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高壓氧綜合治療糖尿病足的臨床探討
作者：徐廣楓 劉緒鑫 白儒琳 李旭東 曲芳高壓氧能改善組織缺氧，促進(jìn)潰瘍愈合，是治療糖尿病足的新途徑。由于高壓氧對(duì)微循環(huán)、毛細(xì)血管通透性和血液流變學(xué)等有明顯的影響，可改善組織的缺血缺氧狀態(tài)，加速側(cè)支循環(huán)的建立和神經(jīng)病變的修復(fù)，因此一些臨床醫(yī)學(xué)家將高壓氧治療技術(shù)用于糖尿病足的治療，取得了一定的治療效果。
高壓氧;糖尿病足;臨床探討
糖尿病足的危害和糖尿病足的發(fā)病機(jī)制
糖尿病足的危害性很大，是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥，也是糖尿病患者致死致殘的常見原因。其中大約有5%~10%的患者需行截肢手術(shù)。在非創(chuàng)傷性截肢中，糖尿病患者占50%以上[1]。
糖尿病足的發(fā)病機(jī)制是多因素的，糖尿病周圍血管病變、微循環(huán)障礙和神經(jīng)病變是其主要病因，可單獨(dú)存在或與其他因素合并存在，其他因素如足部結(jié)構(gòu)畸形、異常步態(tài)、皮膚或趾甲畸形、外傷和感染亦是糖尿病足發(fā)生的重要誘因。
糖尿病患者周圍血管疾病的發(fā)生率為非糖尿病者的2.5~3倍。經(jīng)神經(jīng)電生理檢測，其發(fā)病率高達(dá)90%[2]。周圍血管動(dòng)脈硬化導(dǎo)致下肢缺血，使糖尿病患者足部局部抵抗力下降，易發(fā)生感染，促進(jìn)足部組織壞死和潰瘍。周圍神經(jīng)病變，痛覺、溫度覺、振動(dòng)覺和位置覺的減退，增加足部損傷的機(jī)會(huì)，使皮膚在出現(xiàn)小的破損或創(chuàng)傷時(shí)而不被察覺；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致小肌肉的廢用性萎縮；自主神經(jīng)病變使下肢皮膚出汗減少，皮膚干燥易破裂和形成裂隙，增加糖尿病足潰瘍和感染的危險(xiǎn)性。創(chuàng)傷和感染是糖尿病足潰瘍發(fā)生和惡化的重要因素，厭氧菌十分多見。
2糖尿病足的常規(guī)治療方法
全身治療一般包括代謝控制、擴(kuò)血管治療和抗生素的應(yīng)用等。
代謝控制非常重要，血糖控制不佳不利于創(chuàng)口的愈合和感染的控制，尤其是合并感染可進(jìn)一步升高血糖，需用胰島素治療使血糖控制在理想的范圍內(nèi)。
擴(kuò)血管藥物可改善組織供血，解除下肢血管痙攣。神經(jīng)病變需配合神經(jīng)營養(yǎng)藥治療、積極抗感染亦較為重要。局部治療包括局部清創(chuàng)術(shù)和創(chuàng)面處理，多主張進(jìn)行充分的清創(chuàng)，對(duì)感染灶進(jìn)行切開引流，清創(chuàng)范圍應(yīng)擴(kuò)展至有出血的健康組織。另外可配合理療，有利保持創(chuàng)面干燥和改善血液循環(huán)。
動(dòng)脈重建術(shù)是常用的外科治療大血管阻塞的方法，可使一些患者免于截肢。包括血管搭橋術(shù)、血管內(nèi)膜切除術(shù)、經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)、血管內(nèi)激光治療、帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)等。經(jīng)保守治療無效不得已必須采取截肢的方法。在不影響截肢平面愈合的情況下，應(yīng)盡量保留患肢以及利于安裝假肢。
3高壓氧治療糖尿病足的機(jī)制
高壓氧醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，僅百余年，國內(nèi)較晚，在20世紀(jì)60年代才起步。物上把超過一個(gè)大氣壓（即101.3千帕斯卡）的壓力稱為高氣壓，而在高氣壓環(huán)境中吸氧被稱為高壓氧治療。高壓氧治療是在密閉的壓力容器（高壓氧艙）中讓患者加壓吸氧治療疾病的一種方法。治療壓力可選擇200~250千帕斯卡（2~2．5倍大氣壓），吸純氧60分鐘，每日一次，10次為一個(gè)療程，連續(xù)2~3個(gè)療程為宜。
由于高壓氧對(duì)微循環(huán)、毛細(xì)血管通透性和血液流變學(xué)等有明顯的影響，可改善組織的缺血缺氧狀態(tài)，加速側(cè)支循環(huán)的建立和神經(jīng)病變的修復(fù)，因此一些臨床醫(yī)學(xué)家將高壓氧治療技術(shù)用于糖尿病足的治療，取得了一定的治療效果。
糖尿病曾經(jīng)是高壓氧治療的禁區(qū)，但是近年來的研究表明，高壓氧不但不會(huì)引起血糖升高，反而可使糖尿病患者減少胰島素的用量。從糖尿病的病因看，除免疫因素外，組織缺氧可導(dǎo)致胰島功能降低及外周組織對(duì)胰島素敏感性降低，而高壓氧治療能增加血液溶解氧，改善缺氧狀態(tài)，減少糖尿病患者因缺氧所致的各臟器并發(fā)癥的發(fā)生。
