放假期間人多、車多，學(xué)生應(yīng)自覺遵守交通規(guī)則。乘車時(shí)，不坐三無車輛，要密切關(guān)注車況，嚴(yán)禁乘坐非法客運(yùn)車船；步行時(shí)，過馬路注意來往車輛，不跟車輛搶行，走路要走人行道，靠右行，注意行路文明。

　　3、外出玩耍時(shí)，不爬樹，不爬高，不做任何不正當(dāng)?shù)幕蛭ｋU(xiǎn)的游戲；禁止學(xué)生出入電子游戲廳、歌舞廳等社會(huì)娛樂場(chǎng)所。

　　4、出游時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)自我防范、自我保護(hù)意識(shí)，防止發(fā)生財(cái)物遺失、人身傷亡事故；嚴(yán)格要求自己，講究社會(huì)公德，遵守公共秩序。

　　5、要注意做好傳染疾病的預(yù)防，如流感、麻疹、流腦、肝炎等；要講究個(gè)人衛(wèi)生，不隨便吃零食，野果；不吃過期和霉?fàn)�變質(zhì)食品，防止食物中毒。

　　6、假期應(yīng)養(yǎng)成良好的健康生活習(xí)慣，正常作息，按要求完成學(xué)習(xí)任務(wù)，在認(rèn)真完成老師布置的作業(yè)的同時(shí)，抽出一定的時(shí)間多讀書。假期過后，應(yīng)按時(shí)到校。

　　班級(jí)： 學(xué)生保證 家長意見

　　及 簽 名： 及 簽 名：

　　牟平區(qū)新牟小學(xué) 20xx年9月27日

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