內(nèi)鏡縫合術(shù)在反流性食管炎中的臨床應(yīng)用研究

摘要：目的:探討內(nèi)鏡縫合術(shù)在反流性食管炎中的應(yīng)用價(jià)值及該術(shù)的安全性。方法：對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡、食管ph鑒測(cè)、食管測(cè)壓、臨床癥狀等確診并且有質(zhì)子泵抑制劑依賴的11例胃食管反流病(其中賁門切除術(shù)后胃食管反流2例)，應(yīng)用美國(guó)BARD內(nèi)鏡縫合系統(tǒng)行內(nèi)鏡下賁門縫合術(shù)，觀察術(shù)前術(shù)后胃食管反流的積分情況及該術(shù)的并發(fā)癥等項(xiàng)目，對(duì)該術(shù)的短期療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：11例患者共縫合26針，13個(gè)結(jié)，其中縱行縫合4例次，環(huán)行縫合9例次。術(shù)后癥狀完全緩解的5例，部分緩解的4例，無(wú)效2例。除術(shù)中縫合處針孔少許滲血外，術(shù)中及術(shù)后患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。結(jié)論：內(nèi)鏡縫合術(shù)近期療效可靠，安全性好，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。 　　關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡縫合術(shù)；反流性食管炎 　　Endoscopic Suturing Therapy for Gastroesophageal Reflux Disease 　　Abstract: Objective: This study was to evaluate prospectively the feasibility and efficacy of  endoscopic suturing therapy for gastroesophageal reflux disease. Method: The study involved 9 patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) that required proton pump inhibitor (PPI) treatment, including 2 patients with resection of cardiac orifice．Using BARD Endoscopic Suturing Device, plications were created at the gastroesophageal junction. Patients underwent endoscopy, 24-hour pH monitoring and esophageal manometry before treatment and 3 months afterwards. In addition, reflux symptoms as well as quality-of-life scores were assessed. Result: Thirteen procedures were finished in eleven patients. The p1icae were sutured on the lesser curve with linear configuration in 4 patients，around the cardiac with circumferential configuration in 9 cases. The heart burn and regurgitation were significant changes in 5 patients and remitted partly in 4 cases. The procedure was performed successfully in all patients without major complications except. Conclusion: Endoscopic suturing therapy for gastroesophageal reflux disease is an easy and safe treatment. Its initial results have been promising, the long-term durability of the treatment is uncertain. 　　Key words:Endoscopic suturing;GERD 　　部分反流性食道炎經(jīng)內(nèi)科治療郊果不佳，常需依賴質(zhì)子泵抑制劑治療，患者經(jīng)濟(jì)上支出較大，且長(zhǎng)期依賴藥物可致一系列副作用，給患者造成巨大痛苦。該病患者常有賁門松馳，胃液易反流入食道，以往部分病例常需行外科手術(shù)治療。