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老年膽道疾病的圍手術(shù)期處理
目的:探討老年膽道疾病圍手術(shù)期處理的正確方法和原則。方法:對48例60～78歲相對復(fù)雜的老年膽道疾病病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:本組48例均全麻或硬膜外麻醉下施行手術(shù)。痊愈出院41例，占85％；好轉(zhuǎn)5例，占10％；死亡2例，占4％。結(jié)論:老年膽道疾病常合并其他主要臟器疾病、老年膽道手術(shù)遠(yuǎn)較一般膽道手術(shù)并發(fā)癥率高得多，能否正確及時處理圍手術(shù)期問題是非常關(guān)鍵的，常最終影響患者的最終結(jié)局。老年人;膽道疾病;手術(shù)圍;手術(shù)期;處理
隨著人們生活水平的提高，人類壽命的延長，診斷技術(shù)的，老年膽道疾病的就診和診斷率不斷增加。由于老年患者免疫功能下降，抗病能力減低，并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險增大，病死率高[1]，因此，正確處理好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三者關(guān)系就顯得非常重要。本院自2008年3月至2010年10月共收治了48例相對復(fù)雜的老年膽道疾病患者，由于較好地處理了圍手術(shù)期的各種復(fù)雜問題，從而收到了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1．1一般資料 本組男21例，女27例；年齡60～78歲，平均67歲；其中慢性結(jié)石性膽囊炎28例，急性梗阻性化膿性膽管炎6例，膽總管炎6例，膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石9例，膽道大出血1例，膽囊癌3例。以上患者并發(fā)心血管系統(tǒng)疾病l2例占25％；并發(fā)呼吸系統(tǒng)病18例，占38％；并發(fā)糖尿病10例，占21％；并發(fā)脂肪肝6例，占12％；并發(fā)膽原性胰腺炎2例，占4％。
1．2治療方法:
1．2．1術(shù)前準(zhǔn)備 本組病例除急性梗阻性化膿性膽管炎及膽道大出血必須急診手術(shù)，我們在邊抗休克，抗感染，糾正酸堿平衡電解質(zhì)紊亂，生命體征基本穩(wěn)定的情況下急診手術(shù)外，其余病例均在認(rèn)真做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，估計(jì)患者可以耐受手術(shù)時才進(jìn)行手術(shù)治療。對合并心血管系統(tǒng)疾病、心功能較差者，術(shù)前均進(jìn)行了必要的心功能檢查，并請內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助治療，待心功能明顯好轉(zhuǎn)，能耐受手術(shù)時才進(jìn)行手術(shù)。對高血壓患者則采用藥物將舒張壓控制在105～110，mmHg，收縮壓在各年齡階段正常標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)手術(shù)。對合并呼吸系統(tǒng)疾病者更加審慎對待，經(jīng)充分對癥處理，待癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)后方施行手術(shù)。糖尿病患者都采用藥物將血糖控制在10 mmol／L以下，尿糖陰性后手術(shù)。
1．2．2麻醉及手術(shù)方式 對急性梗阻性化膿性膽管炎，因癥狀重，病情危篤，我們采用硬膜外麻醉加氣管插管淺全麻下，施行膽總管探查“T”管引流術(shù)，計(jì)6例，其中2例并作膽囊切除。其余均選擇硬膜外麻醉，共施行單純膽囊切除30例；膽囊切除加膽道內(nèi)引流4例；膽囊切除加膽總管“T”管引流4例；膽囊切除胰腺被膜切開減張加引流2例，剖腹探查取活檢I例。
1．2．3術(shù)中異常情況的處理 本組2例術(shù)中因牽拉刺激迷走神經(jīng)引起心臟驟停，經(jīng)搶救及時轉(zhuǎn)危為安，其后吸取此教訓(xùn)，開腹后我們均局部封閉迷走神經(jīng)，以防因牽拉其反射增強(qiáng)引起心臟驟停。本組還有2例術(shù)前僅有輕度心律不齊，術(shù)中發(fā)生冠脈供血不足，心肌梗死心源性休克，術(shù)中經(jīng)采取擴(kuò)張冠狀血管和溶栓等處理，搶救成功。其余術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)異常情況，順利完成手術(shù)，術(shù)時60～85min。
