胸科手術(shù)麻醉中的單肺通氣

  為防止血液、膿液由病側(cè)肺進(jìn)人健側(cè)肺是雙腔支氣管插管、單肺通氣的絕對指征。雙肺交叉感染后可能造成廣泛肺不張、膿毒血癥和肺炎。支氣管胸膜漏或氣管皮膚漏則表現(xiàn)為正壓通氣時氣道阻力下降，不能產(chǎn)生足夠的肺泡通氣；而巨大肺泡在正壓通氣時可能發(fā)生肺泡破裂。目的 討論胸科手術(shù)麻醉中的單肺通氣。方法 對該類病人應(yīng)給予雙腔插管，兩肺分別選擇性通氣。結(jié)論 行胸腔鏡檢查時，如不是保留自主呼吸，在肋間神經(jīng)阻滯下操作，全麻時單肺通氣更有助于病側(cè)肺檢查。
  胸科手術(shù) 麻醉 單肺通氣
        一  單肺通氣的絕對指征
        為防止血液、膿液由病側(cè)肺進(jìn)人健側(cè)肺是雙腔支氣管插管、單肺通氣的絕對指征。雙肺交叉感染后可能造成廣泛肺不張、膿毒血癥和肺炎。支氣管胸膜漏或氣管皮膚漏則表現(xiàn)為正壓通氣時氣道阻力下降，不能產(chǎn)生足夠的肺泡通氣；而巨大肺泡在正壓通氣時可能發(fā)生肺泡破裂。對該類病人應(yīng)給予雙腔插管，兩肺分別選擇性通氣。
        二  單肺通氣的相對指征
        在臨床實踐中，雙腔支氣管插管常用于肺葉或肺切除，以及胸主動脈瘤手術(shù)，由于這些手術(shù)相對比較困難，良好術(shù)野暴露和相對術(shù)野安靜尤為重要。肺下、中葉手術(shù)和食道手術(shù)也屬相對適應(yīng)證，但有些外科醫(yī)生習(xí)慣于手術(shù)側(cè)肺萎陷，從而有助于減少開胸器和手術(shù)操作造成的損傷，方便操作，視野暴露更好。行胸腔鏡檢查時，如不是保留自主呼吸，在肋間神經(jīng)阻滯下操作，全麻時單肺通氣更有助于病側(cè)肺檢查。
        三  單肺通氣方法
        (一)支氣管堵塞
        1.支氣管堵塞管(Bronchial Blocker)  支氣管堵塞管可用于肺隔離。Magill首先描述了在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下放置支氣管堵塞管至非通氣側(cè)肺，將該管遠(yuǎn)端的氣囊充氣，可阻滯]該側(cè)肺通氣。阻塞側(cè)管腔可以從其頂端吸引支氣管遠(yuǎn)端的分泌物，也可依據(jù)臨床情況由該腔吹人氧氣。常規(guī)的氣管導(dǎo)管只插入氣管，該技術(shù)可用至12歲以下的兒童。然而。由于該支氣管堵塞管套囊需要較高的囊內(nèi)壓力，因此，容易從支氣管滑至氣管，妨礙通氣，并達(dá)不到肺隔離的目的。這種支氣管阻塞套囊和管的移位還可見于病人改變體位或外科手術(shù)操作中。對存在支氣管胸膜漏韻病人術(shù)單如肺隔離不好，可能造成健肺污染，甚至可威脅生命。
        2.動脈栓子清除管(Arterial EmbolectomyCatheter)應(yīng)用Fogarty管(一種用于血栓清除的管道)可選擇性阻斷某一氣道。放置該管應(yīng)該在纖維支氣管鏡引導(dǎo)直視下進(jìn)行。在纖維支氣管鏡退出后將傳統(tǒng)的氣管導(dǎo)管插在該管側(cè)面。
        (二)雙腔支氣管導(dǎo)管
        該管是目前在肺隔離、單肺通氣中應(yīng)用最多的導(dǎo)管，雖種類較多，但基本設(shè)計相同，即兩腔管包繞在一起，其中一腔管較長可進(jìn)入一側(cè)肺的主支氣管，另一腔管開口于氣管的遠(yuǎn)段。兩個腔管的套囊充氣后可行肺隔離。右側(cè)支氣管導(dǎo)管的側(cè)上方有另一開口，以供右上肺葉通氣。
