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精神科護(hù)理記錄問題的分析與改進(jìn)
[摘要]
精神科護(hù)理記錄，既是檢查和衡量護(hù)理質(zhì)量的主要資料，又是醫(yī)生進(jìn)行臨床評價，調(diào)整治療方案的依據(jù).同時，護(hù)理記錄在法律上也有其不容忽視的重要性。本文針對精神科住院患者護(hù)理病歷記錄中存在的問題，進(jìn)行分析提出了相應(yīng)的改進(jìn)對策.[關(guān)鍵詞]護(hù)理記錄、問題分析、改進(jìn)對策護(hù)理記錄是護(hù)理人員對病人病情，各項(xiàng)護(hù)理治療以及護(hù)理效果的真實(shí)客觀記錄。它記錄了病人接受護(hù)理的全過程，是病歷的重要組成部分，具有法律效力的醫(yī)療文書，是舉證的客觀資料。
根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《病歷書寫基本規(guī)范》的頒布規(guī)定，我院經(jīng)多次質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)精神科護(hù)理記錄中存在著一系列的問題，針對這些問題采取了相應(yīng)改進(jìn)對策。
1.護(hù)理記錄中常見的問題。
1.1.首次護(hù)理記錄不全面。首次護(hù)理記錄內(nèi)容主要包括患者本次入院時的生命體征、時間、陪同者、住院次數(shù)、入院方式、原因、主要病情、入院后的表現(xiàn)、治療和護(hù)理情況、需要向下一班交待的病情觀察和檢查、治療，用藥和護(hù)理重點(diǎn)等。對以上的內(nèi)容，首次護(hù)理記錄往往有缺項(xiàng)。護(hù)理體檢不全面，也會導(dǎo)致記錄的缺項(xiàng)，如皮膚完整性交待不清，患者的牙齒、手指、腳趾等缺失未寫清。另外，部分護(hù)士由于缺少與醫(yī)生及患者家屬的溝通，對既往病史不了解，也會導(dǎo)致首次護(hù)理記錄不全。
1.2.班班記錄不全。我院對新入院患者3天內(nèi)必須班班記錄，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)常有漏記，或者張冠李戴現(xiàn)象。中班、夜班的護(hù)理記錄中，過于簡單，對于一些特殊治療和護(hù)理措施未記錄，常常是程式化記錄，如“患者表現(xiàn)安靜、合作、少語、生活懶散、夜眠佳”等。
1.3.階段性護(hù)理記錄不及時。如一級護(hù)理每周2次，二級護(hù)理每周1次，經(jīng)常有過期現(xiàn)象或者怕過期先將護(hù)理記錄寫好，而日期、時間未寫，所記錄內(nèi)容與病情不符。
1.4.護(hù)理記錄連續(xù)性差。對病情的動態(tài)觀察、評價療效、病情的轉(zhuǎn)歸是護(hù)理記錄中一個主要內(nèi)容。在治療過程中，上一班采取的治療護(hù)理措施有時需要一段時間的觀察才能判斷其療效，因此，需要下一班次或連續(xù)數(shù)個班次記錄患者的療效。但有部分護(hù)理記錄有前因卻沒有后果，導(dǎo)致無法評價療效，對病情的轉(zhuǎn)歸不能清楚把握。
1.5.護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)。精神科護(hù)理記錄應(yīng)保持客觀性，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、客觀的描述患者的行為、情感、感知覺、思維等內(nèi)容，記錄中應(yīng)體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)，而不能干人一面，千病一治
1.6.真實(shí)性存在缺陷。護(hù)理記錄內(nèi)容簡明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用準(zhǔn)確，字跡清楚端正，不得涂改【2】。在臨床工作中，護(hù)理記錄不夠認(rèn)真，常有不規(guī)范的涂改，用手術(shù)刀片刮，橡皮擦等，文字書寫不規(guī)范，錯字、別字較多，字跡潦草，簽名不夠認(rèn)真致使無法辨認(rèn)，標(biāo)點(diǎn)符號使用不正確，均用“.”來表示。有個別護(hù)士不是通過認(rèn)真詢問病史、細(xì)心觀察病情等積累資料，而是轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病歷記錄，更有個別護(hù)士隨意捏造護(hù)理記錄，造成護(hù)理記錄失真。
