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有機(jī)磷農(nóng)藥中毒與臨床搶救
畢業(yè)論文【摘要】 目的 探討如何使用解毒劑和盡快達(dá)阿托品化拮抗中毒患者的毒蕈樣癥狀，減輕對重要臟器（心、肺）的損害，以及積極預(yù)防反跳，從而提高搶救成功率。方法 迅速清除毒物，盡早使用解毒劑并短期達(dá)阿托品化，對癥治療。結(jié)果 89例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中81例經(jīng)及時搶救治療3～10天后，病情穩(wěn)定，痊愈出院；8例出現(xiàn)反跳，其中5例均經(jīng)嚴(yán)密觀察病情變化，酌情用阿托品維持5～11天痊愈出院，余3例死于呼吸衰竭。而發(fā)生反跳的時間1般為急性中毒的10h～6天，樂果中毒反跳時間較晚，大多在中毒的第5～9天。結(jié)論 有機(jī)磷中毒的搶救治療其急性期處理關(guān)鍵是短期達(dá)阿托品化，這與首劑使用劑量和維持劑量有關(guān) ；急性期處理后預(yù)防反跳重于治療。
【關(guān)鍵詞】 有機(jī)磷農(nóng)藥； 中毒； 阿托品； 乙酰膽堿酶
急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診工作中常見的急癥之1。其作用機(jī)制是：有機(jī)磷農(nóng)藥主要是對乙酰膽堿酶的抑制，引起乙酰膽堿積蓄，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后抑制的1系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀［1］。經(jīng)積極治療后可使病情緩解，但是如果洗胃不徹底或阿托品減量過快或停藥過早則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，搶救不及時則死亡率高，同時阿托品化延遲也會導(dǎo)致死亡率增高。這就是本文探討的關(guān)鍵�，F(xiàn)將我院1999～2006年的89例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的治療情況分析如下。
1 資料與方法
1．1 1般資料 89例患者中，男28例，女61例；年齡最大73歲，最小18歲，平均約29歲。服用農(nóng)藥種類：敵敵畏47例，樂果25例，敵百蟲9例，甲胺磷8例。服毒劑量在20～250ml之間，且均為口服中毒。其中輕度中毒49例，中度中毒32例，重度中毒8例。
1．2 治療方案
1．2．1 迅速清除毒物 89例患者均采用脫去污染衣物，用清水反復(fù)洗滌被污染皮膚、毛發(fā)，同時用清水反復(fù)洗胃，直至洗出液體清澈無藥物氣味為止，然后給予硫酸鎂導(dǎo)瀉。
1．2．2 盡早使用解毒劑并短期達(dá)阿托品化 89例患者均采用阿托品和氯磷定治療。短期達(dá)阿托品化的時間1般是在搶救的前半小時盡快達(dá)阿托品化，達(dá)阿托品化的時間長短則主要取決于首劑阿托品的用量。其使用方法為：輕度則肌注阿托品2～5mg，以后則每隔1～2h肌注1～2mg，直至達(dá)阿托品化。達(dá)阿托品化后則每隔4～6h肌注0.5～1mg，直至病情緩解，再嚴(yán)密觀察3天以上。中度則靜脈推注阿托品5～10mg，以后則每隔30min肌注2～5mg，直至達(dá)阿托品化，達(dá)阿托品化后則每隔4～6h肌注0.5～1mg 1次，直至病情緩解，再嚴(yán)密觀察5天以上。重度則靜脈推注阿托品10～40mg，以后則每隔10～20min肌注5～20mg直至達(dá)阿托品化，達(dá)阿托品化后則每隔2～6h肌注0.5～1mg，直至病情緩解，再嚴(yán)密觀察10天以上，預(yù)防反跳發(fā)生。氯磷定的使用均為0.5～1g靜脈滴注，使用次數(shù)則根據(jù)輕中重的病情而定。
1．2．3 對證治療 89例患者均根據(jù)患者不同癥狀給予及時對癥治療，同時加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防感染。以維持呼吸功能，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。
2 結(jié)果
