學(xué)生違紀(jì)保證書

時間：2023-01-31 11:32:53 保證書我要投稿

保證不違規(guī)違紀(jì)的保證書推薦度：
大學(xué)生違紀(jì)的檢討書推薦度：
大學(xué)生違紀(jì)檢討書推薦度：
違紀(jì)學(xué)生就讀協(xié)議書推薦度：
大學(xué)生違規(guī)違紀(jì)檢討書推薦度：
相關(guān)推薦

學(xué)生違紀(jì)保證書14篇

　　在我們平凡的日常里，保證書對我們來說并不陌生，保證書的具體行文需依照一般書信的格式。那么，保證書到底怎么寫才合適呢？以下是小編整理的學(xué)生違紀(jì)保證書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

學(xué)生違紀(jì)保證書14篇

　　學(xué)生違紀(jì)保證書篇1

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、老師：

　　我是XXX年級XX班的學(xué)生XX，因本人違反校規(guī)校紀(jì)，經(jīng)老師和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的教育，認(rèn)識到了自己的錯誤，并決心對自己以前所犯的錯誤進(jìn)行改正。在此，我做出以下兩方面的保證。

　　一、在學(xué)習(xí)方面，我保證如下：

　　1、我保證早上、下午起床不睡懶覺，能按時到教室上課，晚上也能夠在上晚修鈴響前回到教室。在回到教室后，作為一個合格的學(xué)生，要遵守班規(guī)班紀(jì)，我保證在學(xué)校規(guī)定的學(xué)習(xí)時間內(nèi)，不影響其他同學(xué)的學(xué)習(xí)，不喧嘩，不打鬧，不影響老師的.常規(guī)教學(xué)等。不曠課、不早退，在課堂上不睡覺、不玩手機、不看課外書，不擾亂課堂紀(jì)律，能專心聽老師講課，按時完成老師布置的作業(yè)。

　　二、在生活紀(jì)律方面，我保證如下：

　　1、在午、晚休的休息時間內(nèi)，我保證不影響其他同學(xué)的休息，不大聲喧嘩，不打鬧。

　　2、在學(xué)校必須要遵守學(xué)校的校規(guī)校紀(jì)，我保證不吸煙，不翻爬圍墻，不打架，不欺負(fù)同學(xué)，不到處惹是生非。

　　以上是我生活學(xué)習(xí)違反校規(guī)校紀(jì)所作出的保證，如有再犯我愿意接受老師和校領(lǐng)導(dǎo)作出的處理方案。

學(xué)生簽名：XXX

家長簽名：XX

班主任：XXX

　　20xx年XX月XX日

　　學(xué)生違紀(jì)保證書篇2

　　如今，大錯既成，我深深懊悔不已。深刻檢討，認(rèn)為深藏在本人思想中的致命錯誤有以下幾點：

　　1、思想覺悟不高，對重要事項重視嚴(yán)重不足。就算是有認(rèn)識，也沒能在行動上真正實行起來。

　　不準(zhǔn)私自下水游泳；不擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳；不在無家長或老師帶領(lǐng)的情況下游泳；不到無安全設(shè)施、無救護(hù)人員的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳。

　　利用假期多讀書，讀好書，用書籍豐富自己的精神生活。自覺抵制不良誘惑，不去營業(yè)性網(wǎng)吧，不看不健康書籍和不健康影視制品，不玩不健康游戲。

　　愛護(hù)校園內(nèi)的電線、電器、電器開關(guān)、插座；有損壞現(xiàn)象的不觸摸，不自行修理，及時報告學(xué)校或老師，由學(xué)校派人修理。

　　2、思想覺悟不高的根本原因是因為本人對他人尊重不足。試想，如果我對老師有更深的尊重，我會提前半個小時起床，也不會在夢里對自己5：50就做好準(zhǔn)備的事情沾沾自喜，就會更早的'發(fā)現(xiàn)那只是一個夢，這樣夢醒了也不會遲到，錯誤也不會發(fā)生了。