內(nèi)鏡縫合術(shù)是利用特制的內(nèi)鏡縫合系統(tǒng)，即巴德內(nèi)鏡縫合系統(tǒng)（bard endocinch），于內(nèi)鏡下進(jìn)行賁門粘膜縫合以代替外科的胃底折疊術(shù)，從而達(dá)到縮小賁門，防止胃食管反流的作用。該方法相對(duì)于手術(shù)來(lái)說(shuō)操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，且縫合術(shù)為可逆，縫合以后如有不適可拆除縫線。我們自2002年9月以來(lái)對(duì)11例反流性食管炎行內(nèi)鏡縫合術(shù)，治療效果滿意，現(xiàn)總結(jié)分析而下： 　　1材料及方法 　　1.1對(duì)象：11例食管反流病中，男8例，女3例，年齡35～56歲，病程為1～5年，其中賁門切除術(shù)后胃食管反流2例。所有病例均有每周3次以上的食管酸反流或燒心癥狀,服藥能緩解,停藥后復(fù)發(fā)。經(jīng)食管24h pH值鑒測(cè)證明有酸反流。經(jīng)內(nèi)鏡檢查有賁門松馳，賁門舒張直徑大于1.6cm，并且經(jīng)內(nèi)鏡觀察呈經(jīng)常性舒張狀態(tài)。 　　1.2材料：Olympus XQ-200電了內(nèi)窺鏡,美國(guó)BARD二代縫合器,丹麥Medtronic胃腸動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)儀。 　　1.3方法：所有病例都經(jīng)內(nèi)鏡、鋇餐透視、食管PH值監(jiān)測(cè)，符合反流性食管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并記錄食管粘膜的內(nèi)鏡表現(xiàn)、賁門的大小、燒心次數(shù)、反流次數(shù)，然后對(duì)每例患者進(jìn)行術(shù)前的食管炎綜合評(píng)分并將術(shù)前的評(píng)分與術(shù)后的評(píng)分對(duì)照研究。診斷及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：診斷參照醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)1999年煙臺(tái)會(huì)議提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］；胃食管反流病癥狀積分參照Savary-miller評(píng)分系統(tǒng)：燒心次數(shù)：0，無(wú)；①偶爾短暫出現(xiàn)，抗酸藥可控制；②經(jīng)常出現(xiàn)，3～5次／周；③每天出現(xiàn)并疼痛，6～7次／周。反流評(píng)分：0，無(wú)；①輕度，偶爾出現(xiàn)，主要在餐后出現(xiàn)但不能預(yù)測(cè)；②中度，經(jīng)常出現(xiàn)，3～5次／周，體位改變可誘發(fā)；③重度，每天出現(xiàn)6～7次／周，影響工作和日常生活。 　　1.4縫合：術(shù)前必須對(duì)患者的出凝血時(shí)間及心肺功能進(jìn)進(jìn)行常規(guī)檢查。必須準(zhǔn)備兩條胃鏡，一條裝縫合器，一條裝打結(jié)器。手術(shù)在無(wú)痛下進(jìn)行，首先進(jìn)行麻醉，在內(nèi)鏡下放置食管套管，插入裝好縫合器的胃鏡將粘膜負(fù)壓吸入縫合器腔中，用力壓下縫合器手柄，將帶有縫線的金屬墜子穿過吸入的粘膜，小心退出縫合器及金屬墜子，完成一針縫合，重復(fù)上述動(dòng)作進(jìn)行縫合�？p合分環(huán)形縫合及縱形縫合，環(huán)形縫合在齒狀線下沿賁門四周進(jìn)行折疊，縱形縫合于賁門齒狀線下沿胃小彎側(cè)進(jìn)行折疊，每個(gè)皺褶縫2～3針，縫完一個(gè)皺褶后用另一條裝好打結(jié)器的胃鏡進(jìn)行打結(jié)。視賁門大小縫合1～2個(gè)皺褶。每個(gè)皺褶相距1.5～2cm。 　　2結(jié)果
  　　
　　11例患者共縫合26針，13個(gè)結(jié)，其中縱行縫合4例次，環(huán)行縫合9例次。兩例由于賁門口大于3cm縫合兩個(gè)結(jié)。所有患者都在異丙酚麻醉下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間20～35min，平均27min。所有患者術(shù)后3h均可進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后隨訪三月，癥狀完全緩解的5例，部分緩解的3例，無(wú)效2例。術(shù)前平均燒心評(píng)分均值為2.67，3個(gè)月后為0.67。反流評(píng)分平均值為1.67，術(shù)后4月為0.56。術(shù)中可見被吸粘膜充血，針孔處少量滲血，均能自凝。整個(gè)手術(shù)過程患者呼吸、心跳、血壓平穩(wěn)。術(shù)后6例感上腹部輕度牽拉不適，于3天后緩解。8例感咽喉部不同程度疼痛不適，都于2d后緩解。 　　3論討
　　