1981年俄國家Kakhnorski等最先報(bào)道了高壓氧療法有效地輔助糖尿病治療，使130例嚴(yán)重糖尿病患者臨床癥狀改善，62．3％的患者血中基礎(chǔ)胰島素水平下降4~38U。 近年來我國也開始了這方面的臨床研究，鄔氏等對(duì)31例糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變患者的臨床觀察表明，1~3個(gè)療程高壓氧后，69％患者肢端麻木和疼痛減輕，24％癥狀消失，肌電圖顯示患肢腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度增快占65％，恢復(fù)正常占20％。由此提示，高壓氧治療糖尿病足有一定價(jià)值。
值得注意的是在高壓氧治療期間應(yīng)堅(jiān)持血糖控制等其他常規(guī)治療。高壓氧治療可以間斷、反復(fù)地進(jìn)行。許多臨床報(bào)道證明，高壓氧治療可緩解糖尿病足患肢的疼痛，促使壞死組織干燥，加速潰瘍愈合，減少截肢。高壓氧治療糖尿病及其并發(fā)癥原理有關(guān)機(jī)理尚待闡明，我認(rèn)為：高壓氧主要通過調(diào)節(jié)微循環(huán)，增加組織而促進(jìn)體內(nèi)的有氧代謝恢復(fù)，顯著改善血流動(dòng)力學(xué)，控制血糖�？赡軝C(jī)理為：一是在高壓氧作用下，血液中物理溶解氧超常量增加，改善了由于糖化血紅蛋白增加造成的機(jī)體及局部組織器官缺氧，改善微循環(huán)，并促進(jìn)側(cè)支代償機(jī)制實(shí)現(xiàn)，增加組織氧供，促進(jìn)有氧代謝恢復(fù)。二是高壓氧能增加體內(nèi)活性氧的濃度，降低醛糖還原酶活性，減弱山梨醇旁路的激活，使神經(jīng)水腫消退，促進(jìn)軸索、雪旺氏細(xì)胞鞘再生，促進(jìn)神經(jīng)組織的恢復(fù)[3]三是在高壓氧促進(jìn)血液流變學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常，降低血黏度，減輕血小板聚積，促進(jìn)血栓溶解和吸收，預(yù)防血栓形成，減少或延緩糖尿病并發(fā)血管神經(jīng)病變。四是對(duì)體內(nèi)胰島素及其對(duì)抗激素的分泌水平有一定的調(diào)節(jié)作用，降低血糖，控制高血脂，利于機(jī)體糾正酸堿及新陳代謝紊亂。五是高壓氧能增加白細(xì)胞殺傷力，抑制厭氧菌生長，從而增強(qiáng)組織修復(fù)系統(tǒng)功能。六是高壓氧還可促進(jìn)成纖維細(xì)胞分裂，促進(jìn)膠原纖維形成，加速毛細(xì)血管再生，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善末梢神經(jīng)的血液循環(huán)[4]。
需要注意的是：一是高壓氧治療不能完全取代常規(guī)治療。二是高壓氧有降血糖作用。因此必須觀察血糖變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。三是體質(zhì)過度虛弱，嚴(yán)重營養(yǎng)不良不宜用高壓氧治療。四是每半年做1~2個(gè)療程高壓氧治療有助于鞏固療效。
4高壓氧輔助治療糖尿病足效果好
高壓氧對(duì)糖尿病足有很好的輔助治療作用。這是因?yàn)樵诟邏貉跖撝�，可以使血液溶解更多的氧，從而促進(jìn)細(xì)胞組織活性，迅速增加糖尿病患者足部的血氧供應(yīng)，改善足部的缺血缺氧狀態(tài)。同時(shí)，它還能促進(jìn)組織修復(fù)和側(cè)支循環(huán)的建立和開放，以及病變部位細(xì)胞正常的新陳代謝功能，從根本上緩解和減輕神經(jīng)、血管組織因缺血缺氧引起的損害。另外，高濃度的氧還可抑制足部厭氧菌的生長和毒素產(chǎn)生，有利于控制感染，防止糖尿病足的進(jìn)一步。
高壓氧對(duì)早期糖尿病足出現(xiàn)的肢體發(fā)冷、反應(yīng)不敏感等癥狀的治療效果很明顯，而對(duì)晚期肢體潰爛、壞死的患者，高壓氧只能起到緩解癥狀、減輕痛苦的作用。所以高壓氧治療糖尿病足應(yīng)越早治療越好。
因此高壓氧治療可作為糖尿病足的輔助治療方法之一,在高壓氧專科醫(yī)生和內(nèi)分泌科醫(yī)生的共同指導(dǎo)下進(jìn)行治療,可使糖尿病足部潰瘍的愈合加快,減少致殘率,提高生活質(zhì)量。
[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi).第12版 1034
[2] 崔麗英.糖尿病周圍神經(jīng)病變的研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)科雜志，2006，3
[3] 畢竹梅，陳浩，崔寧.高壓氧輔助治療治療糖尿病的研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2004，44（11）:63-64
[4] 劉子藩，易活.實(shí)用高壓氧醫(yī)學(xué)[M].第一版.廣東：科技出版社，1990:360-364
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