　　3、平時生活作風(fēng)懶散。如果不是因為懶散、粗心大意、記憶力水平低，我怎么會把教學(xué)秘書如此辛苦制作出來的課表忘記？

　　4、平時和舍友交流不足，未能做到真正意義上的團(tuán)結(jié)同學(xué)，試想，若我和舍友交流充足，怎會不知道他們何時離開宿舍？若我和他們真正做到好好團(tuán)結(jié)，他們又怎會不知道我在洗澡？若更進(jìn)一步我和他們相邀一塊上學(xué)，曠課的事還有可能發(fā)生嗎？

　　不乘坐農(nóng)用車、報廢車、拖拉機和無牌無證無運營手續(xù)的車輛，拒絕乘坐超載車輛。對運載學(xué)生的可疑車輛及時向班主任及學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)匯報或向有關(guān)部門進(jìn)行舉報。

　　據(jù)上，我決定有如下個人整改措施：

　　1、按照老師要求繳納保質(zhì)保量的檢討書一份！對自己思想上的錯誤根源進(jìn)行深挖細(xì)找的整理，并認(rèn)清其可能造成的嚴(yán)重后果。

　　2、制定學(xué)習(xí)計劃，認(rèn)真克服生活懶散、粗心大意的缺點，努力將期考考好，以好成績來彌補我的過錯

　　3、和同學(xué)們加強溝通。保證不再出現(xiàn)上述錯誤

　　請關(guān)心愛護(hù)我的老師同學(xué)繼續(xù)監(jiān)督、幫助我改正缺點，取得更大的進(jìn)步！

　　學(xué)生違紀(jì)保證書篇3

尊敬的老師、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是XX年級XXXX班的學(xué)生XXXXXX，因本人多次違反校規(guī)校紀(jì)，經(jīng)老師和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)多次教育，認(rèn)識到了自己的錯誤，并決心對自己以前所犯的錯誤進(jìn)行改正。在此，我做出以下兩方面的保證。

　　一、在學(xué)習(xí)方面，我保證如下：

　　1、我保證早上起床不睡懶覺，能在早上上課前到教室，晚上也能夠在上晚讀鈴響前回到教室。

　　2、在回到教室后，作為一個合格的學(xué)生，要遵守班規(guī)班紀(jì)，我保證在學(xué)校規(guī)定的學(xué)習(xí)時間內(nèi)，不影響其他同學(xué)的學(xué)習(xí)，不喧嘩，不打鬧，不影響老師的常規(guī)教學(xué)等。

　　3、當(dāng)課堂預(yù)備鈴響的時候，我保證能準(zhǔn)時回到教室，不遲到，不早退，不曠課，在課上不睡覺，不擾亂課堂紀(jì)律，能專心聽老師講課。

　　二、在生活方面，我保證如下：

　　1、在午、晚休的休息時間內(nèi)，我保證不影響其他同學(xué)的休息，不聊天，不打擾，不上網(wǎng)。當(dāng)其他同學(xué)休息時，我也能安靜地休息。

　　2、在班級輪值勞動時，我能盡我的義務(wù)去做好勞動，無論班級清潔區(qū)還是教室的'值日，都能按標(biāo)準(zhǔn)做好清潔。

　　3、在學(xué)校必須要遵守學(xué)校的校規(guī)校紀(jì)，我保證不吸煙，不翻爬圍墻，不打架，不欺負(fù)同學(xué)，不到處惹是生非。

　　以上是我生活學(xué)習(xí)經(jīng)常違反校規(guī)校紀(jì)所作出的保證，如有再犯或多次違反經(jīng)老師和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)教育未改，我愿意接受老師和校領(lǐng)導(dǎo)作出的處理方案。

　　20xx年XX月XX日

　　學(xué)生簽名：XXXXXX

　　家長簽名：XXXXXX

　　(科任教師：)XXXXXX

　　班主任：XXXXXX

　　學(xué)生違紀(jì)保證書篇4

尊敬的.老師、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是___年級___班學(xué)生______，家住______村，因為_________被學(xué)校執(zhí)行_________處分本人從即日起保證做到一下幾點：

