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表面貼裝生產線員工因質量事故的問卷調查分析
1 前言
眾多的研究表明，隨著人——機系統(tǒng)中硬件可靠性技術的提高,人因失誤對系統(tǒng)的影響也越來越大。有資料報導，當今世界上所有系統(tǒng)失效中,約有70%~90%其直接或間接源于人的因素。據Hollnagel 1993 年統(tǒng)計，從六十年代到九十年代, 在造成災害的技術系統(tǒng)事故中，包含人因失誤的從最低約20%增大到最高超過80%。人機系統(tǒng)當中包含著人、機、環(huán)境三個組成部分。隨著科學技術的進步，系統(tǒng)中機的性能不斷增強，運行的環(huán)境也不斷改善，系統(tǒng)的可靠性也有了很大的提高。但是，在系統(tǒng)中作為主體的人，由于其生理、心理、受教育程度等諸多因素的不同，導致在對其可靠性進行分析時產生了很多的不確定性和難以控制性。因此，如何預防和減少人因失誤，提高人的可靠性已成為保證安全生產的最主要因素，成為當今生產中亟待解決的問題。近年來，人因失誤的研究已經成為各種工業(yè)組織共同關心的問題，目前主要集中在對航天、航空、核電、化工、石油化工、鐵路、電力等于安全相關的領域。
人們往往從人的行為也即人的實踐方面來理解失誤,認為失誤是由于難以預測和控制的客觀因素導致了工作的疏忽和差錯,進而造成了工作成效的虧損和欠缺。不管認識論意義上的錯誤還是實踐論意義上的錯誤,錯誤總是指人在認識或實踐過程中所犯的錯誤,它同人的活動是不可分離的。而失誤是指人在認識或實踐過程中的疏忽和過失。因此,錯誤和失誤是屬于同一性質的范疇,即都是指人的認識和實踐活動中的負面因素,它們對活動結果都會產生不良或消極的影響。失誤的出現有一定的主觀和客觀原因,人為的主觀原因是指責任心不強、情緒低落、投入不夠、私心作祟等等。失誤的這種主觀原因完全是人為的,只要人全身心投入和懷著無私的動機,是完全可以避免的。人的能力的欠缺和不夠表現為:人的能力還不足以完成某一活動,如果執(zhí)意要從事這一活動,在活動中很有可能會出現失誤。失誤的出現也有客觀方面的原因,如工具的欠缺和落后等,尤其是在活動中突發(fā)的、偶然的、難以預見和控制的因素,致使活動出現了失誤。
人失誤指人的行為結果，偏離了規(guī)定的目標或超出可接受界限，并產生不良影響的行為。在生產作業(yè)中，往往人失誤是不可避免的副產物。造成人失誤的原因是多方面的有人的自身因素對過負荷的不適應原因，如超體能，精神狀態(tài)，熟練程度，疲勞，疾病時的超負荷操作，以及環(huán)境過負荷，心理過負荷，人際立場負荷等都能使人發(fā)生操作失誤。也有與外界刺激要求不一致時，出現要求與行為偏差的原因，在這種情況時，可能出現信息處理故障和決策錯誤。此外，還由于對錯誤的方法不清，有意采取不恰當的行為等，出現完全錯誤行為。人的能力是感覺，注意，記憶，思維和行為能力等綜合處理信息的能力。人的能力直接影響活動效率，具有使活動順利完成的心理個性心理特征。人的能力隨其自身的硬件，心理，軟件的狀態(tài)變化而改變。人機系統(tǒng)中的一切因素，都能從不同方面對人失誤產生影響，使人出現失誤。
人失誤在不同條件下，不同起因所引發(fā)的人失誤不屬于同一類型。
(1)隨機失誤。由人的行為，動作的隨機性質引起的失誤，屬于隨機失誤，與人的心理，生理原因有關。隨機失誤往往是不可預測，也不重復出現。
