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腦挫裂傷綜合護(hù)理干預(yù)論文
第1篇：綜合護(hù)理干預(yù)在額葉腦挫裂傷中的臨床實(shí)踐
額葉腦挫裂傷在臨床上并不少見(jiàn)，基于額葉的特殊解剖位置，決定了其疾病進(jìn)展具有快速多變的特點(diǎn)，臨床上對(duì)該類(lèi)患者施以的改良減壓術(shù)對(duì)改善患者的預(yù)后和生活品質(zhì)十分有效，而對(duì)接受改良減壓術(shù)的額葉腦挫裂傷患者施以科學(xué)、準(zhǔn)確、及時(shí)的護(hù)理干預(yù)，也是該類(lèi)手術(shù)病例獲得更理想手術(shù)效果的重要保證3。我科嘗試性地將綜合護(hù)理施以額葉腦挫裂傷改良減壓術(shù)患者的臨床護(hù)理實(shí)踐中，效果較好，現(xiàn)將研究方法和研究結(jié)果報(bào)道如下。
一、材料與方法
1.材料：選擇2008年1月至2013年12月于我院接受大骨瓣開(kāi)顱額骨部分回復(fù)改良減壓術(shù)的額葉腦挫裂傷病例160例作為研究對(duì)象。患者切口自耳前到耳后上弧形經(jīng)頂骨結(jié)節(jié)前跨越部分頂部再轉(zhuǎn)向額中線發(fā)際，骨瓣設(shè)計(jì)為顳骨頂部骨瓣與額部骨瓣成角度，顳頂部骨瓣面積約（8±2)x(10±2)cm，額部骨瓣面積為[5x6)±1]cm。最終骨瓣面積視術(shù)中腦腫脹情況確定，顳骨鱗部和蝶骨嵴咬除盡量靠近顱底，使減壓充分。手術(shù)結(jié)束后將額部骨瓣大部分鋸開(kāi)回覆額部并使用鈦合金材料進(jìn)行固定，形成以翼點(diǎn)為中心的額顳頂部大骨瓣減壓窗。2008年1月至2011年6月收治的80例患者為對(duì)照組，含男性手術(shù)病例為46例，女性手術(shù)病例為34例，平均年齡（36.32±12.09)歲。2011年7月至2013年12月收治的80例患者為試驗(yàn)組，含男性手術(shù)病例為44例，女性手術(shù)病例為36例，平均年齡（37.15±11.27)歲，兩組病例在男女比例、年齡、致傷原因、GCS評(píng)分等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
2.方法：（1)對(duì)照組：對(duì)照組施以額葉腦挫裂傷改良減壓術(shù)常規(guī)護(hù)理，包括圍術(shù)期基礎(chǔ)護(hù)理、用藥護(hù)理、病情觀察及健康宣教。（2)試驗(yàn)組：試驗(yàn)組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上施以額葉腦挫裂傷改良減壓術(shù)綜合護(hù)理。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括額葉腦挫裂傷的病理、生理，病情觀察的重點(diǎn)及技巧，搶救的方法，制定搶救流程。提高全體護(hù)理人員對(duì)額葉腦挫裂傷病種的疾病認(rèn)知程度，對(duì)接受額葉腦挫裂傷改良減壓術(shù)治療的患者施以歸位管理，將患者安置在搶救室或靠近護(hù)士站的病床，以便于病情的觀察及搶救。同時(shí)重點(diǎn)交接班，各班護(hù)理組長(zhǎng)必須加強(qiáng)巡視指導(dǎo)。充分掌握該類(lèi)疾病的臨床表現(xiàn)和進(jìn)展方向，將患者曈孔變化、肌張力變化以及相伴生的其他異常表現(xiàn)納入護(hù)理觀察范圍，以便及時(shí)正確地施以腦疝的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理和急救。掌握科學(xué)的病情評(píng)估方法。包括對(duì)該類(lèi)患者致傷原因的正確收集方式，腦疝間腦期臨床表現(xiàn)的正確評(píng)估內(nèi)容，對(duì)患者出現(xiàn)的各臨床癥狀施以綜合分析的方式等，以便最大程度地贏得搶救時(shí)機(jī)和時(shí)間。熟練掌握雙側(cè)額葉腦挫裂傷改良減壓手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理規(guī)范，并加以實(shí)施。術(shù)前施以快速、全面、高質(zhì)量的護(hù)理準(zhǔn)備工作，術(shù)中密切配合手術(shù)進(jìn)程，術(shù)后則注意采取適宜的'護(hù)理干預(yù)保持呼吸道功能和良好組織灌注狀態(tài)，根據(jù)不同的高熱程度施以合理的降溫處置，提供科學(xué)及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)腸道功能的早期恢復(fù)。注意手術(shù)部位的正確護(hù)理，嚴(yán)防感染等并發(fā)癥。在科學(xué)心理評(píng)估的基礎(chǔ)上，施以正向心理疏導(dǎo)，扭轉(zhuǎn)負(fù)性心理與情緒惡化趨勢(shì)，并向積極穩(wěn)定的心理狀態(tài)過(guò)渡，幫助患者以最佳心理狀態(tài)應(yīng)對(duì)圍術(shù)期各種應(yīng)激。