89例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中81例均及時搶救治療3～10天后，病情穩(wěn)定，痊愈出院；8例出現(xiàn)反跳，其中5例均經(jīng)嚴(yán)密觀察病情變化，酌情用阿托品維持5～11天痊愈出院，余3例死于呼吸衰竭。而發(fā)生反跳的時間1般為急性中毒的10h～6天，樂果中毒反跳時間較晚，大多在中毒的第5～9天。
3 討論
根據(jù)上述治療結(jié)果可以看出及時徹底的清除毒物，預(yù)防反跳，盡早的使用解毒劑、短期盡快地達(dá)阿托品化以及及時對癥處理是治療有機(jī)磷中毒的關(guān)鍵。這里值得提醒的是短期達(dá)阿托品化的時間筆者1般是在搶救的前30min盡快達(dá)阿托品化，達(dá)阿托品化的時間長短則主要取決于首劑阿托品的用量。同時在治療過程中患者病情1旦好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，不要疏忽大意，而更要嚴(yán)密觀察以防止反跳。如果1旦發(fā)生反跳，則要引起高度重視及時處理，才能減少死亡率。
降低死亡率為了降低死亡率，1是短期阿托品化，短期達(dá)阿托品化和首劑使用阿托品的量很關(guān)鍵；因?yàn)榘⑼衅纺芘cM膽堿能受體結(jié)合競爭性地阻滯乙酰膽堿對M受體的激動作用，從而阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)對平滑肌、腺體和心臟等效應(yīng)器官的支配。劑量很大時還能阻斷神經(jīng)節(jié)N膽堿能受體。因而對抗血液中因有機(jī)磷中毒而儲蓄的大量乙酰膽堿；拮抗患者毒蕈樣癥狀；阿托品在體內(nèi)1般在靜脈推注后12h內(nèi)，有85%～88%從尿中排除，當(dāng)再次追用阿托品時因?yàn)槭讋┌⑼衅妨孔銐虼�，它在短期�?nèi)不能完全代謝，這就能保證有足夠的阿托品對抗在體內(nèi)積儲的大量乙酰膽堿，同時有利于在短期內(nèi)達(dá)阿托品化［1］。2是防止反跳，有機(jī)磷中毒發(fā)生反跳是因?yàn)椋海?）阿托品減量過快和停藥過早；（2）洗胃不徹底，殘留毒物吸收再次出現(xiàn)中毒；（3）與中毒藥品種類有關(guān)，如氧化樂果，對硫磷及內(nèi)吸磷等；（4）與中毒持續(xù)時間有關(guān)；（5）與臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，對反跳的先兆癥狀缺乏認(rèn)識或者未全面仔細(xì)觀察病情變化而失去搶救機(jī)會有關(guān)。
對阿托品及復(fù)能劑使用，提倡早期、足量、反復(fù)、準(zhǔn)確給藥，盡快短期內(nèi)達(dá)阿托品化；阿托品化的維持給藥不得少于72h，樂果中毒不得少于1周。阿托品給藥方法，以靜脈給藥較佳，可持續(xù)均勻的拮抗有機(jī)磷的毒性，緩解患者的毒蕈樣癥狀。但是阿托品應(yīng)用指標(biāo)是達(dá)阿托品化，而避免阿托品中毒。阿托品停藥指標(biāo)，主要依靠膽堿酶活力高低而定，如中毒癥狀完全消失，膽堿酯酶活力穩(wěn)定在50%～60%以上可考慮停藥觀察。
對樂果中毒反跳病例，仍主張?jiān)谑褂冒⑼衅芳皬?fù)能劑的同時，輸注新鮮全血，以降低反跳死亡率。對并發(fā)呼吸衰竭的病人，可考慮氣管插管或氣管切開。進(jìn)行機(jī)械通氣，以保證肺的通換氣，避免因缺氧而加重中毒。
總之，有機(jī)磷中毒的搶救治療急性期處理關(guān)鍵是短期達(dá)阿托品化，這與首劑使用劑量和維持劑量有關(guān) ；急性期處理后則預(yù)防反跳重于治療，切不可麻痹大意放松后期的觀察、治療。病情觀察要仔細(xì)，治療要全面，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。另1方面，阿托品減量不宜過快，停藥不能過早是治療搶救和預(yù)防反跳發(fā)生的主要措施，出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)盡早使用阿托品，以維持患者生命，減少死亡。
【參考文獻(xiàn)】
1 麻世跡.實(shí)用內(nèi)科急癥手冊，第2版.上海：上�？萍冀逃霭嫔纾�1995，292.
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