(2)系統(tǒng)失誤。由系統(tǒng)設計不足或人的不正常狀態(tài)引發(fā)的失誤屬于系統(tǒng)失誤。系統(tǒng)失誤與工作條件有關，類似的條件可能引發(fā)失誤再出現或重復發(fā)生。人在形成習慣后，不能適應操作程序變化或偶然情況，系統(tǒng)失誤會明顯出現。
失誤傾向主要表現在：
(1)簡單化。人具有圖省力，把事物簡單化的傾向。如在工作自認為與當前操作無關的步驟舍去，或拆掉安全防護裝置等。
(2)依賴性。人具有依賴性，喜歡依賴他人，如上下級，同事等，或依賴他物，如堆積說明書及自動控制裝置等。
(3)選擇性。對輸入的信息進行迅速的掃描并選擇，按信息的輕重緩急排隊處理和記憶。這使得人們的注意力過分地集中于某些特定的東西而忽視其他。
(4)經驗與熟練。人對于某項操作達到熟練以后，可以未經大腦處理而下意識的直接行動。這一方面有利于熟練地高效地工作；另一方面這種條件反射式的行為在一些情況下，如應急情況下是有害的。
(5)簡單推斷。當眼前的事物與記憶力中過去的經驗相符合時，就認為事物將按經驗那樣發(fā)展下去，對其余的可能性不加考慮而排斥。
(6)粗枝大葉，走馬觀花。隨著對輸入信息的范圍和速度的增加，忽略細節(jié)，舍棄定量而收集一些定性的信息。
人在自身因素的基礎上，處理環(huán)境因素的刺激程度，是決定人的行為性質的關鍵。人對環(huán)境因素或外界刺激的處理過程，是決定人行為性質的關鍵。人對環(huán)境因素或外界信息的處理過程，稱為人的信息處理過程。大腦的決策，通過神經向相應的器官傳達決策指令，轉化為行為，行為形成后，器官又通過神經把行為反饋給大腦，以對行為的正確程度進行監(jiān)測。
可以認為，人失誤現象是人對外界信息刺激反應失誤，與人自身的信息處理過程有關。人大腦水平降低，直接引起信息處理能力降低，影響人對事物注意力集中，降低警覺程度。意識水平的降低是發(fā)生人失誤的內在原因。工作要求與人的信息處理能力相適應時，人處在最佳緊張狀態(tài)，此時，人的心理緊張程度最優(yōu)，大腦意識水平處于能動狀態(tài)，處理問題的能力提高而失誤減少。飲酒，疲勞等生理因素，不安，焦慮等心理因素，溫度，噪音等物理因素，以及技能，經驗等，都能使人的心理緊張度改變，表現為人失誤數量的變化。經常進行教育，訓練，合理安排工作，消除心理緊張因素，有效控制心理緊張外部原因，使人保持最高心理緊張度，對消除人失誤現象十分重要。
然而，對于人為失誤原因的研究主要是一些定性的分析，缺乏量化的實證。本研究結合心理學問卷調查的方法對生產中的人因質量事故從幾個維度進行調查分析。由于問卷法為從大量樣本中快速收集大量所需要的數據提供了一種非常柔性的方法，實施較為容易，節(jié)省時間、經費和人力，具有很好的匿名性，可以大大減輕回答者的心理壓力，有利于其如實地填答，并且所得的資料便于定量處理和分析。能夠很好地避免由于人為的原因所造成的各種偏誤，減少主觀因素的影響，得到較為客觀的資料。
本文以某汽車電子公司表面貼裝生產線為背景，從認知心理學的角度研究人因質量事故的原因，并試圖探索開展人因質量事故問卷調查的方法。
2 表面貼裝生產線人因失誤的問卷設計
2.1 問卷調查的目的
為了掌握表面貼裝生產線原材料投放過程人因失誤的主要影響因素，本文設計了一份調查問卷，調查目的如下：
(1)掌握表面貼裝生產線原材料投放過程中人因失誤的主要影響因素；
(2)了解人因失誤目前可采取的控制措施及改善空間。
2.2 問卷調查表的設計
結合上述我們所關注的具體問題，我們從以下三個方面設計了人因質量事故調查問卷。
2.2.1 對自身狀況的評價