3.評(píng)價(jià)指標(biāo)：（1)觀察并記錄160例入選對(duì)象干預(yù)后的腦疝、再出血、低血壓、高熱、感染等并發(fā)癥發(fā)生的情況以及出現(xiàn)例次，將并發(fā)癥出現(xiàn)的例次在總?cè)脒x者之中所占的比例計(jì)為并發(fā)癥發(fā)生比例。（2)兩組改良減壓手術(shù)病例護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)。采用自制的手術(shù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)表，從病情評(píng)估準(zhǔn)確度、護(hù)理處置正確度、護(hù)理處置及時(shí)度三方面對(duì)該類(lèi)病例的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。
4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用（X±s)表示，兩組改良減壓術(shù)手術(shù)病例并發(fā)癥發(fā)生比例的比較采用x2檢驗(yàn)，兩組改良減壓術(shù)手術(shù)病例護(hù)理質(zhì)量的比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二、結(jié)果
1.兩組受術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生比例的比較存在顯著性差異，試驗(yàn)組額葉腦挫裂傷改良減壓手術(shù)病例的并發(fā)癥發(fā)生比例顯著低于對(duì)照組病例（P<0.05)。
2.兩組受術(shù)者護(hù)理質(zhì)量的比較存在顯著性差異，試驗(yàn)組額葉腦挫裂傷改良減壓手術(shù)病例護(hù)理質(zhì)量高于對(duì)照組入選病例（P<0.05)。
三、討論
本研究結(jié)果顯示，接受綜合護(hù)理的試驗(yàn)組額葉腦挫裂傷改良減壓手術(shù)病例，其并發(fā)癥出現(xiàn)比例較僅接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組手術(shù)病例降低，而病情評(píng)估準(zhǔn)確度、護(hù)理處置正確度、護(hù)理處置及時(shí)度等護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)則顯著高于對(duì)照組入選病例，表明對(duì)接受改良減壓術(shù)的額葉腦挫裂傷病例施以綜合護(hù)理，能夠顯著降低該類(lèi)手術(shù)病例的并發(fā)癥出現(xiàn)比例，提高其護(hù)理質(zhì)量，具有現(xiàn)實(shí)的推廣價(jià)值。
本研究結(jié)果也同時(shí)提示我們，基于額葉腦挫裂傷病例圍術(shù)期病情進(jìn)展迅速多變的特點(diǎn)，僅僅施以常規(guī)的被動(dòng)式護(hù)理措施不足以適應(yīng)其對(duì)醫(yī)療護(hù)理安全的要求，故需要我們的臨床護(hù)理工作者在該類(lèi)病例的臨床護(hù)理實(shí)踐中，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)與治療措施護(hù)理配合的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，提高對(duì)該類(lèi)疾病的正確認(rèn)知度，施以歸位管理和重點(diǎn)關(guān)注，充分掌握該類(lèi)疾病的臨床表現(xiàn)和進(jìn)展方向，熟練掌握額葉腦挫裂傷改良減壓手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理規(guī)范，強(qiáng)化心理疏導(dǎo)，同時(shí)以科學(xué)的病情評(píng)估方法為武器，將護(hù)理觀察視野擴(kuò)大到可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的前瞻性監(jiān)測(cè)范圍，并在準(zhǔn)確預(yù)見(jiàn)的基礎(chǔ)上實(shí)施及時(shí)正確的防治護(hù)理措施，以便提高對(duì)病情評(píng)估的準(zhǔn)確度，增強(qiáng)護(hù)理工作者對(duì)該類(lèi)患者圍術(shù)期及時(shí)、正確實(shí)施護(hù)理處置的干預(yù)能力，達(dá)到降低額葉腦挫裂傷改良減壓手術(shù)病例并發(fā)癥出現(xiàn)比例，獲得更為優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理目標(biāo)。