1.7.出院指導(dǎo)缺乏針對性。由于�？铺攸c(diǎn)，精神病患者出院并不意味著痊愈，而是治療場所的變更【3】，因此出院指導(dǎo)顯得尤其重要 部分出院指導(dǎo)記錄為“堅持服藥，定期門診，注意飲食睡眠”，缺乏個性化和針對性，對患者服藥、飲食、作息、社會適應(yīng)能力鍛煉、定期復(fù)查等缺乏具體指導(dǎo)。
2.原因分析
2.1.護(hù)理人員缺乏自我保護(hù)意識，沒有充分認(rèn)真到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用。有的護(hù)理人員為了頁面的整潔就用刀片刮除錯字或重新整頁抄寫，尤其是對一些關(guān)鍵詞句或主要數(shù)字的修改，按照病歷書寫規(guī)范規(guī)定，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛即判定院方有錯【4】
2.2.護(hù)理觀察不嚴(yán)密，資料收集不全，記錄不完整，護(hù)理工作不到位 對患者病情觀察不嚴(yán)密，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。致使醫(yī)護(hù)記錄不一致【5】。由于精神科患者的特殊性，一是無病屬陪伴，二是精神病人病情多樣化、無自知力，大多不安心住院，軀體問題不懂主訴，思維內(nèi)容不暴露，故護(hù)理觀察顯得很重要，護(hù)士不僅要觀察他的精神癥狀，軀體癥狀，還要注意其心理狀態(tài)、所服藥物的副作用及用藥后的不良反應(yīng)。如護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，就會忽視病情，出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不符。
2.3.忽視短缺，職責(zé)不明影響護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。精神科病人生活護(hù)理較多，護(hù)士缺編，工作繁忙，做得多，記得少或認(rèn)為沒必要記，同時還要花費(fèi)大量的時間和精力去處理一些非護(hù)理工作，在這種情況下書寫護(hù)理記錄，其質(zhì)量根本無法保證。
2.4.護(hù)士的學(xué)歷與素質(zhì)參差不齊，有的專業(yè)知識不夠，書寫水平不高，描述能力差等都影響護(hù)理記錄的書寫。
3.改進(jìn)對策
3.1.強(qiáng)化法制意識。定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)一些法律法規(guī)，如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫規(guī)范》。增強(qiáng)護(hù)理人員對護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故中重要舉證作用的認(rèn)識，更加自覺遵守記錄的真實(shí)性、及時性、準(zhǔn)確性、完整性
3.2.注重培訓(xùn)，提高自身素質(zhì)。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)三基理論知識的學(xué)習(xí)，對存在的共性問題組織專家點(diǎn)評;對存在有分歧的闖題進(jìn)行討論，商定拿出標(biāo)準(zhǔn)的書寫方案，嚴(yán)格執(zhí)行。對護(hù)理記錄書寫好的人員提出表揚(yáng)，鼓勵大家學(xué)習(xí)。
3.3.科學(xué)合理地安排班次，每周將夜班、周休平均分配，不連休，保證管床護(hù)士與自己所管的病人充分接觸，全面系統(tǒng)地收集資料，總結(jié)性地記護(hù)理記錄。
3.4.力口強(qiáng)醫(yī)護(hù)的交流，避免記錄不符與相互矛盾。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時，主動找醫(yī)生合適，避免醫(yī)護(hù)記錄相沖突。
3.5.加大質(zhì)量管理力度，提高護(hù)理記錄質(zhì)量。制定護(hù)理病歷三級質(zhì)量控制方案，質(zhì)控人員定期或不定期檢查，、發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、指導(dǎo)、改正，保證護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量。
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