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呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的分析及護(hù)理對(duì)策
機(jī)械通氣能為原發(fā)病的治療贏得時(shí)間，但也會(huì)為通氣并發(fā)癥的出現(xiàn)提供機(jī)會(huì)，下面是小編搜集整理的一篇探究呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的分析及護(hù)理對(duì)策的論文范文，歡迎閱讀查看。
【摘要】 目的 通過對(duì)我科患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響因素的分析，探討防護(hù)措施。方法 對(duì)我科100例患者均行痰培養(yǎng)及X線檢查，血常規(guī)化驗(yàn)。結(jié)果 100例患者中32例發(fā)生感染，感染率32%。結(jié)論 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與多種因素有關(guān)，故應(yīng)從多方面做起，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 影響因素 護(hù)理對(duì)策
機(jī)械通氣是搶救危重病患者生命的重要措施。機(jī)械通氣能為原發(fā)病的治療贏得時(shí)間，但也會(huì)為通氣并發(fā)癥的出現(xiàn)提供機(jī)會(huì)。最常見的并發(fā)癥是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。2005年美國胸科學(xué)會(huì)新指南提出的VAP定義是:經(jīng)氣管插管或氣管切開進(jìn)行機(jī)械通氣48h-72h后發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎。重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)中VAP發(fā)生率高，患者一旦發(fā)生VAP就會(huì)延長機(jī)械通氣時(shí)間，住院費(fèi)用和病死率顯著增加。
1 臨床資料與方法
1.1 臨床資料:收集我科2008年9月―2011年6月機(jī)械通氣48 h以上100例患者,結(jié)合臨床表現(xiàn)其中32例發(fā)生VAP,發(fā)生率為32%,32例病人均為氣管切開或氣管插管。其中男21例,女11例，平均年齡60歲。原發(fā)病: 腦血管疾病10例, 嚴(yán)重創(chuàng)傷致急性呼吸窘迫綜合征5例, 慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭11例,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2例,心肺復(fù)蘇3例，一氧化碳中毒1例。
1.2 方法 :對(duì)100例患者均行痰培養(yǎng)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，檢查及化驗(yàn)判斷。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)1999年制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)：體溫>37.5℃，呼吸道膿性分泌物，肺部可聞及濕性羅音，外周血白細(xì)胞增多(>10.0×109/L);X線檢查：胸部X線檢查顯示肺部有浸潤性陰影或出現(xiàn)新的浸潤性陰影;支氣管分泌物分離出病原菌[1]。
2 結(jié)果。
銅綠假單胞菌12例，肺炎克雷伯8例，陰溝腸桿菌4例，鮑氏不動(dòng)桿菌2例，大腸埃希2例，金黃色葡萄球菌3例，腸球菌1例。
3 討論。
3.1 VAP的影響因素分析： ICU危重患者集中，年齡偏大，抵抗力差，發(fā)生交叉感染的機(jī)會(huì)比較多。醫(yī)務(wù)人員缺乏防范意識(shí)和無菌觀念致交叉感染。接觸患者前后洗手是最普通的感染控制措施，但是廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)洗手的重要性認(rèn)識(shí)不夠，因而導(dǎo)致了在最需要洗手的ICU，洗手的意識(shí)最差。
3.2 呼吸機(jī)因素： 1)呼吸機(jī)管路因素：呼吸機(jī)管路系統(tǒng)消毒不徹底引起外源性感染，尤其連續(xù)使用呼吸機(jī)過程中，對(duì)螺紋管及其附件的清洗、消毒的間隔時(shí)間過長。 2)冷凝液因素：呼吸環(huán)路內(nèi)的冷凝液含有高濃度的細(xì)菌，當(dāng)進(jìn)行某些操作移動(dòng)管道時(shí)，冷凝液可以進(jìn)入患者氣管，從而增加感染機(jī)會(huì)。 3)機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間：隨機(jī)械通氣時(shí)間的延長，發(fā)生VAP的概率就越大。