1．2．4術(shù)后處理①術(shù)后均嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，監(jiān)測心肺功能，肝腎功能及血糖變化，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，及時調(diào)整治療方案。②注意水電解質(zhì)平衡，維持正常循環(huán)血量，選擇廣譜、低毒、肝血濃度高及膽道排泄率高的抗生素，適當(dāng)應(yīng)用激素，并注意給予充足的營養(yǎng)。
2結(jié)果
本組患者痊愈41例，占85％；好轉(zhuǎn)5例，占10％；死亡2例，占4％。
3討論
隨著普外科老年患者的日愈增多與病種的日愈復(fù)雜，老年膽道疾病及其合并癥的概率也在明顯增加，已經(jīng)成為外科危重患者救治的重要問題。老年膽道疾病常并發(fā)其他主要臟器疾病，老年膽道手術(shù)遠(yuǎn)較一般膽道手術(shù)并發(fā)癥和病死率高得多，為手術(shù)期的各種問題也復(fù)雜得多，能否及時準(zhǔn)確地處理這些問題是非常關(guān)鍵的，常直接影響患者的最終結(jié)局[2]。
3．1術(shù)前對主要臟器功能的檢查和估計(jì) 這是做好術(shù)前準(zhǔn)備的前提和依據(jù)。我們特別強(qiáng)調(diào)的是必須對心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)真的檢查，全面分析。以求比較準(zhǔn)確的了解這些系統(tǒng)主要臟器的功能狀況，估計(jì)患者對手術(shù)的耐受能力。膽道通過內(nèi)臟神經(jīng)反射對心臟產(chǎn)生影響，二者常并存疾患，加上手術(shù)牽拉刺激迷走神經(jīng)等干擾，術(shù)中即可引發(fā)嚴(yán)重的心臟突發(fā)癥狀的產(chǎn)生。 本組2例術(shù)中出現(xiàn)心臟驟停，2例發(fā)生心肌梗死心源性休克，雖經(jīng)搶救獲得成功，但教訓(xùn)卻是非常深刻的。所以術(shù)前必須進(jìn)行必要的心功能檢查，考慮患者的心功能能否耐受膽道手術(shù)，以及可能發(fā)生的問題，對心功能較差者應(yīng)積極，待心功能明顯好轉(zhuǎn)能耐受手術(shù)時才手術(shù)治療。同時還要注意是否存在隱匿型心臟病[3]。高血壓可直接影響術(shù)中患者的穩(wěn)定甚至危及生命，加上術(shù)前住院的動態(tài)觀察時間短，一定要詳細(xì)了解其病史，用藥物將舒張壓控制在105～110mmHg以下，收縮壓在各年齡段正常范圍以內(nèi)方可施行手術(shù)。呼吸系統(tǒng)疾病是老年常見病，也是老年膽道疾病圍手術(shù)期最常見、最嚴(yán)重、直接威脅患者生命的主要并發(fā)癥之一。本組有38％的病例并發(fā)急、慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其中1例因術(shù)前并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫，雖經(jīng)有效抗炎、解痙、平喘等處理，術(shù)后因誤吸及肺不張，咳痰無力，誘發(fā)支氣管哮喘并肺炎，雖經(jīng)積極搶救，終于不治，術(shù)后第3天死于呼吸衰竭。所以，對于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥必須審慎對待，術(shù)前必須結(jié)合病史認(rèn)真了解患者氧合情況、氣體交換情況，心肺儲備機(jī)械作功情況，必要時充分對癥處理，待癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)后方可手術(shù)。對于存在梗阻性黃疸的患者預(yù)防術(shù)后急性腎功能衰竭和應(yīng)激性潰瘍是老年膽道外科的另一個重要問題。早有學(xué)者研究證實(shí)急性腎功能衰竭的發(fā)生率與術(shù)前血清膽紅素水平高低有直接關(guān)系，在血清膽紅素超過l71 umol／L者，手術(shù)后的病死率及并發(fā)癥率特別高。同時，應(yīng)激性潰瘍也可誘發(fā)和導(dǎo)致急性-爵功能衰竭的發(fā)生[4]。本組1例急性梗阻性化膿性膽管炎患者。即因術(shù)后第2天并發(fā)急性腎功能衰竭而死亡。因此，術(shù)前對患者肝腎功能進(jìn)行必要的檢查，全面分析肝腎功能情況，了解有無潰瘍病史，對某些肝腎功能不良者，千方百計(jì)改善其功能，降低血清膽紅素水平，包括術(shù)前膽道引流，應(yīng)用H2受體阻滯劑等等措施，我們認(rèn)為都是必要的。并發(fā)糖尿病患者在手術(shù)麻醉的影響下，代謝增加，容易形成酮血癥，同時造成低血糖及體液丟失，極易發(fā)生切口感染不愈合，因此，須盡量將血糖控制在10 mmol/L以下，尿糖陰性后手術(shù)。