第2篇：雙額葉腦挫裂傷中提前干預(yù)措施的應(yīng)用
雙額葉腦挫裂傷是一種常見(jiàn)的顱腦損傷，其病情發(fā)展、變化特殊而易被臨床忽視，至病情惡化發(fā)展為腦中心疝時(shí)，常使搶救措手不及而錯(cuò)失治療良機(jī)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，及早嚴(yán)密觀察病情變化，掌握其臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，采取提前干預(yù)措施，把握治療良機(jī)，對(duì)提高治療效果至關(guān)重要。
1臨床資料
1.1—般資料我科2005年1月～2010年1月共收治雙額葉腦挫裂傷患者158例，其中男105例，女53例，年齡16?69歲，平均年齡45.5歲。致傷因素：車(chē)禍傷123例，高處墜落傷23例，打擊傷12例；07例枕部著地引起的對(duì)沖傷，51例為前額部引起的對(duì)沖傷；傷后并發(fā)腦中心疝48例，其中入院時(shí)發(fā)生腦疝8例，遲發(fā)腦疝12例，余均發(fā)生在傷后5～10d。
1.2臨床表現(xiàn)傷后均有不同程度的意識(shí)障礙。入院時(shí)GCS評(píng)分13?15分66例，9?12分80例，<8分12例。傷后均有不同程度的頭痛、嘔吐、躁動(dòng)、精神行為異常等，其中有23例經(jīng)脫水、止血等治療頭痛加重，嘔吐加劇，意識(shí)障礙加深，并有呼吸、曈孔、尿失禁等變化。
1.3影像學(xué)資料所有患者入院時(shí)均行CT掃描：雙額葉均有不同程度散在的點(diǎn)片狀挫裂傷灶，其中150例入院時(shí)中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位。48例腦中心疝中除8例入院時(shí)已發(fā)生腦疝者，余下有38例在復(fù)查CT時(shí)示：腦挫裂傷不同程度擴(kuò)大，雙側(cè)腦室、環(huán)池、四疊體不同程度受壓變小或消失。
1.4結(jié)果非手術(shù)治療89例。手術(shù)治療69例：均行額葉冠狀切口雙側(cè)開(kāi)顱清除血腫或壞死組織，并雙側(cè)去骨瓣減壓。158例中半年后恢復(fù)良好。
2護(hù)理干預(yù)
2.1提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)在傳統(tǒng)的病情觀察中，曈孔是否不等大，光反應(yīng)是否遲鈍和消失，會(huì)引起注意，而曈孔縮小往往不會(huì)引起警覺(jué)，且此類(lèi)患者CT顯示中線無(wú)偏移，因而易被臨床沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員忽視而釀成后果。因此，應(yīng)將雙額葉腦挫裂傷患者列為“臨床重癥”，對(duì)其高度警惕，并作為重點(diǎn)觀察，重點(diǎn)交班，重點(diǎn)處理的對(duì)象，避免發(fā)生腦中心疝�！┌l(fā)生能及時(shí)有效的搶救。
2.2掌握臨床特點(diǎn)雙額葉腦挫裂傷，其挫傷的腦組織都可能導(dǎo)致嚴(yán)重的腦水腫或腦中心疝的形成，使顱內(nèi)壓急劇上升，顱內(nèi)壓上升可降低腦灌注壓，形成惡性循環(huán)。但由于雙額葉腦挫裂傷不同于顳葉，當(dāng)局部受壓時(shí)不易首先出現(xiàn)壓迫一側(cè)出現(xiàn)小腦幕切跡疝，而是大腦鐮雙側(cè)壓力相互抵消形成壓力梯度，壓迫腦中線結(jié)構(gòu)。使腦中線向下移位至中心疝形成。腦中心疝是指幕上病變壓迫中線結(jié)構(gòu)（丘腦、第三腦室、丘腦下部、上部腦干等位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)部中線結(jié)構(gòu)的一些重要組織）使之移位，由此產(chǎn)生臨床癥狀有順序性變化的一組綜合征。Plum根據(jù)意識(shí)障礙、呼吸、眼球運(yùn)動(dòng)、曈孔對(duì)光反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)體癥等將腦疝分為四期：即間腦期、中腦一腦橋上部期、橋腦下部一延髓期、延髓期。Plum還認(rèn)為：由于下丘腦下移產(chǎn)生的'Honer綜合征，是早期腦中心疝的明顯表現(xiàn)。有資料顯示，幾乎所有的腦中心疝病人均為雙側(cè)曈孔縮小為首發(fā)癥狀，因此，盡管患者意識(shí)障礙不明顯，頭眼反射正常，但雙側(cè)曈孔縮小至1～2mm，光反應(yīng)存在或遲鈍，肌張力增高及病理癥陽(yáng)性，時(shí)有伴精神、行為異常、小便失禁等現(xiàn)象時(shí)，要高度警惕，此時(shí)便是腦中心疝的間腦期重要標(biāo)志，是搶救治療及時(shí)有效的最佳時(shí)機(jī)。