　　1、爭取早睡早起，每周至少兩次參加課室早讀；

　　2、積極參加班級安排的衛(wèi)生值日，按時參加周一班會；

　　3、如果沒有回校上課必須電話告知班主任秦老師（138**7915）或者發(fā)送請假短信，保證不讓班主任擔(dān)心。

　　4、在校期間不隨意外出，請假外出期間在校外不違法亂紀(jì)，會注意安全，安全自負(fù)；

　　5、沒有回校時，在校外發(fā)生的一切安全事故及違法后果由本人負(fù)責(zé)。

　　本人保證不再出現(xiàn)上述錯誤，請家長作證，如有再犯，請政教處根據(jù)學(xué)校相關(guān)規(guī)定同上述違紀(jì)行為一并追究，給予相關(guān)處分。請關(guān)心愛護(hù)我的老師、同學(xué)繼續(xù)監(jiān)督、幫助我改正缺點，爭取更大的進(jìn)步！

　　學(xué)生違紀(jì)保證書篇5

　　甲方：_____年級_____班，班主任：__________

　　乙方：_____年級_____班，學(xué)生：__________

　　乙方__________因_____被學(xué)校給予__________處分。因?qū)W生多次嚴(yán)重違反學(xué)校紀(jì)律，不再適合在本校繼續(xù)讀書，根據(jù)創(chuàng)新中學(xué)學(xué)生管理規(guī)定應(yīng)該勒令退學(xué)。應(yīng)學(xué)生和家長誠懇要求，本著挽救學(xué)生的'目的，經(jīng)研究決定再給該生最后一次在本校學(xué)習(xí)機會，觀察其行為表現(xiàn)。家長須交納違紀(jì)保證金______元。

　　乙方保證在校期間：

　　(1)遵守學(xué)校各項規(guī)章制度，不再嚴(yán)重違反學(xué)校紀(jì)律。

　　(2)認(rèn)真學(xué)習(xí)，尊敬老師，團(tuán)結(jié)同學(xué)，不違反學(xué)校"十不準(zhǔn)"。

　　如再有嚴(yán)重違紀(jì)行為，學(xué)生自愿退學(xué)，交納的違紀(jì)保證金不退還，其它費用一概不退。

　　甲方(班主任)簽字：__________乙方(學(xué)生)簽字：__________

　　_____年_____月_____日______年_____月____日

　　學(xué)生違紀(jì)保證書篇6

敬愛的老師，親愛的同學(xué)：

　　你們好！我在上一個學(xué)期未能嚴(yán)格要求自己，經(jīng)常違反學(xué)校的規(guī)章制度和班規(guī)條約，主要表現(xiàn)在以下幾方面：一是課堂上經(jīng)常睡覺，二是上課遲到或排路隊早退，三是早讀經(jīng)常不讀書，四是作業(yè)糊涂或經(jīng)常不按時完成作業(yè)，五是經(jīng)常在課堂上搞惡作劇和小動作，六是打架，七是“拿”同學(xué)和老師的東西等等，在班中造成了嚴(yán)重的后果和不良的影響，老師對我失望，同學(xué)對我仇視。

　　不違章作業(yè)；違章是事故的前奏，事故是違章的結(jié)果。嫌麻煩，圖省心，省力氣，搶速度，終將釀大禍。違章不除，事故難絕。

　　經(jīng)過一個寒假的深思和反省，我深切地醒悟到我這樣做是極端錯誤的，這不但影響了校風(fēng)和班風(fēng)，而且還影響了我個人的前途和信譽。為了能夠順利讀完小學(xué)升上初中，為了班集體榮譽，同時也為了我自己能學(xué)多一點知識，我保證在下學(xué)期嚴(yán)格遵守班級條約，如果下學(xué)期第八周以后我的周總結(jié)評分在75分以下的，我自動回家接受家庭教育，直到期末考試那天才回校參加考期末試，并且保證在家期間聽從家長的教育，在接受家庭教育期間由我本人所發(fā)生的安全事故和其它不良行為造的`后果，責(zé)任自負(fù)，與學(xué)校和班主任無關(guān)。