        1.Robertshaw管。該管分左和右側(cè)支氣管導(dǎo)管，不含氣管隆突小鉤。特點為有效管腔較大，有利于吸痰等，并造成的氣道阻力較小，彎曲度較適應(yīng)于人體，擺放體位時不易導(dǎo)致嗆咳等。型號有35、37、39和41號。另外有28號可用于/ML。優(yōu)點包括插管、確定位置較容易，在纖維支氣管鏡下插管容易通過套囊顏色確定導(dǎo)管位置是否正確。由于其設(shè)計為低張力套囊，因此適用于ICU需長時間呼吸的病人。
        2.雙腔管位置的確定行雙腔支氣管插管前應(yīng)先進(jìn)行檢查，高容量低張力的氣管套囊可容納20ml的空氣，支氣管套囊可用3m注射器試套囊是否漏氣。然后將導(dǎo)管涂上水溶性的潤滑劑，導(dǎo)絲也應(yīng)涂上潤滑劑再放回導(dǎo)管內(nèi)，并將導(dǎo)管彎成插管所需角度。完成插管后，即應(yīng)確定導(dǎo)管的位置是否正確。步驟包括：①先將導(dǎo)管套囊充氣，聽兩肺均有呼吸音；如兩側(cè)呼吸音不一致，氣管導(dǎo)管開口可能太遠(yuǎn)，可能進(jìn)入隆突以下；可將導(dǎo)管后退2～3cm。②將支氣管套囊充氣，一般很少會超過2ml，夾閉經(jīng)氣管導(dǎo)管通氣側(cè)導(dǎo)管，聽支氣管套囊充氣側(cè)肺呼吸音：③去除夾閉鉗，此時兩側(cè)肺呼吸音應(yīng)相等。④分別夾閉一側(cè)，看對側(cè)胸廓運動情況和呼吸音是否清晰，如雙肺通氣時、氣道阻力為1.96kPa(20cmH2O)，則單肺通氣時的氣道阻力不應(yīng)超過3.92kPa(40cmH2O)。
        3.雙腔管位置不正確的常見問題  雙腔管應(yīng)用�？捎鲆娨恍�潛在的問題，最重要的為導(dǎo)管位置不正確。
        (1)其中可能的原因為支氣管導(dǎo)管進(jìn)入對側(cè)主支氣管，此時，夾閉支氣管連接管可導(dǎo)致健肺呼吸音消失。一般講，如肺隔離不好，通氣時氣道阻力增加，嚴(yán)重者可造成氣管和支氣管撕裂。如左側(cè)支氣管導(dǎo)管插入右側(cè)支氣管，則可能引起右上肺葉不能通氣。
        (2)雙腔管插入支氣管太深，此時，對側(cè)肺聽診時呼吸音很小或消失。應(yīng)將導(dǎo)管向后退至主氣管導(dǎo)管開口至隆突以上。 
        (3)導(dǎo)管位置過淺，支氣管導(dǎo)管開口在隆突以上。表現(xiàn)為支氣管導(dǎo)管通氣時兩肺呼吸音均存在，而主氣管導(dǎo)管通氣時兩側(cè)呼吸音消失，原因為支氣管導(dǎo)管套囊充氣后阻塞了氣體通過。應(yīng)將套囊氣體放掉，將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)后向前置人支氣管。
        (4)右側(cè)支氣管導(dǎo)管阻塞右上肺支氣管開口處從隆突至右上肺葉支氣管開口處男性約2.3±0.7cm，女性約2.1±0.7cm。右側(cè)支氣管導(dǎo)管上葉開口處與右上葉支氣管開口必須一致才能使右上肺葉通氣正常。兩個開口之間的安全范圍很小，約1～8mm。
        (5)如支氣管套囊充氣過度，有可能導(dǎo)致套囊疝而阻塞支氣管管腔。左側(cè)支氣管套囊還可能阻塞氣管隆突，影響右側(cè)肺葉通氣。
        (6)其他少見并發(fā)癥為氣管或支氣管斷裂，支氣管套囊過度充氣，放置位置不當(dāng)可造成氣管或支氣管斷裂。因此，應(yīng)檢查支氣管套囊的壓力，防止充氣過度。
        雙腔插管禁忌證：氣道本身存在損傷，如上呼吸道損傷可造成喉鏡窺視困難。對于有呼吸暫�；虻脱跹�癥病人，由于雙腔管插管相對比較費時，因此列為相對禁忌證；對飽胃病人也為相對禁忌證。        四  單肺通氣處理
        (一)吸入氧濃度