2.3正確使用脫水劑由于此類(lèi)患者腦水腫范圍廣泛，水腫高峰持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)一般1～2周，有時(shí)持續(xù)更長(zhǎng)。脫水劑除了應(yīng)用甘露醇外，應(yīng)加用白蛋白，速尿等，不可也不應(yīng)盲目過(guò)早、過(guò)快減量。本組有1例老年糖尿病患者，用甘露醇3d后改用甘油果糖1d，即出現(xiàn)意識(shí)淡漠，頭痛加重，小便失禁，匯報(bào)醫(yī)生，加用速尿和白蛋白，并做好術(shù)前準(zhǔn)備，30min后，患者意識(shí)好轉(zhuǎn)，加強(qiáng)脫水后，半個(gè)月治愈出院。Kauf-mann等認(rèn)為，血腦屏障廣泛破壞后，甘露醇等脫水劑藥物會(huì)滲出到腦挫裂傷處，血管外組織脫水效果明顯減弱，甚至引起反跳。因此，在使用脫水劑期間，要嚴(yán)密觀察脫水劑的效果，特別是聽(tīng)取患者有頭痛是否好轉(zhuǎn)的主訴十分重要。
2.4熟悉要點(diǎn)觀察（1)詢(xún)問(wèn)致傷原因：特別關(guān)注以枕部為著力點(diǎn)的減速性損傷、對(duì)稱(chēng)性額顳葉挫裂傷及合并彌漫性腦腫脹患者，這些致傷因素易發(fā)展為腦中心疝，應(yīng)引起重視；（2)重視間腦期表現(xiàn)：童孔縮小與丘腦下部交感神經(jīng)中樞受損有關(guān)，但同時(shí)要排除使用鎮(zhèn)靜劑所致，潮式呼吸與間腦功能有關(guān)，肌張力增高和病理征陽(yáng)性主要與內(nèi)嚢纖維受損有關(guān)，因此，要密切關(guān)注上間表現(xiàn)，為搶救爭(zhēng)取時(shí)間；（3)分析臨床癥狀：當(dāng)患者出現(xiàn)進(jìn)行性頭痛加劇，嘔吐頻繁，并出現(xiàn)煩躁、精神、行為異常、小便失禁等常是腦中心疝的先兆或已進(jìn)入腦疝間腦期，此時(shí)應(yīng)結(jié)合意識(shí)，曈孔等變化，及早匯報(bào)醫(yī)生；（4)了解誘發(fā)因素：癲癇的發(fā)作、脫水劑的減量、氣道的不暢等均能誘發(fā)、加劇腦中心疝的發(fā)展和發(fā)生。本組有5例因上述原因誘發(fā)了腦中心疝的形成，其中2例癲癇發(fā)作，2例停用脫水劑，1例減量和換用溫和脫水劑，因此，在停用、換用、減用脫水劑時(shí)要重點(diǎn)觀察，重點(diǎn)交班。
2.5加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)無(wú)論有無(wú)意識(shí)障礙，應(yīng)常規(guī)使用多功能監(jiān)護(hù)儀，每15?20min觀察神志、曈孔、生命體征、肢體活動(dòng)情況，并記錄對(duì)比，當(dāng)患者意識(shí)出現(xiàn)輕度變化：清醒轉(zhuǎn)朦朧、煩躁，曈孔縮小，光反應(yīng)遲鈍，血壓上升等，預(yù)示腦中心疝已形成。此時(shí)應(yīng)快速推注甘露醇并做好術(shù)前準(zhǔn)備，防止病情進(jìn)一步惡化至中腦、橋腦上部損害。術(shù)后要：（1)保持呼吸道通暢，維持SP〇2在0.95以上，必要時(shí)氣管切開(kāi)，以維持良好的組織灌注，保護(hù)和恢復(fù)腦組織功能；（2)積極處理中樞性高熱：以物理降溫為主，必要時(shí)使用冰毯機(jī)降溫；（3)調(diào)節(jié)水電平衡，維持血糖穩(wěn)定，減少含糖物質(zhì)的輸入，防止創(chuàng)傷后血糖和電解質(zhì)紊亂引起繼發(fā)性腦損害；（4)重視營(yíng)養(yǎng)支持，盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。
3小結(jié)
雙側(cè)額葉腦挫裂傷病情變化復(fù)雜，發(fā)展成腦中心疝預(yù)后不良。通過(guò)采取提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，重視專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，配合嚴(yán)密的臨床觀察等護(hù)理干預(yù)策略，避免了傳統(tǒng)神經(jīng)外科觀察意識(shí)、曈孔的誤區(qū)，為預(yù)見(jiàn)腦中心疝的發(fā)生和發(fā)展積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，為臨床搶救治療贏利了時(shí)間，提高了療效。
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