　　人的生命只有一次，生命是如此地脆弱，需要精心的呵護(hù)，無視安全，就無視生命的存在。

　　請老師和同學(xué)們監(jiān)督我的言行，給我一個改過自新的機會。

　　保證人：______

　　家長或監(jiān)護(hù)人簽名：

　　班主任和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)簽名：

　　學(xué)生違紀(jì)保證書篇7

尊敬的老師：

　　今天，我懷著愧疚和懊悔給您寫下這份保證書，以向您表示我在學(xué)期間上課講話不遵守紀(jì)律，這種不良行為改正錯誤的決心！深刻覺悟以及再也不違反學(xué)校紀(jì)律，做一個遵守學(xué)校規(guī)則的學(xué)生！我非常羞愧！我辜負(fù)了父母的期望，老師的教誨，學(xué)校的培養(yǎng)。

　　我非常羞愧，老師的費盡心機教育我們，希望我們能成為一名好學(xué)生，成為知識分子！而我的行為讓我現(xiàn)在感覺真是慚愧。竟然對老師的教訓(xùn)未能覺悟，不悟詳訓(xùn)！平時對這件事的認(rèn)識不深，導(dǎo)致這樣的事情發(fā)生，在寫這份保證書的同時，我真正意識到了這件事情的'嚴(yán)重性和我的錯誤，違犯了學(xué)校規(guī)定，再次，我這種行為還在學(xué)校同學(xué)之間造成了極其壞的影響，破壞了學(xué)校的'形象。做為學(xué)生本應(yīng)該聽從老師教導(dǎo)，服從老師的安排，尊師重教。而我這種表現(xiàn)，給同學(xué)們帶了一個壞頭，不利于學(xué)校學(xué)風(fēng)建設(shè) 老師是多么關(guān)心我們。愛護(hù)我們！而我卻給老師找煩惱，添麻煩，所以我今后要遵守學(xué)校規(guī)定，聽老師的話，充分領(lǐng)會理解老師對我的要求，并保證不會再有閑言碎語的事情發(fā)生。認(rèn)真上課！希望老師給我改過自新的機會。通過這件事情我深刻的感受到老師對我這種敗壞學(xué)風(fēng)的行為心情，使我心理感到非常的愧疚，我太感謝老師對我這次深刻的教育。

　　我保證以后尊師重教，上課不搞小動作，不交頭接耳！不再有類似的情況發(fā)生，不辜負(fù)老師對我的期待！我真誠地接受批評，并愿意接受處理。對于這一切我還將進(jìn)一步深入總結(jié)，深刻反省，懇請老師原諒我，相信我能夠記取教訓(xùn)、改正錯誤！

　　按照老師要求繳納保質(zhì)保量的檢討書一份！對自己思想上的錯誤根源進(jìn)行深挖細(xì)找的整理，并認(rèn)清其可能造成的嚴(yán)重后果。

　　相信老師看到我的這個態(tài)度也可以知道我對這次的事件有很深刻的悔過態(tài)度，我這樣如此的重視這次的事件，希望老師可以原諒我的錯誤，我可以向老師保證今后一定不會在出現(xiàn)這樣的事情。

此致

敬禮！

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

　　學(xué)生違紀(jì)保證書篇8

　　我要珍惜來之不易的.學(xué)習(xí)機會，在校學(xué)習(xí)期間，我會做到以下幾點：

　　1、自覺遵守學(xué)校的規(guī)章制度，服從管理。

　　2、服從班規(guī)，聽從班主任以及任課老師的教誨。

　　3、上課認(rèn)真聽講，認(rèn)真上好每一節(jié)課。

　　4、上課不說話，不做小動作，不吃東西。

　　5、尊重老師，不擾亂課堂秩序，虛心接受老師批評。

　　6、不無故曠課，不逃學(xué)，不遲到，不早退。

　　7、團(tuán)結(jié)同學(xué)，熱愛集體，不給班級抹黑。

　　8、不結(jié)交不良伙伴，不沾染不良習(xí)氣，不與校外人員接觸。

　　9、按時上下學(xué)，放學(xué)后按時回家，不在校外逗留。

　　10、不參與打架斗毆。

　　11、積極參加學(xué)校組織的各項活動，自覺培養(yǎng)良好行為習(xí)慣

　　12、樹立目標(biāo)，力挫困難，刻苦學(xué)習(xí)，努力提高學(xué)習(xí)成績。若違背以上承諾，無心完成學(xué)業(yè)，則本人自愿退學(xué)。