3.3 誤吸因素： 1)氣囊上分泌物：機(jī)械通氣的患者在聲門和氣管插管氣囊之間的間隙常有嚴(yán)重污染的口咽部積液存在，成為VAP病原菌的重要來源。細(xì)菌常通過滲漏進(jìn)人肺內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)菌在肺內(nèi)定植而引起感染。 2)胃內(nèi)容物返流：胃容物過多、消化道食物返流，容易引起患者誤吸以及VAP。 3)患者體位因素：機(jī)械通氣的患者中，仰臥位是一個(gè)發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。仰臥位較半臥位能顯著地增加患者發(fā)生胃內(nèi)容物的誤吸。
3. 4 人工氣道及氣道管理因素：人工氣道的建立使氣管直接向外界開放，破壞了呼吸系統(tǒng)的正常防御和清除功能。吸痰，口腔護(hù)理等操作使污染機(jī)會(huì)增加。氣道濕化不夠及患者體液不足等引起呼吸道粘膜干操。
3. 5 抗生素因素：抗生素的不合理使用可破壞口咽部正常菌群，致使革蘭陰性桿菌得以寄生，甚至可導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)。
3.6 心理因素：呼吸機(jī)輔助呼吸患者由于機(jī)械通氣、病室環(huán)境及自身病情等因素會(huì)出現(xiàn)不安全感、焦慮、恐懼、孤獨(dú)感等諸多心理問題，使脫機(jī)時(shí)間延長，從而增加發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性。
4 護(hù)理對(duì)策.
4.1 加強(qiáng)病室和人員的管理。提高醫(yī)護(hù)人員的防范意識(shí)，嚴(yán)格無菌操作，保持室內(nèi)空氣清潔，定時(shí)通風(fēng)、換氣。病房地面及物體表面用500mg/L的含氯消毒劑擦拭2次/d�？諝庥醚h(huán)風(fēng)消毒機(jī)進(jìn)行消毒，2次/d。每月進(jìn)行空氣及物體表面的細(xì)菌監(jiān)測(cè)。監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)限制人員流動(dòng)，實(shí)行無陪護(hù)制度，嚴(yán)格限制探視，我科將每天探視時(shí)間由1小時(shí)改為半小時(shí)。探視者進(jìn)入帶口罩、帽子、穿隔離衣、穿鞋套。工作人員外出時(shí)要更換工作服。在病房設(shè)感應(yīng)水龍頭，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格六步洗手法，做到操作前后及時(shí)洗手，特別是接觸呼吸道分泌物和護(hù)理氣管切開、插管病人前后要徹底洗手，以防止病員間的交叉感染。當(dāng)直接接觸患者時(shí)應(yīng)配戴一次性手套，接觸不同患者之間換手套并消毒手。如遇特殊感染患者，進(jìn)行床旁隔離或單間隔離。
4.2 加強(qiáng)呼吸機(jī)管理.
4.2.1 呼吸機(jī)管道更換時(shí)間。機(jī)械通氣后，呼吸機(jī)管路被污染，故應(yīng)定期更換呼吸機(jī)管道。Stoller[2]等研究發(fā)現(xiàn),每周1次和每日1次更換呼吸機(jī)通氣環(huán)路相比較,并未明顯增加VAP的發(fā)病率。但如果已有下呼吸道感染，應(yīng)增加更換管道的頻率。 有痰液污染管道時(shí)立即更換。定期做呼吸機(jī)管道相關(guān)部件和氣管深部分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)臨床用藥。
4.2.2 嚴(yán)防呼吸機(jī)環(huán)路中冷凝液的吸入。呼吸機(jī)環(huán)路中形成的冷凝液是高污染物。集水瓶應(yīng)在呼吸環(huán)路的最低位，在變換患者體位及處理冷凝液時(shí)注意勿使冷凝液倒流，并要及時(shí)傾倒集水瓶?jī)?nèi)的冷凝液。
4.2.3 減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間。 使用無創(chuàng)通氣可避免氣管插管，可減少VAP的發(fā)生;或?qū)嵤┯袆?chuàng)一無創(chuàng)序貫通氣，以肺部感染控制窗為時(shí)機(jī)早期拔管，置換面罩無創(chuàng)通氣的技術(shù)，可有效地減少機(jī)械通氣時(shí)間，顯著減少VAP的發(fā)生。
4.3 預(yù)防與減少誤吸
4.3.1 放氣囊前，先吸引分泌物，防止分泌物流人肺內(nèi)。
4.3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)注意避免胃內(nèi)容物過多，每次鼻飼前觀察胃內(nèi)殘余食物，如胃內(nèi)殘留過多應(yīng)通知醫(yī)生暫停鼻飼。鼻飼前吸痰，將床頭搖高，每次鼻飼200毫升，速度緩慢。
4.3.3 體位護(hù)理：平臥位是引起誤吸的危險(xiǎn)因素，因此體位護(hù)理應(yīng)當(dāng)引起臨床護(hù)理工作者的重視。為預(yù)防VAP，對(duì)于機(jī)械通氣沒有禁忌癥的患者可將床頭抬高30-45℃。降低VAP的發(fā)生率。
4.4 加強(qiáng)氣道管理.
