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踝關(guān)節(jié)損傷中下脛腓聯(lián)合分離39例分析
踝/下脛腓/分離 處理/方法踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓關(guān)節(jié)分離者較為常見，處理不當(dāng)往往影響療效，臨床如何選擇不同方法，對療效至關(guān)重要，我院自2000年3月～2005年9月收治踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓關(guān)節(jié)分離43例，隨訪39例，療效滿意，現(xiàn)報道如下：
1 對象和方法
1.1對象 本組39例，男24例，女15例，年齡16～84歲，平均32.6歲。致傷原因：扭傷18例，砸傷5例，擠壓傷4例，事故傷12例。依據(jù)Grissler等方法判斷下脛腓聯(lián)合分離，按Hange-Hansen分類標(biāo)準(zhǔn)：其中旋前-外旋型損傷合并下脛腓分離者21例，占53.84％；旋后-外旋型損傷合并下脛腓分離者8例，占20.51％；旋前-外展型損傷合并下脛腓分離者7例，占17.94％；垂直壓縮型損傷合并下脛腓分離者3例，占7.69％；無旋后內(nèi)收型骨折合并下脛腓分離病例。其中5例采用手法復(fù)位、石膏外固定，14例采用手法復(fù)位鉗夾固定/經(jīng)皮穿針配合石膏外固定，20例采用手術(shù)切復(fù)內(nèi)固定。受傷距治療時間3h～14天。下脛腓關(guān)節(jié)固定時間6周～1年2個月，2例1年以后X線檢查見螺釘斷裂，1例6個月X線復(fù)查示螺釘松動，出現(xiàn)釘?shù)馈?
1.2方法 1.手法復(fù)位石膏固定：本組5例采用保守治療，其中1例年齡84歲有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，1例合并嚴(yán)重肺心病，1例合并較嚴(yán)重糖尿病，另外兩例患者不愿接受有內(nèi)植物的治療。手法復(fù)位在局麻下進(jìn)行，復(fù)位前仔細(xì)閱片，分析受傷暴力方向，逆受傷機(jī)理施行手法復(fù)位，以旋前-外旋型骨折為例，復(fù)位應(yīng)內(nèi)旋前足，同時以內(nèi)側(cè)踝穴為支點內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，糾正腓骨的短縮畸形，“U”型石膏固定踝關(guān)節(jié)背伸0°，內(nèi)旋內(nèi)翻位，3～4周后改為中立位石膏固定，6～8周開始負(fù)重練習(xí)。2.手法復(fù)位鉗夾固定配合石膏外固定：凡骨折無明顯移位或手法復(fù)位后較穩(wěn)定，且無三角韌帶等韌帶的損傷者，可在X線透視下先行手法復(fù)位，然后用鉗夾在內(nèi)、外踝上方經(jīng)皮固定下脛腓關(guān)節(jié)，必要時可經(jīng)皮穿針固定內(nèi)、外踝，術(shù)后用“U”型石膏固定踝關(guān)節(jié)背伸0°位4～5周，去除石膏后扶拐下地行走，6周后去除鉗夾，待骨折愈合后去除經(jīng)皮固定克斯針。3.手術(shù)切復(fù)內(nèi)固定：同時合并內(nèi)、外或后踝骨折且移位明顯者，多表明踝關(guān)節(jié)損傷較重，不穩(wěn)定，需切開復(fù)位內(nèi)固定，固定順序先后踝再外踝最后內(nèi)踝，固定后踝盡量選擇可吸收螺釘，外踝可選擇張力帶鋼絲或鋼板，內(nèi)踝選擇張力帶鋼絲，下脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位后固定以全螺紋皮質(zhì)骨螺釘穿透三層皮質(zhì)并盡可能的修復(fù)撕裂的下脛腓韌帶。
1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將其分為：痊愈：骨折愈合良好，踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，無明顯癥狀，功能完全恢復(fù)或基本恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：骨折愈合尚好，踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)欠穩(wěn)定，行走或負(fù)重時稍疼痛，踝關(guān)節(jié)功能輕度受限。未愈：骨折畸形愈合或愈合欠佳，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，行走或負(fù)重時疼痛加劇，踝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限。