此內容主要通過問題3、4、5、6、8 反映出來。其中，直接反映出操作員出現疲勞時間的長短，這幾個時間都短于一個單班的時間（8 小時），這是考慮到實際工作時，操作員的工作負擔較為沉重，所以最長的時間僅僅只有4 個小時�？疾椴僮鲉T對自己操作的認知程度，為了獲得確切信息，此問題答案設計為肯定或否定。詢問操作員對工作的直接感受，這些癥狀能夠很好的反映出生產過程中操作員的不良生理反應如頭暈、眼花等，此問題也采用肯定和否定兩點式答案。問操作員是否在乎自我生理狀況對產品質量的影響。操作員身體狀況和心理狀況自測題目，主要幫助獲得操作員對于自己身體狀況的評價，此問題操作員回答時，可以帶有自己的主觀色彩，但并不影響調查結果。
2.2.2 對外部環(huán)境的認知
這里所說的外部環(huán)境主要是指生產中所用到的設備、原材料以及不符合人機功效學原理的操作環(huán)境，此外，還包含有工藝過程、防錯機制、操作規(guī)程等。外部環(huán)境因素也是導致人因失誤并最終導致產品質量問題的主要因素，而在此問卷設計時，把環(huán)境因素也羅列進來，以便使調查中所包含的因素盡量客觀全面，此處的設計主要集中在問題10 至13、問題18至20。問題10 首先詢問員工對質量事故原因的看法，得到他們對質量事故原因的初步認識，此問題不僅能夠掌握操作員的基本的信息，而且還可以了解操作員對產品質量事故的原因深層定位。問題12 類似于問題10，是對開放性問題11 的一個補充。問題13、18、19、20 則反映出操作員對解決質量事故方案的認識和他們對減少質量事故對策和控制方法的一些建議。
2.2.3 對工作壓力的感知
這里的感知是指對于工作的心理感受，如厭煩感、疲倦感、壓力等。此處的設計體現在問題1、2、7、9、15、16、17。問題1 首先獲得操作員對自己工作狀況的總體認識，獲得操作員對任務的完成情況。問題2 則直接詢問操作員的工作壓力情況，這也是操作員對于自己所從事工作的主觀評價。問題7、9 則主要調查操作員的工作態(tài)度及對自己的工作的興趣程度，通過此調查可了解操作員在該人-機系統(tǒng)中是否處于較佳的心理狀態(tài)。問題15 至17主要詢問操作員對于操作細節(jié)的了解，獲得人因失誤的主觀評價。
2.2.4 對質量事故的認識
此問卷設計了兩個開放性問題，問題11 和問題14。操作員回答這兩個問題時可以各抒己見，目的在于獲得操作員對質量事故的認識程度，如果是不能回答，客觀反映出該操作員對于質量的認識較為淺薄。問題11 首先詢問操作員最近一次質量事故的經歷，目的在于獲得他們對最近一次質量事故的重視程度。問題14 主要獲得操作員對質量控制的建議，客觀的體現操作員對于質量控制的認知趨向。
3 調查結果分析
本問卷調查的對象為表面貼裝生產線操作員，發(fā)出問卷70 份，收回有效問卷57 份。
4. 結論
本研究提出了人因質量事故調查問卷設計的基本思路：以被調查人為主線，以被調查人能否主動控制，被調查人的物理和心理因素等等來劃分的。結合某汽車電子公司表面貼裝生產線的產品質量問題，設計了具體調查問卷，通過問卷調查結果的分析，揭示了表面貼裝生產線人因失誤的主要表現在操作失誤和設備問題兩方面，而引起操作失誤的主要因素為表現為工作疲勞、工作壓力、環(huán)境及工藝設計。該企業(yè)對質量控制采取的措施偏離了質量問題發(fā)生的根源性原因，是導致ZDP 推廣以來沒有達到預期目標的關鍵因素。從目前來看，質量控制措施的改進空間仍然很大，需要從降低工人工作強度和提高人性化管理兩方面做好新的預防控制措施。
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