4.4.1 美國呼吸護(hù)理協(xié)會(huì)加濕加溫的標(biāo)準(zhǔn):適宜的加溫溫度為(33±2)℃,適宜的加濕,絕對(duì)濕度為29-32mg/L[3]。濕化液要及時(shí)加入，防止痰癡形成，減少繼發(fā)感染。嚴(yán)格按吸痰操作規(guī)程吸痰。提倡按需吸痰，過多吸痰刺激呼吸道粘膜，使分泌物增加，并且可能導(dǎo)致氣道粘膜損傷。每次吸痰壓力不宜過大。吸痰前后給予100%純氧2分鐘。
4.4.2 妥善固定氣管插管或氣管切開套管。 觀察氣道是否通暢，氣管插管位里是否適宜，有無移位等，每班檢查并記錄，嚴(yán)格交接班，及時(shí)更換切口紗布，保持局部清潔干操。氣囊充氣要適度。
4.4.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。 定時(shí)翻身、叩背,以促進(jìn)呼吸道分泌物的排除,對(duì)降低VAP的發(fā)生率有一定作用[4]。我科應(yīng)用排痰機(jī)治療，促使肺部分泌物的排出，預(yù)防VAP的發(fā)生效果較好。加強(qiáng)口腔護(hù)理每天2-3次，氣管插管特別是經(jīng)口氣管插管的病人,可采用口腔沖洗加紗布擦洗來完成口腔護(hù)理,減少VAP的發(fā)生率。
4.5 合理使用抗生素。合理應(yīng)用抗生素是指在明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶�，以達(dá)到殺滅致病徽生物和控制感染的目的;同時(shí)采用各種相應(yīng)措施以增強(qiáng)患者的免疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。預(yù)防耐藥性產(chǎn)生的有效措施是適時(shí)輪換使用抗生素，抗生素應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。
4.6 心理支持。機(jī)械通氣治療的患者往往會(huì)產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴心理，在撤機(jī)過程中，工作人員應(yīng)鼓勵(lì)患者多作自主呼吸試驗(yàn)，以鍛煉及增加患者的呼吸肌和自信心。護(hù)理時(shí)應(yīng)細(xì)心，靈活應(yīng)用語言及非語言溝通技巧，加強(qiáng)與患者的交流，及時(shí)了解患者的感受與需求，幫助患者建立脫機(jī)的信心。
4.7 支持治療。 使用呼吸機(jī)的患者常病情危重，消耗大，故需要積極的營養(yǎng)支持治療，如全胃腸外營養(yǎng)或胃腸外營養(yǎng)和胃腸內(nèi)營養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行或單純的胃腸內(nèi)營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、循環(huán)及心肺功能支持、積極處理原發(fā)病和局部病灶等。
綜上所述，預(yù)防條件致病菌在鼻咽部和口腔定植、增加機(jī)體免疫力、嚴(yán)格洗手和無菌技術(shù)操作、加強(qiáng)呼吸環(huán)路和氣道的管理、防止吸入感染性分泌物、降低感染環(huán)節(jié)、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、切斷外源性傳播途徑、合理使用抗生素、加強(qiáng)心理支持等綜合性措施，是防止VAP發(fā)生的最佳措施。但同時(shí)需要指出，VAP危險(xiǎn)因素多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，只有全體醫(yī)護(hù)人員共同提高預(yù)防意識(shí)，采取綜合措施，才能最大程度地控制VAP的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
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