2 結(jié)果
共隨訪39例，結(jié)果痊愈26例；好轉(zhuǎn)9例；未愈4例，優(yōu)良率87.18％。未愈4例中垂直壓縮型骨折2例，老年性骨質(zhì)疏松1例，手法復(fù)位欠佳但不愿接受手術(shù)治療者1例。
3 討論
3.1Hange-Hansen分型 踝關(guān)節(jié)損傷的受傷機(jī)制理解對治療方法選擇很重要，Hange-Hansen分型略顯復(fù)雜，但這是一種根據(jù)損傷機(jī)制的分型，熟悉這一分型，對于理解踝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生過程，決定治療原則有一定意義。Hange-Hansen分型分為旋后外旋型、旋后內(nèi)收型、旋前外旋型、旋前外展型、垂直壓縮型。此5型中旋后外旋型發(fā)生率超過所有踝關(guān)節(jié)損傷的50％，分型中（如旋后外旋型）前者是指受傷時前足所處的位置（前足旋后），后者是指距骨旋轉(zhuǎn)的方向（距骨外旋），根據(jù)受傷暴力的大小出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不同程度的骨折，下脛腓韌帶及骨間膜的撕裂，表現(xiàn)為下脛腓關(guān)節(jié)分離，尤其在手法復(fù)位過程中逆受傷機(jī)理復(fù)位，可以收到良好的效果。對于垂直壓縮型骨折宜選擇牽引復(fù)位X線監(jiān)控下閉合穿針固定或手術(shù)切復(fù)內(nèi)固定，否則創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率極高。
3.2踝關(guān)節(jié)骨折與下脛腓關(guān)節(jié)分離 本組病例統(tǒng)計結(jié)果顯示踝關(guān)節(jié)損傷合并下脛腓聯(lián)合分離者：旋前外旋型損傷占53.84％；旋后外旋型占20.51％；旋前外展型占17.94％；垂直壓縮型占7.69％；旋后內(nèi)收型未見合并下脛腓分離。
旋前外旋型骨折中腓骨骨折位置高，常于中下1/3水平，骨間膜的損傷又常與腓骨骨折在同一水平，故下脛腓分離明顯。若腓骨骨折位于腓骨上1/4并呈螺旋型，下脛腓將發(fā)生完全分離。旋前外展型下脛腓分離可以表現(xiàn)脛骨前結(jié)節(jié)的撕脫骨折（Tillaus骨折）或后踝的撕脫骨折，若腓骨高位骨折合并脛骨下端腓骨切跡部位撕脫骨折，三角韌帶撕脫，同時有下脛腓的分離（Dupuytren骨折脫位）是種嚴(yán)重的旋前外展型骨折脫位。旋后外旋型中下脛腓分離由于外踝骨折位于下脛腓關(guān)節(jié)水平，骨折位置不很高，故下脛腓分離的程度較旋前外旋時輕，但如同時合并有垂直外力，外踝骨折線較長，下脛腓分離則明顯，同時后踝骨折片較大。旋后內(nèi)收型骨折本組未發(fā)現(xiàn)有下脛腓分離現(xiàn)象，此型骨折的特征型X線外踝骨折常低于踝關(guān)節(jié)水平。垂直壓縮性骨折一旦合并下脛腓關(guān)節(jié)分離多伴有脛距關(guān)節(jié)的嚴(yán)重脫位，脛骨下端骨折且粉碎，關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重，本組兩例均手術(shù)治療但愈后仍然出現(xiàn)了踝關(guān)節(jié)疼痛[1]。
3.3損傷機(jī)制 產(chǎn)生下脛腓分離的條件有三方面：①踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷使距骨在踝穴內(nèi)向外或外后方旋轉(zhuǎn)移位成為可能；②下脛腓全部韌帶損傷或下脛腓前、骨間韌帶損傷，而下脛腓后韌帶損傷表現(xiàn)為后踝撕脫骨折，從而使下脛腓增寬；③骨間膜使脛腓骨緊密相連，骨間膜損傷下脛腓分離得以顯現(xiàn)[2]。臨床上骨間膜損傷與腓骨骨折常在同一水平，此時下脛腓分離明顯，若腓骨完整，則可以阻擋距骨向外側(cè)的明顯移位，其下脛腓分離不如腓骨骨折時明顯。因此下脛腓分離存在于旋前外旋型骨折中最為明顯。 3.4適應(yīng)癥的選擇 作者通過本組病例體會：除非患者合并嚴(yán)重的其他疾病或不愿接受手術(shù)固定者，一旦下脛腓分離診斷明確均應(yīng)在良好復(fù)位情況下有效的固定下脛腓關(guān)節(jié)6周以上。