　　胃食管反流病是較為常見疾病,部分患者需長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑,其費(fèi)用高且長(zhǎng)期服藥易導(dǎo)致副作用。給患者帶來(lái)巨大痛苦，部分患者選擇手術(shù)治療，但其費(fèi)用高，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后無(wú)法修改。
　　
　　內(nèi)鏡縫合器械是Swain和Mills于1986年首次研制成功并于2001年首次用于臨床治療胃食管反流病。本組用的巴德縫合器是在內(nèi)鏡前端安裝縫合裝置，于內(nèi)鏡直視下對(duì)胃粘膜進(jìn)行縫合折疊，通過環(huán)形縫合增加食管下段括約肌的長(zhǎng)度，通過線形縫合增加食管下段括約肌壓力，兩種方法都能通過皺襞增加食管腹段的長(zhǎng)度，從面起到抗反流、治療食管炎的作用。

　　
　　本組11例患者，術(shù)后隨訪三月，癥狀完全緩解的5例，部分緩解的4例，無(wú)效2例。與楊云生等報(bào)告的有效率大致相同［2］。術(shù)后燒心積分及反流積分都有明顯下降，顯示近期療效滿意。術(shù)后部分患者腹部有輕度牽拉不適及咽部疼痛，但都不嚴(yán)重，能夠自行恢復(fù)，顯示該術(shù)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。我們體會(huì)到，施行該手術(shù)首先需選擇合適的病例，對(duì)于該術(shù)的適應(yīng)癥，繆林等認(rèn)為2～3級(jí)食管炎較為合適，4級(jí)食管炎粘膜易出血，影響手術(shù)視野，增加手術(shù)并發(fā)癥［3］，F(xiàn)ilipi等認(rèn)為吞咽困難、3或4級(jí)食管炎長(zhǎng)度大于2cm的食管裂孔疝等不作為適用癥［4］。我們認(rèn)為，該術(shù)的適用癥主要針對(duì)食管炎藥物療效差或需長(zhǎng)期服用PPI的2～3級(jí)反流性食管炎患者，對(duì)于4級(jí)食管炎，應(yīng)該權(quán)衡利弊，可先進(jìn)行藥物治，如果藥物治療有所好轉(zhuǎn)，則可治療后再進(jìn)行手術(shù)，如果藥物治療效果不滿意，也并非不能施行該術(shù)，因縫合的粘膜于齒狀線下，一般不會(huì)受炎癥影響，不會(huì)增加切割的機(jī)率。于影響手術(shù)視野可于必要時(shí)賁去甲腎上腺素生理鹽水。賁門切除后反流是否能施行該術(shù)，我們兩例患者一例完全緩解，一例無(wú)效，因此是否適用仍需進(jìn)一步探討。
　　
　　對(duì)于該手術(shù)的順利施行，我們體會(huì)到，一是手術(shù)者應(yīng)有較好的內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)，同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備兩條胃鏡，一條裝縫合器，一條裝打結(jié)器。這樣可避免器械的拆裝，減少手術(shù)操作時(shí)間。二是吸引粘膜應(yīng)到位，盡量將縫合器頭部的空間吸滿，在退出縫合器時(shí)助手的拉線應(yīng)稍放松，切不可拉緊，否側(cè)可導(dǎo)致粘膜切割。本組于無(wú)痛內(nèi)鏡下操作，應(yīng)于手術(shù)過程進(jìn)行必要的生命體征監(jiān)測(cè)。本組病例雖未出現(xiàn)術(shù)中患者呼吸困難，有報(bào)道患者因感冒時(shí)行該術(shù)引起呼吸困難的情況［2］，因此對(duì)有呼吸道感染者應(yīng)漸緩手術(shù)。 　　參考文獻(xiàn)： 　�。�1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)，中華消化內(nèi)鏡雜志編輯部．反流性食管病(炎)診斷及治療方案(試行)［Ｊ］．中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，16：326-328. 　�。�2］楊云生，令狐恩強(qiáng)，孫剛，等．胃鏡下腔內(nèi)折疊術(shù)治療胃食管反流�。郏剩�. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19：265-267． 　　［3］繆林，范志寧，季國(guó)忠，等．經(jīng)口內(nèi)鏡縫合治療胃食管反流的初步研究［Ｊ］. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9:39-41． 　�。�4］FiliPi CJ，Lehman GA，Rothstein RI，et a1．  Transoral，flexible endoscopic suturing for treatment of GERD：a multicenter tria1［Ｊ］．Gastrointest Endosc，2001，53：416-422．

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