　　學(xué)生：

　　家長：

　　學(xué)生違紀(jì)保證書篇9

尊敬的老師、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是王小明，因本人多次違反校規(guī)校紀(jì)，經(jīng)老師和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)多次教育，認(rèn)識到了自己的錯誤，并決心對自己以前所犯的錯誤進(jìn)行改正。在此，我做出以下兩方面的保證。

　　一、在學(xué)習(xí)方面，我保證如下：

　　1.我保證早上起床不睡懶覺，能在早上6：30分前回到教室，晚上也能夠在18：30分前回到教室。

　　2.在回到教室后，作為一個合格的'學(xué)生，要遵守班規(guī)班紀(jì)，我保證在學(xué)校規(guī)定的學(xué)習(xí)時間內(nèi)，不影響其他同學(xué)的學(xué)習(xí)，不喧嘩，不打鬧，不影響老師的常規(guī)教學(xué)等。

　　3.當(dāng)課堂預(yù)備鈴響的時候，我保證能準(zhǔn)時回到教室，不遲到，不早退，不曠課，在課上不睡覺，能專心聽老師講課。

　　二、在生活方面，我保證如下：

　　1.在午晚休的休息時間內(nèi)，我保證不影響其他同學(xué)的休息，不聊天，不打擾。當(dāng)其他同學(xué)休息時，我也能安靜地休息。

　　2.在班級輪值勞動時，我能盡我的義務(wù)去做好勞動，無論宿舍的值日還是班級清潔區(qū)和教室的值日，都能按標(biāo)準(zhǔn)做好清潔。

　　3.在學(xué)校必須要遵守學(xué)校的校規(guī)校紀(jì)遵守校規(guī)校紀(jì)，我保證不吸煙，不翻爬圍墻，不打架。

　　保證人：

　　年月日

　　學(xué)生違紀(jì)保證書篇10

　　因在校期間多次違反學(xué)校紀(jì)律，給班級和學(xué)校都造成了不好的影響，所以特做以下保證。本人從即日起保證做到以下幾點：

　　1、按時起床。

　　2、按時上課，不遲到不早退。認(rèn)真對待每一節(jié)課，每一件事情。認(rèn)真完成各科作業(yè)。

　　3、按時就寢，不在宿舍內(nèi)留宿校外人員，不到校外住宿。不與校外閑雜人員交往，自覺遵守宿舍紀(jì)律。

　　4、團(tuán)結(jié)同學(xué)，積極參加班級和學(xué)校組織的活動，全面提升素質(zhì)。

　　5、制定學(xué)習(xí)計劃，認(rèn)真克服生活懶散、粗心大意的'缺點，努力學(xué)習(xí)，認(rèn)真?zhèn)淇�，不作弊，以良好成績來彌補我的過錯。

　　6、不隨意外出，請假外出期間在校外不違法亂紀(jì)，按時歸校，在校外發(fā)生的一切安全事故由本人負(fù)責(zé)。

　　7、認(rèn)真搞好宿舍衛(wèi)生，杜絕宿舍衛(wèi)生不合格現(xiàn)象。

　　8、不打架、不上網(wǎng)、不談戀愛，不帶手機、游戲機等電子產(chǎn)品。

　　本人保證不再a出現(xiàn)上述錯誤，請家長作證，如有再犯，請年級根據(jù)學(xué)校相關(guān)規(guī)定同上述違紀(jì)行為一并追究，給予相關(guān)處分。請關(guān)心愛護(hù)我的老師同學(xué)繼續(xù)監(jiān)督、幫助我改正缺點，爭取更大的進(jìn)步!

