蛛網(wǎng)膜下腔出血再發(fā)誘因分析及護(hù)理對(duì)策論文
【關(guān)鍵詞】 蛛網(wǎng)膜下腔出血 護(hù)理
蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）可分為損傷性和非損傷性（自發(fā)性）兩大類(lèi)。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血主要為腦動(dòng)脈瘤所致，約占卒中的10%～15%［1］。而再出血是影響SAH預(yù)后的重要因素，病死率高達(dá)60%～100%［2］。過(guò)早活動(dòng)、便秘、尿潴留、用力咳嗽、情緒激動(dòng)等是再出血的主要誘因。針對(duì)誘因，采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，對(duì)減少再出血，降低病死率具有重要意義。我科自1996年5月～2006年10月共收治167例SAH患者，對(duì)其中由于誘發(fā)因素所致再出血31例進(jìn)行分析，報(bào)告如下：
1 臨床資料
我科收治167例SAH患者，其中男77例，女90例；年齡最小18歲，最大82歲，平均50歲；治愈89例，好轉(zhuǎn)59例，死亡19例；本組31例致再出血誘因中過(guò)早起床活動(dòng)5例，便秘10例，尿潴留7例，用力咳嗽4例，情緒激動(dòng)5例。
2 誘因分析
2.1 過(guò)早活動(dòng)
應(yīng)絕對(duì)臥床休息4～6周。由于腦血管瘤破裂口愈合未夠牢固，起床活動(dòng)導(dǎo)致血壓突然增高，使未愈合血管再次裂開(kāi)致出血。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血急性期病死率約為40%，存活者約1/3復(fù)發(fā)。以發(fā)病后2周復(fù)發(fā)率最高，其次為第3～4周，因此強(qiáng)調(diào)臥床時(shí)間不能少于4周［3］。
2.2 便秘、尿潴留
尿潴留用力排尿及大便秘結(jié)用力排便時(shí)，腹壓增高，血壓上升，可致腦血管破裂。
2.3 用力咳嗽
用力咳嗽、噴嚏等均可引起血壓上升，導(dǎo)致腦血管瘤再次破裂出血。
2.4 情緒激動(dòng)
由于患病、生活中的一些突發(fā)事件，可使患者產(chǎn)生緊張、焦慮、情緒激動(dòng)等不良心理，致使體內(nèi)兒茶酚胺釋放增多，使血壓升高。此外還可引起血管痙攣，血壓升高，從而導(dǎo)致再出血。
3 護(hù)理對(duì)策
3.1 休息與活動(dòng)
SAH患者經(jīng)CT或腰穿術(shù)確診后須絕對(duì)臥床休息4～6周，吃喝拉撒都應(yīng)在床上進(jìn)行。任何情況下都不能下床。盡量就地治療，并減少不必要的檢查，必要外出檢查時(shí)須將床一起移去。不僅要讓患者明白絕對(duì)臥床的重要性，也要讓其家屬切記。在患者臥床時(shí)間達(dá)4周后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下先墊高床頭作半臥位，再逐漸起床。本組病例中5例因不聽(tīng)醫(yī)務(wù)人員勸告，在不允許起床的`時(shí)間內(nèi)，提前起床活動(dòng)（小便、進(jìn)食），突然跌倒在地，并且意識(shí)障礙逐漸加深，昏迷。4例出現(xiàn)呼吸心跳驟停死亡，1例病情加重自動(dòng)出院。患者在臥床期間護(hù)士應(yīng)協(xié)助其翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生。翻身動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免用力推、拉、拖，并要保持床鋪清潔干凈，給患者一個(gè)舒適、輕松的住院環(huán)境。
3.2 大小便護(hù)理
