PICC非正常拔管的原因分析與對(duì)策

 目的  對(duì)PICC非正常拔管的原因進(jìn)行分析，并探討其有效的預(yù)防措施。方法 對(duì)35例非正常拔管患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 導(dǎo)致非正常拔管的因素依次為導(dǎo)管堵塞，可疑導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI），意外拔管，局部腫脹，導(dǎo)管破裂。結(jié)論 加強(qiáng)患者置管期間導(dǎo)管的維護(hù)及健康，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，能有效降低非正常拔管的發(fā)生率。
PICC  非正常拔管  原因分析  預(yù)防
        經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted cen-tral catheters，PICC)非正常拔管指由于各種原因?qū)е聦?dǎo)管功能喪失，患者預(yù)定尚未結(jié)束，不得已而拔除導(dǎo)管，包括因意外過失而拔管[1]。非正常拔管不但增加了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，也是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的隱患之一。我院2008年1月-2010年12月行PICC置管256例，發(fā)生非計(jì)劃拔管35例，占13.67%，現(xiàn)就拔管原因進(jìn)行分析，并提出防范措施，現(xiàn)報(bào)告如下。
        1　臨床資料
        35例非正常拔管病人中，男27例，女8例，年齡42～87歲，平均年齡65歲。非正常拔管的原因依次為導(dǎo)管堵塞，可疑導(dǎo)管相關(guān)性感染，意外拔管，局部腫脹，導(dǎo)管破裂。材料選用美國BD醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的安全型PICC導(dǎo)管(5Fr或4Fr)。固定材料均用3M公司生產(chǎn)的10cm×12cm的無菌貼膜覆蓋。
        2　結(jié)果
        本組發(fā)生導(dǎo)管堵塞11例，占31.43%;可疑導(dǎo)管相關(guān)性感染8例，占22.86%;意外拔管7例，占20.00%;局部腫脹6例，占17.14%；導(dǎo)管破裂3例，占8.57%。
        3　原因分析與對(duì)策
        3.1 導(dǎo)管堵塞  原因分析:堵管在PICC置管并發(fā)癥中發(fā)生率最高，且隨著留置時(shí)間的延長而增加[2]。表現(xiàn)為輸液速度減慢或停止，推注時(shí)阻力加大，抽不出回血。導(dǎo)管堵塞原因有血栓性堵塞和非血栓堵塞兩類。本組11例中，因持續(xù)輸注完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)或輸入脂肪乳所致的堵管有5例；因病人劇烈咳嗽、肢體活動(dòng)不當(dāng)致血液反流堵管4例；因病人躁動(dòng)導(dǎo)致堵管2例。
對(duì)策:做到正確的沖管及封管；盡量不要經(jīng)導(dǎo)管采血；長期應(yīng)用TPN、化療藥、脂肪乳等高滲性、高刺激的藥物及血制品時(shí)，應(yīng)每6h用生理鹽水間隔沖管[3]；囑患者避免穿刺肢體過度活動(dòng)，避免屏氣動(dòng)作及劇烈咳嗽，及時(shí)治療便秘等。一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，切忌用力推注或沖管，可用5000U/ml的尿激酶進(jìn)行溶栓，不可盲目拔管。
        3.2 可疑導(dǎo)管相關(guān)性感染  原因分析:本組8例患者在預(yù)沖導(dǎo)管后突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱疑為導(dǎo)管感染而拔管，其中5例在輸液前預(yù)沖導(dǎo)管后出現(xiàn)，3例來院維護(hù)后出現(xiàn)。拔管時(shí)均做了血培養(yǎng)和導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)，血培養(yǎng)均為陰性，導(dǎo)管培養(yǎng)2例為陽性，為表皮葡萄球菌生長。對(duì)策:嚴(yán)格無菌技術(shù)操作是預(yù)防感染的關(guān)鍵。在穿刺及維護(hù)過程中要嚴(yán)格無菌操作，熟練掌握正確的沖管和封管技術(shù)，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育。有報(bào)道[4]用抗生素和抗凝劑的混合液封管，導(dǎo)管內(nèi)的高濃度抗生素能有效殺滅定植菌，達(dá)到抗凝和防治CRI效果。        3.3 意外拔管  原因分析:穿刺置管后24小時(shí)內(nèi)敷貼固定相對(duì)不牢又未采取其他外固定方法；患者因活動(dòng)或穿脫衣物時(shí)將導(dǎo)管帶出；患者意識(shí)障礙、躁動(dòng)，將導(dǎo)管抓出；患者夜間睡眠時(shí)認(rèn)知能力下降特別是老年人無意將導(dǎo)管拔出。對(duì)策：將導(dǎo)管固定于患者的肢體上，告訴患者穿脫衣物時(shí)注意檢查導(dǎo)管是否固定，有無脫出的危險(xiǎn)；彈力網(wǎng)狀繃帶加固保護(hù)，根據(jù)患者手臂的粗細(xì)彈力繃帶，以10～20cm為宜，將彈力繃帶套于患者手臂留置導(dǎo)管的部位，使導(dǎo)管留置更為安全、有效；對(duì)躁動(dòng)不安的患者必要時(shí)給予約束帶固定雙上肢。
        3.4 局部腫脹  原因分析：本組穿刺側(cè)肢體腫脹6例，主要原因是導(dǎo)管尖端未到達(dá)上腔靜脈，同時(shí)與靜脈炎的發(fā)生有關(guān)。對(duì)策：規(guī)范操作，提高穿刺技術(shù)，力求導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈內(nèi)；每班檢查穿刺側(cè)的肢體，定期測(cè)量臂圍，囑患者做握拳動(dòng)作以促進(jìn)血液循環(huán)。若出現(xiàn)腫脹可行局部濕熱敷等處理，3d后未見好轉(zhuǎn)或加重，應(yīng)考慮拔管。
        3.5 導(dǎo)管斷裂  原因分析：本組3例發(fā)生導(dǎo)管破裂，2例由于導(dǎo)管固定不當(dāng)，使導(dǎo)管受到牽拉、反折，在推注藥物時(shí)導(dǎo)管部分破裂；1例由于患者認(rèn)知能力差，用手摘斷。破裂部位均為導(dǎo)管與圓盤連接處。對(duì)策：將導(dǎo)管外露部分呈S型并與圓盤一起妥善固定，防止導(dǎo)管受到牽拉或反折。如推注藥物時(shí)有阻力，應(yīng)查找原因，切忌強(qiáng)行推注，防止導(dǎo)管斷裂。對(duì)認(rèn)知能力差的患者，除了進(jìn)行妥善固定外，還要加強(qiáng)巡視，并取得其家屬的配合。
        4  小結(jié)
        PICC導(dǎo)管為病人建立了一條安全、有效的靜脈通道，但有些人為因素或并發(fā)癥導(dǎo)致非正常拔管而影響治療。因此，加強(qiáng)患者置管期間導(dǎo)管的維護(hù)及健康，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，積極尋求有效的護(hù)理干預(yù)措施，能有效降低非正常拔管的發(fā)生率，延長導(dǎo)管使用壽命，減少病人的痛苦和不必要的損失。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]樓曉芳，呂平，李忠麗等.NICU中PICC導(dǎo)管非正常拔管原因分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(9)：776-777.
[2]李變娥.PICC導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理研究，2010，24(4)：1001.
[3]王增英，焦月新，彭金蓮等.老年長期住院患者PICC非正常拔管原因分析與對(duì)策[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(8)：100-1002.
[4]劉莉，彭敏，周曉瓊等.巧用彈力網(wǎng)狀繃帶加固保護(hù)PICC置管與靜脈留置針[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(7)：583.

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