基于醫(yī)保基金拒付風險預控管理
摘要： “以收定支，收支平衡，略有結余”是現(xiàn)階段我國醫(yī)保最為基本的支付原則。但是，現(xiàn)階段我國的醫(yī)療保障水平仍較低，費用報銷問題一直是醫(yī)�；颊咭约搬t(yī)保管理機構、醫(yī)院三者共同關注的話題。而在此過程中，為了使醫(yī)�；鹉軌蚋影踩椒�(wěn)地運行，醫(yī)保管理機構也相應地做出了一定的改進措施，從而使基本醫(yī)療得到保障時，也同時降低了相應基金的支出成本。與此同時，醫(yī)院間為了使自身得到更快地進行發(fā)展，也采取的一定的措施最大化地將醫(yī)保拒付的現(xiàn)象降低。
關鍵詞：醫(yī)保基金 預控管理 拒付風險
現(xiàn)階段實施的醫(yī)保管理機構常態(tài)化管理措施之一就是醫(yī)�；鹁芨�。近年來，由于各種原因致使醫(yī)療費用增長過快，致使基金拒付風險以及基金資源出現(xiàn)流失，其原因就是定點醫(yī)院檢查不合理、用藥費用的增加，同時還會因醫(yī)保病歷質量存在一定缺陷致使不合理收費現(xiàn)象滋生[1]。基于上述原因，在定點醫(yī)院實施預防管控醫(yī)保基金拒付問題具有一定必要性。
1、加強組織機構以及拒付風險預控機制
1.1對機構設置和功能的分析
可采取成立醫(yī)保拒付風險預控管理委員會的形式加強對風險的控制，并設立主管院長以及職能科室。以相應的醫(yī)保政策作為依據(jù)，與醫(yī)院自身運營狀況為前提，從而采取一定的風險管控方案[2]。同時，明確風險管理的目標，對醫(yī)院的診療情況以及醫(yī)療服務水平進行有效監(jiān)督;此外，還需有效評估基金運營環(huán)節(jié)以及風險，對拒付現(xiàn)象進行有效的管控;制定相應的風險應對措施，以使拒付風險水平獲得最大化的降低。
1.2對拒付風險的預警以及通報進行分析
成立風險預控管理委員會，并適時的舉辦醫(yī)保工作會議，主要討論臨床科室醫(yī)保服務的質量問題以及醫(yī)保管理指標的完成情況，對綜合實際對現(xiàn)階段的醫(yī)保風險管理情況進行匯總分析，將現(xiàn)階段醫(yī)療服務中存在的隱患進行辨別，從而制定預防措施，并召開會議在全院進行通報，以使全員做好應對準備，對風險進行有效控制以及規(guī)避，使基金支出更為合理化，并能夠提升醫(yī)保管理質量[3]。
2、對拒付風險原因的分析
2.1對違規(guī)費用的分析
對于定點醫(yī)院而言，一般都存在超范圍用藥和檢查、未實行對癥用藥以及檢查、多次重復性收費、沒有完善的病歷記錄、不在醫(yī)保范圍內(nèi)的疾病卻按照醫(yī)保的標準辦理等多項違規(guī)行為，其同時也是拒付費用項中最為主要的內(nèi)容。其中，最為重點的項目就是超范圍用藥以及檢查。
2.2對超定額費用的分析
現(xiàn)階段的定點醫(yī)院中，對于醫(yī)療保險的項目也逐漸地增多，加之各種其他因素的制約，導致醫(yī)療費用不斷增加，最為普遍的現(xiàn)象就是人均統(tǒng)籌費用超標。除此之外，還需在貴重藥品以及高支耗材的應用上加強控制，以使醫(yī)療成本以及超定額費用有效地降低[4]。
現(xiàn)階段的醫(yī)保結算體系中，有三種形式，分別為定額結算、項目結算以及單病種付費方式。其中，在醫(yī)保拒付中最為突出的問題就是定額超標現(xiàn)象，因其所涉及的金額較多，且涉及的醫(yī)院也較多，所以對管理造成了更大的難度。
2.3對用藥超標現(xiàn)象的分析
醫(yī)保政策具有相關的規(guī)定，對于患有特殊疾病的患者，開藥量不得大于30天。而現(xiàn)階段醫(yī)院中，在醫(yī)生做出診斷后，對患者的病歷沒有進行完全的記錄;此外，因門診病人過多，導致沒有辦法對其藥品的開藥量進行統(tǒng)計;醫(yī)務服務人員對于醫(yī)保的政策也不是很了解;醫(yī)保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出現(xiàn)多開藥的違規(guī)現(xiàn)象。此外，在患者住院期間，多使用輔助性藥品，違背了醫(yī)保的規(guī)定[5]。
2.4未有效實施之前同意制度
醫(yī)保制度中，有相關規(guī)定說明，在患者應用自付或者部分自付藥品費用時，必須獲得患者或者其家屬的同意，并需簽訂知情同意書，若未進行簽署，患者有權力對不知情費用的支付進行拒絕。此種現(xiàn)象，在醫(yī)院中也曾有案例發(fā)生。