3．2麻醉、術(shù)式選擇與術(shù)中管理問題 大多數(shù)老年膽道疾病患者都不同程度的并發(fā)有其他主要臟器疾病，老年膽道手術(shù)麻醉有其特殊的特點(diǎn)[5]，術(shù)中牽拉刺激迷走神經(jīng)可引起心臟驟停，且大量的研究結(jié)果并未能證明哪種麻醉方法可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[6]，因此，我們認(rèn)為老年膽道疾病手術(shù)選擇氣管插管全麻或硬膜外麻加氣管插管淺全麻是比較合適的。全麻的優(yōu)點(diǎn)在于可確�；颊吲浜鲜中g(shù)，完全控制氣道并可通過氣管導(dǎo)管吸引分泌物，缺點(diǎn)在于常需使用肌松劑，而肌松劑殘余是導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要因素之一。對于某些患者選擇硬膜外麻醉加氣管插管淺全麻，則可達(dá)到避免使用肌松劑并確�；颊吲浜鲜中g(shù)的目的。至于手術(shù)方式的選擇，我們認(rèn)為對老年膽道疾病患者應(yīng)遵守根據(jù)病情以解決問題為主的原則，術(shù)中不應(yīng)過分強(qiáng)求手術(shù)的徹底性，特別不能過分強(qiáng)求做內(nèi)引流，以免創(chuàng)傷加大，術(shù)時延長，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。但對于以膽道梗阻為主要病變的病例，引流一定要達(dá)到梗阻以上的膽管，才能達(dá)到目的。如系肝膽管梗阻，則須引流梗阻部位以上的肝膽管，常需切開肝臟，這樣的手術(shù)，急診難于解決，可留待二期手術(shù)。對于老年膽道疾病患者不管選擇何種麻醉、何種手術(shù)，我們認(rèn)為術(shù)中均應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師進(jìn)行管理，應(yīng)用監(jiān)護(hù)設(shè)備進(jìn)行血氧飽和度、血?dú)庑碾�。監(jiān)測，隨時注意心肺功能的特殊變化和血容量的維持。
3．3術(shù)后處理的幾個問題預(yù)防和治療術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥是老年膽道手術(shù)成功的關(guān)鍵[7]，所以術(shù)后必須嚴(yán)密觀察病情。隨時注意心肺功能、肝腎功能、血壓波動、血糖變化，提高預(yù)防意識，并根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生的情況及時調(diào)整治療方案。
老年膽道疾病特別是有梗阻性黃疸者，術(shù)前常有水電解質(zhì)失衡，加上術(shù)后又多帶引流管，大量液體丟失，因此圍手術(shù)期注意水電解質(zhì)平衡，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，保持合適的尿量，是術(shù)后必須首先注意的問題。由于全麻插管，切口疼痛，咳嗽無力及原有的并存呼吸系統(tǒng)病癥等因素，老年膽道手術(shù)后極易并發(fā)肺炎。我們認(rèn)為術(shù)后加強(qiáng)口腔護(hù)理，鼓勵和幫助患者排痰。采用抗生素及化痰藥物溶液超聲霧化吸入，早期翻身，合理選用抗生素等措施，對防止術(shù)后肺炎的發(fā)生是極為重要的。此外，預(yù)防術(shù)后急性腎功能衰竭和應(yīng)激性潰瘍，也必須引起高度的注意，因?yàn)橐坏┌l(fā)生，病情急轉(zhuǎn)直下，死亡率極高。我們的體會是術(shù)前使用制酸劑7～10 d，有條件者應(yīng)用洛賽克和善寧，圍手術(shù)期選擇有效的、腎毒性小的、膽道排泄率高的抗生素及短期使用激素是有很好的預(yù)防作用的。
老年膽道疾病患者特別是有梗阻性黃疸者常合并營養(yǎng)不良，術(shù)后早期合理的完全腸道外營養(yǎng)能避免損害重要臟器功能，增強(qiáng)體質(zhì)，增強(qiáng)抗病力。我們體會應(yīng)用脂肪乳、復(fù)方氨基酸、應(yīng)急早期低熱卡和適當(dāng)補(bǔ)充外源性胰島素等能提高手術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥。
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