　　學(xué)生簽字：__________班主任簽字：__________

　　_____年_____月_____日______年_____月____日

　　學(xué)生違紀(jì)保證書篇11

尊敬的老師、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是xx年級xx班的學(xué)生xxxx，因本人多次違反校規(guī)校紀(jì)，經(jīng)老師和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)多次教育，認(rèn)識到了自己的錯誤，并決心對自己以前所犯的錯誤進(jìn)行改正。在此，我做出以下兩方面的保證。

　　一、在學(xué)習(xí)方面，我保證如下：

　　1.我保證早上起床不睡懶覺，能在早上上課前到教室，晚上也能夠在上晚讀鈴響前回到教室。

　　2.在回到教室后，作為一個合格的學(xué)生，要遵守班規(guī)班紀(jì)，我保證在學(xué)校規(guī)定的學(xué)習(xí)時間內(nèi)，不影響其他同學(xué)的`學(xué)習(xí)，不喧嘩，不打鬧，不影響老師的常規(guī)教學(xué)等。

　　3.當(dāng)課堂預(yù)備鈴響的時候，我保證能準(zhǔn)時回到教室，不遲到，不早退，不曠課，在課上不睡覺，不擾亂課堂紀(jì)律，能專心聽老師講課。

　　二、在生活方面，我保證如下：

　　1.在午、晚休的休息時間內(nèi)，我保證不影響其他同學(xué)的休息，不聊天，不打擾，不上網(wǎng)。當(dāng)其他同學(xué)休息時，我也能安靜地休息。

　　2.在班級輪值勞動時，我能盡我的義務(wù)去做好勞動，無論班級清潔區(qū)還是教室的值日，都能按標(biāo)準(zhǔn)做好清潔。

　　3.在學(xué)校必須要遵守學(xué)校的校規(guī)校紀(jì)，我保證不吸煙，不翻爬圍墻，不打架，不欺負(fù)同學(xué)，不到處惹是生非。

　　20xx年xx月xx日

　　學(xué)生簽名：xxxx

　　家長簽名：xxxx

　　(科任教師：)xxxx

　　班主任：xxxx

　　學(xué)生違紀(jì)保證書篇12

敬愛的老師，親愛的同學(xué)：

　　不違章作業(yè)；違章是事故的前奏，事故是違章的`結(jié)果。嫌麻煩，圖省心，省力氣，搶速度，終將釀大禍。違章不除，事故難絕。

　　經(jīng)過一個寒假的深思和反省，我深切地醒悟到我這樣做是極端錯誤的，這不但影響了校風(fēng)和班風(fēng)，而且還影響了我個人的前途和信譽。為了能夠順利讀完小學(xué)升上初中，為了班集體榮譽，同時也為了我自己能學(xué)多一點知識，我保證在下學(xué)期嚴(yán)格遵守班級條約，如果下學(xué)期第八周以后我的周總結(jié)評分在75分以下的，我自動回家接受家庭教育，直到期末考試那天才回校參加考期末試，并且保證在家期間聽從家長的教育，在接受家庭教育期間由我本人所發(fā)生的安全事故和其它不良行為造的后果，責(zé)任自負(fù)，與學(xué)校和班主任無關(guān)。

　　人的生命只有一次，生命是如此地脆弱，需要精心的呵護(hù)，無視安全，就無視生命的存在。

　　請老師和同學(xué)們監(jiān)督我的言行，給我一個改過自新的機會。

此致

敬禮！

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

　　學(xué)生違紀(jì)保證書篇13

　　我是___年級___班學(xué)生______，家住______村，因為_________被學(xué)校執(zhí)行_________處分本人從即日起保證做到一下幾點：

　　1、爭取早睡早起，每周至少兩次參加課室早讀;

　　2、積極參加班級安排的.衛(wèi)生值日，按時參加周一班會;

　　3、如果沒有回校上課必須電話告知班主任秦老師(138647915)或者發(fā)送請假短信，保證不讓班主任擔(dān)心。

　　4、在校期間不隨意外出，請假外出期間在校外不違法亂紀(jì)，會注意安全，安全自負(fù);

　　5、沒有回校時，在校外發(fā)生的一切安全事故及違法后果由本人負(fù)責(zé)。

　　人保證不再出現(xiàn)上述錯誤，請家長作證，如有再犯，請政教處根據(jù)學(xué)校相關(guān)規(guī)定同上述違紀(jì)行為一并追究，給予相關(guān)處分。請關(guān)心愛護(hù)我的老師、同學(xué)繼續(xù)監(jiān)督、幫助我改正缺點，爭取更大的進(jìn)步!

　　保證人：_________ 家長：_________班主任：_________

　　日期：_________