3、對拒付風險進行有效干預的分析
3.1對拒付風險教育的分析
對醫(yī)務人員做好拒付風險的相關培訓，從而使其對拒付風險的因素以及根源有透徹的了解，并系統(tǒng)的學習病歷質量、臨床用藥方法、治療檢查、合理收費以及門診特病等，與此同時，還應深入的學習《中華人民共和國侵權責任法》中與醫(yī)療損害相關的內(nèi)容，使醫(yī)務人員的拒付風險意識以及責任得到強化，將法律作為行為的基本準則，避免拒付風險現(xiàn)象的出現(xiàn)。
3.2對拒付風險質控的分析
完善責任制度。在醫(yī)院中，需詳細的制定醫(yī)�？冃Ч芾硎貏t，實施科主任負責的制度，使其對醫(yī)保管理指標進行重視，并在藥品所占比例、平均住院日以及均次統(tǒng)籌費用上加強監(jiān)控，從根源上遏制醫(yī)院的'不合理收費，使宏觀調控制度發(fā)揮其一定的優(yōu)勢。
抓住重點。在醫(yī)院中，還需對主要干預的項目加強關注力度，實施有效的質量控制措施，避免出現(xiàn)過度治療的現(xiàn)象，導致拒付風險的發(fā)生率增大。以達到使醫(yī)院的醫(yī)療質量得到提高的目的。與此同時，還需對監(jiān)督中出現(xiàn)的問題進行有效的總結分析，并實施公示制度，以達到警示全院的效果。
充分應用網(wǎng)絡優(yōu)勢。在對患者進行查詢時，因患者較多，查詢時耗時較長，在此過程中，充分應用計算機網(wǎng)絡就能夠在一定程度上完善查房制度，減少查房耗時。與此同時，在對患者的身份、疾病、收費以及告知書的審核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付風險的出現(xiàn)。
對醫(yī)院的規(guī)章制度需要進行有效的管理。在管理中，需要按照科室的順序，每月定期的統(tǒng)計以及處理全院的醫(yī)保數(shù)據(jù)，以使科室在調控管理上更據(jù)可靠性。此外，醫(yī)院還需每半年統(tǒng)計分析臨床科室各項指標有無超標的現(xiàn)象，并上報院部，醫(yī)保管理機構根據(jù)醫(yī)院每年各項指標完成情況，兌付保證金。
4、對醫(yī)保基金拒付風險預防措施
4.1加強政策培訓
現(xiàn)階段，城鄉(xiāng)醫(yī)保尚未統(tǒng)籌完善，對于保險的管理制度也都不相同。而進行醫(yī)療制度的改革是解決這一問題的可靠方法，在新醫(yī)改的實踐中，做好政策的培訓是真的基礎所在，同時也能夠達到使醫(yī)務人員拒付風險意識強化的效果。在加強培訓的環(huán)節(jié)，需要對風險的管理目標進行明確，有效地進行自我約束，以相關政策為前提，提高對參保患者的服務質量。
4.2加強風險防控
在醫(yī)院管理制度的運行中，需要有效監(jiān)控醫(yī)院的醫(yī)療服務水平以及質量，在發(fā)現(xiàn)拒付風險的隱患時，及時指出并進行歸納總結，以達到使醫(yī)務人員對風險辨識能力提高的目的，對醫(yī)院的醫(yī)療行為進行有效的規(guī)范，避免拒付風險現(xiàn)象的出現(xiàn)，從而使醫(yī)保管理質量得到有效的提升。
4.3加強質量管理制度
醫(yī)院的職責就是為患者提供基本的醫(yī)療服務并對醫(yī)療費用進行有效的控制，但是，在醫(yī)療服務基金的使用上，醫(yī)院就應該從自身出發(fā)，做好自我監(jiān)督，使醫(yī)療質量得以提高。此外，還需對質量控制環(huán)境加強重視力度，對不合理的治療應堅決杜絕，創(chuàng)新臨床路徑，使患者的平均住院天數(shù)得以減少，并使醫(yī)院基金資源的合理利用率最大化的提升，最大達到醫(yī)院總體經(jīng)營管理水平得到提高的目的。
5、結語
現(xiàn)階段，我國的醫(yī)保制度已經(jīng)有了全面的實施，但是在此過程中，還存在一定的不足，這就需要醫(yī)院加強內(nèi)部管理制度，并組織相關人員進行醫(yī)保政策的培訓學習，使醫(yī)保制度能夠深入人心，在用藥方面加強管理力度，最大化的降低醫(yī)院的違規(guī)操作現(xiàn)象，并與患者間加強溝通交流，獲得患者的理解與信任，使醫(yī)保制度得到更好的實施。
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