加強(qiáng)宣傳教育，保持大小便通暢。對(duì)清醒患者及其家屬要說(shuō)明發(fā)生便秘和尿潴留的可能性及發(fā)生后的危害，使他們對(duì)排便情況予以足夠的重視。囑患者不可忽視便意，力爭(zhēng)養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣。指導(dǎo)患者床上排便。護(hù)理人員要耐心向患者說(shuō)明床上排便的重要性，否則對(duì)病情不利，以取得患者的配合。排便時(shí)取較為舒適的體位，將床頭抬高15°～30°，以增加患者舒適感；易于排便。同時(shí)也利于靜脈回流和減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。
對(duì)有便秘者可用緩瀉劑或開(kāi)塞露。便秘時(shí)避免屏氣用力排便。盡量避免灌腸，以免增加腹壓致血壓升高。對(duì)于便秘嚴(yán)重者應(yīng)進(jìn)行*門(mén)指診后直接從*門(mén)取出糞便。能進(jìn)食者囑其多飲水，進(jìn)食高維生素、含較多粗纖維食物，適當(dāng)吃一些新鮮蔬菜和水果，如香蕉。 可在醫(yī)生允許下沖服蜂蜜，以潤(rùn)滑腸道，疏通大便。本組有10例用力排便后致再出血（經(jīng)CT或腰穿證實(shí)），后經(jīng)積極治療而治愈好轉(zhuǎn)6例，死亡4例。小便失禁需留置尿管，無(wú)昏迷者鼓勵(lì)多飲水，可沖洗尿路防尿路感染。尿潴留患者要及時(shí)導(dǎo)尿，以防患者用力排尿及因膀胱過(guò)度充盈致腹壓增大，血壓上升致再出血。
3.3 預(yù)防并發(fā)癥
由于SAH患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生墜積性肺炎，引起咳嗽、咳痰。我們要經(jīng)常協(xié)助患者翻身拍背。有痰時(shí)指導(dǎo)患者輕輕地將痰咳出，或按醫(yī)囑給予止咳去痰藥，避免用力咳嗽、咳痰。痰稠難咳者可霧化痰液使之易咳出。
3.4 心理護(hù)理
3.4.1 SAH無(wú)昏迷者，其情緒好壞也直接影響疾病預(yù)后
由于臥床時(shí)間長(zhǎng)，他們總會(huì)有不同程度的緊張、焦慮的情緒，及對(duì)病痛、病殘和對(duì)死亡的恐懼。此時(shí)我們護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向患者介紹周?chē)≡涵h(huán)境，多詢(xún)問(wèn)、多關(guān)心、多接近患者，消除他們不良情緒，讓其對(duì)自己的病情有思想準(zhǔn)備。室內(nèi)可適當(dāng)放置花卉，讓患者欣賞音樂(lè)，喚起患者樂(lè)觀情緒。室內(nèi)掛日歷和時(shí)鐘，增加患者時(shí)空感，減輕緊張和恐懼情緒［4］。
3.4.2 減少和杜絕不必要的探視
需告知家屬不要在患者面前談?wù)摬∏榛虮憩F(xiàn)出哀痛、悲傷的情緒，配合醫(yī)務(wù)人員保持患者平和心態(tài)，使其情緒穩(wěn)定。避免過(guò)憂過(guò)喜，對(duì)生活中的一些突發(fā)事件盡可能低調(diào)處理［4］。本組有3例患者住院6周好轉(zhuǎn)，給予辦理出院時(shí)，因心情過(guò)于興奮，突發(fā)再出血致病情加重，搶救無(wú)效死亡。
3.5 其他
重點(diǎn)觀察患者有無(wú)頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等，注意意識(shí)、瞳孔及眼底、血壓變化情況，也是防止SAH再發(fā)的關(guān)鍵。患者出院后，應(yīng)囑其戒煙戒酒，定時(shí)量血壓。并建立醫(yī)療服務(wù)卡，保持與患者社區(qū)醫(yī)療單位的聯(lián)系，堅(jiān)持隨訪。
誘發(fā)因素對(duì)SAH預(yù)后影響甚大，是增加SAH患者致死、致殘率主要因素之一。我們醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬應(yīng)高度重視。在護(hù)理患者的全過(guò)程中，應(yīng)將護(hù)理程序貫穿護(hù)理工作的始終，使患者得到系統(tǒng)化整體護(hù)理，積極配合治療，去除誘因，減少致死、致殘率；也是提高其治愈率，延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量的重要保證。
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