對于旋后外旋型骨折合并下脛腓關(guān)節(jié)分離時，腓骨骨折和內(nèi)踝骨折能夠解剖復(fù)位和牢固內(nèi)固定，大多數(shù)下脛腓分離能夠自行恢復(fù)到正常的解剖位置，不需要單獨內(nèi)固定下脛腓聯(lián)合；在旋前外展型骨折合并下脛腓聯(lián)合分離時可以選擇閉合復(fù)位穿針固定，下脛腓關(guān)節(jié)最好以鉗夾固定，選擇手術(shù)內(nèi)固定時骨折復(fù)位以后，一定要在直視下向外牽拉外踝，檢查下脛腓聯(lián)合是否穩(wěn)定，若發(fā)生不穩(wěn)定仍可選擇鉗夾或螺釘固定；旋前外旋型骨折合并下脛腓分離時，因維持下脛腓穩(wěn)定的下脛腓韌帶、骨間韌帶及骨間膜廣泛損傷，腓骨骨折即使牢固的固定以后，下脛腓聯(lián)合仍可能不穩(wěn)定，此時即需要螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)，待骨折愈合及韌帶修復(fù)后應(yīng)盡早去除內(nèi)固定螺釘，以免因下脛腓聯(lián)合固定時間長而影響踝關(guān)節(jié)背伸功能；垂直壓縮型骨折因受傷暴力大，在垂直暴力的同時常合并其他方向暴力，關(guān)節(jié)毀損嚴(yán)重，療效較差。
3.5下脛腓聯(lián)合的固定 20世紀(jì)70年代前曾有人認(rèn)為內(nèi)踝骨折復(fù)位后，距骨移位和外踝骨折可以自行復(fù)位，隨著醫(yī)學(xué)Yablen[3]提出外踝骨折復(fù)位是踝關(guān)節(jié)骨折治療的關(guān)鍵，不能最終維持復(fù)位位置常致外踝移位、踝穴增寬而出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及疼痛，Ramsey[4]指出距骨外移1mm，脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少42％。本組4例愈后較差病例分析，外踝骨折及下脛腓關(guān)節(jié)分離得不到糾正將會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，因此無論是手術(shù)或手法都應(yīng)引起高度重視。有多種內(nèi)固定物用于下脛腓聯(lián)合的固定，如克斯針、鉗夾、螺釘?shù)�，作者�?yīng)用鉗夾及螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)收到良好的療效，應(yīng)用過程中體會優(yōu)缺點各異：“U”型石膏外固定方法操作簡單，但一定注意一周消腫后，更換石膏固定。鉗夾（洛陽正骨院發(fā)明）固定是種彈性固定，創(chuàng)傷小，操作簡單，一般借助X線透視，下脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位后，在踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3～4cm處（即脛骨的腓骨切跡頂端）夾持脛腓骨并鎖定，因其具有彈性比較符合下脛腓關(guān)節(jié)微動的特點，對于距骨的活動限制較小，4～6周后去除，踝關(guān)節(jié)活動無明顯障礙。缺點在于其屬皮外固定器，有著外固定器的共同缺點如：護(hù)理不便，釘?shù)栏腥镜�。螺釘固定盡量選擇全螺紋皮質(zhì)骨螺釘，Mcbryde[5]等通過試驗得出，脛距關(guān)節(jié)上方2cm為最佳進(jìn)釘點，由于腓骨的位置在側(cè)位上位于脛骨偏后方，螺釘?shù)倪M(jìn)釘方向應(yīng)平行于脛距關(guān)節(jié)向前傾斜25°～30°，螺釘只穿透三層皮質(zhì)（腓骨兩層，脛骨外側(cè)皮質(zhì)），在擰緊螺釘時踝關(guān)節(jié)處于5°背伸位,Griend[6]認(rèn)為擰緊螺釘時如果踝關(guān)節(jié)處于最大背伸位則下脛腓聯(lián)合固定后將使踝穴一直處于最寬狀態(tài)，易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。螺釘過緊或穿透四層皮質(zhì)，患者負(fù)重行走后螺釘可能折斷或踝關(guān)節(jié)背伸功能障礙（因距骨前寬后窄，螺釘過緊，限制腓骨正常的外旋[7]，踝穴縮窄踝關(guān)節(jié)背伸時距骨不能完全還納）。本組病例分析，無論石膏、鉗夾或手術(shù)，有效的固定及足夠的時間（6周）是治療效果的重要因素。骨折愈合后下脛腓聯(lián)合固定螺釘應(yīng)盡早取出（作者掌握在術(shù)后6周～3個月較合適），本組出現(xiàn)螺釘松動及斷釘者均在手術(shù)6個月后發(fā)現(xiàn)。
參 考 文 獻(xiàn)
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