        單肺通氣時通常吸入O2濃度為100%，目的是為了防止低氧血癥。研究表明，單肺通氣時吸入FiO2為1.0，PaO2約為20～28kPa(150～210mmHg)。另外，吸入高濃度氧可使通氣依賴側(cè)肺血管擴張，這樣，非通氣依賴側(cè)肺血管收縮，使肺血流更多地分布至通氣依賴側(cè)肺。然而，高濃度氧可導(dǎo)致吸收性肺不張，肺泡萎陷增加使肺分流增加。上述情況可以通過增加潮氣量或應(yīng)用PEEP來對抗其造成的不良影響。理論上高濃度氧可導(dǎo)致肺損傷，但在外科手術(shù)的短時間應(yīng)用影響并不明顯。
        (二)潮氣量和呼吸頻率
        單肺通氣時通氣依賴側(cè)肺的潮氣量通常為10～12ml/kg，臨床實踐證明，給予12～15ml/kg的潮氣量并不能改善肺分流和PaO2，而低于8ml/kg的潮氣量則可引起FRC的下降和肺萎陷增加。但如潮氣量大于15ml/kg則可造成肺血管阻力增加(與應(yīng)用PEEP相同)，使血流流向非通氣依賴側(cè)。因此，選擇8～15(10～12)ml/kg的潮氣量對肺分流和PaO2的影響最小。
        調(diào)節(jié)呼吸頻率維持在PaCO24.66±0.4kPa(35士3mmHg)，通常情況下，單肺通氣時如果雙腔管位置正常并不會影響CO2排出，由于CO2的彌散系數(shù)為O2的20倍。另外，低二氧化碳血癥可抑制低氧性肺血管收縮。
        (三)通氣依賴側(cè)肺PEEP
        通氣依賴側(cè)肺PEEP 0.98kPa(10cmH2O)可使呼氣末容量(FRC)增加，從而改善該側(cè)肺的通氣/血流的關(guān)系。FRC增加可防止氣道和肺泡在呼氣末萎陷，無疑可以改善單肺通氣時的氧合狀態(tài)。但臨床研究結(jié)果卻并非如此，多數(shù)研究表明此時P如稍增加或下降，原因可能是PEEP導(dǎo)致肺容量增加，引起肺泡間質(zhì)小血管受壓，使肺血管阻力增高，血流流向非通氣依賴側(cè)肺，使肺分流比例增加PaO2下降。
        (四)非通氣依賴側(cè)肺CPAP
        單肺通氣時最為簡單而有效改善PaO2的方法是給予非通氣依賴側(cè)肺CPAP，可給予0.49～0.98kPa(5～10crnH2O)，使非通氣依賴側(cè)肺泡維持一定張力，從而從肺泡中吸收部分氧。CPAP應(yīng)在先給非通氣依賴側(cè)肺一定的通氣量后再應(yīng)用CPAP，使該側(cè)肺有一定的張力，防止其完全萎陷。僅給氧氣而不維持一定的正壓并不能改善PaO2。此外，間斷給非通氣依賴側(cè)肺充氣也可明顯改善PaO2。而給予1.47kPa(15cmH2O)的CPAP并無益處，此時，可造成肺泡過度膨脹，影響外科操作。另外，這一水平的CPAP還可產(chǎn)生血流動力學(xué)的影響。研究表明，0.98kPa（10cmH2O）的CPAP無此不良反應(yīng)。
        連接應(yīng)用的方法也很簡單，將氧氣連接于氣管導(dǎo)管，在通過一個可調(diào)節(jié)壓力的排氣閥，通常給氧量5L/min，可應(yīng)用T型管，在呼出端行壓力調(diào)節(jié)。
        給非通氣依賴側(cè)肺行高頻通氣，而通氣依賴側(cè)肺給予傳統(tǒng)通氣也可改善PaO2。
        參 考 文 獻(xiàn)
        [1]陳士壽,陳燃,曾一平,李磊,顧爾偉.單肺通氣期間體位對血液氧合的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006年03期. 
        [2]周升民,趙念峰,黃愛杰,鄧澤冰.全麻復(fù)合硬膜外阻滯對單肺通氣期間動脈血氣的影響[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2007年05期.
        [3]蔡英蔚,周永浴,蔡鐵良.單肺麻醉與低氧血癥[J].臨床軍醫(yī)雜志,2008年05期.

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