從肝談治類風濕關(guān)節(jié)炎

【摘要】  　　類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種慢性、全身性、進行性、以滑膜關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊�。肝血不足為其主要�?nèi)因，而肝失疏泄也參與了RA的發(fā)病過程。結(jié)合RA不同的發(fā)病階段，按早、中、晚期分別從肝予以施治。并在各期據(jù)風、寒、濕、熱之偏盛，分別佐以祛風、散寒、除濕、清熱之藥，適當結(jié)合西藥治療。一般用藥6個月左右即可控制病情，得到臨床緩解的效果。

【關(guān)鍵詞】  類風濕關(guān)節(jié)炎 痹證 從肝論治

　　Abstract: RA is a self?immune disease mainly with chronic，from?head?to?foot，in?progress synovial arthropathy，whose internal reason is inefficiency liver blood，and dysfunctional liver also joins the attack course. It is treated in early，middle and late 3 stages，combining with trend on wind，coldness，wetness and hotness，respectively with corresponding drugs，as well as western medicine. Generally，it can be controlled within 6 months，with clinical relieving effect.  

　　Key words: RA；apoplexy;treat from liver
   
　　類風濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid art hritis;RA）是一種慢性、全身性、進行性、以滑膜關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊�，病因和發(fā)病機理不明，目前中西醫(yī)均無特效藥物或方法進行治療。筆者在臨床中體會到，從肝論治RA常能收到滿意療效。

　　1  從肝論治RA的理論基礎(chǔ)
   
　　RA屬于中醫(yī)學“痹證”范疇�！端貑枴け哉摗分赋觯骸帮L寒濕三氣雜至合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。隋代巢元方在《諸病源候論·風痹候》中說：“由人體虛，腠理開，風邪在于筋故也”。在《諸病源候論·風濕痹》中說：“風濕痹病……由血氣虛則受風濕，而成此病”。在《諸病源候論·血痹》中說：“血痹者，由體虛邪入陰經(jīng)故也”。金元時代朱丹溪在《丹溪心法》中說：“肥人肢節(jié)痛，多是風濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，瘦人肢節(jié)痛，是血虛”。明代秦景明的《幼科全針》說：“痹者，內(nèi)因肝血不足，外被寒濕所中，蓋肝主筋，通一身之血脈也”。從前賢所述可以看出，肝血不足為其主要內(nèi)因，而肝失疏泄也參與了RA的發(fā)病過程。

　　1.1  肝血不足為RA內(nèi)因  肝主藏血，《素問·五臟生成論》說：“人臥則血歸于肝”，說明肝臟有藏血的功能，人在活動狀態(tài)血液則流布全身發(fā)揮正常滋潤作用；安靜之時血則流歸于肝臟；同時中醫(yī)學認為肝主筋，《素問·痿論》說：“肝主身之筋膜”。若肝藏血功能正常，“足受血則能步，掌受血則能握，指受血則能攝”（《素問·五臟生成論》），手足活動自如，指、掌攝取正常，筋膜關(guān)節(jié)運動有度。若肝血不足，血液不能正常流布，筋骨關(guān)節(jié)和手足支節(jié)失于濡潤，則可見RA之手足關(guān)節(jié)僵硬不適或關(guān)節(jié)腫脹之證。

　　肝主血海，而“沖脈為血海，女子經(jīng)水及帶等，全賴乎此”（徐靈胎語）。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中說：“沖與血室（肝）相通，在女子則上承諸經(jīng)之血，下應(yīng)一月之信”。唐容川的《血證論》亦云：“血液下注，內(nèi)藏于肝，寄居血�！保�“肝主藏血，下行胞中、血�！薄Ｅ�性以血為本，月經(jīng)每月而至的生理現(xiàn)象，�？芍赂窝�不足，沖脈空虛，筋膜關(guān)節(jié)失于濡潤，風寒濕熱之邪易于入侵，故RA女性多發(fā)；懷孕時期，血聚胞宮以養(yǎng)胎，血海相應(yīng)充足，筋膜關(guān)節(jié)濡養(yǎng)不至匱乏，故此時RA得以緩解；生產(chǎn)之后，失血耗氣，或血化為乳，血海不足，故病情易于復(fù)發(fā)。這正是RA女性多發(fā)，且在懷孕期間疾病緩解，分娩后易于復(fù)發(fā)的中醫(yī)學機理。

　　1.2  肝失疏泄參與了RA的發(fā)病過程  肝主疏泄，調(diào)暢氣機。肝臟功能正常，則氣機調(diào)達。而氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血凝。若肝氣不疏，氣滯日久，血澀而不暢，不疏之氣必致瘀滯之血；瘀滯日久，血中津液旁滲，又可產(chǎn)生痰濕。若停痰留瘀與風寒濕熱之邪結(jié)于關(guān)節(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，“痰瘀互結(jié)可使關(guān)節(jié)腫大、強直、畸形”［1］，這也是RA晚期的典型癥狀。
   
　　肝主疏泄，對脾胃功能有重要的調(diào)節(jié)作用。肝臟疏泄正常，則中焦氣機斡旋順暢，水谷精微和水液輸布有度；反之，水濕停留，聚痰化濁，流注關(guān)節(jié)；或日久阻塞血脈，痰瘀痹阻，關(guān)節(jié)可為之腫大或畸形。肝為風木之臟，脾為中州之府，與五氣相配則肝主風，脾主濕，而風濕正是RA的主要病因；再者，內(nèi)生五邪在RA發(fā)病中的重要性已被業(yè)界所重視，“肝脾失調(diào)，內(nèi)生風濕”是RA發(fā)病的主要因素，由其內(nèi)生的風寒濕熱諸邪痹著于周圍關(guān)節(jié)而發(fā)病，并可因外邪誘發(fā)［2］。因肝疏泄失職導致的脾臟功能失常，進而發(fā)生RA由此可見一斑。
   
　　肝主疏泄，調(diào)節(jié)情志。由于RA的長期折磨，關(guān)節(jié)疼痛或腫脹畸形導致生活不能自理，患者的自信和尊嚴受到影響，心情抑郁不快，常可見肝氣不疏，氣機郁滯�，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，RA患者廣泛存在不良的心理健康狀況，表現(xiàn)為軀體化癥狀、焦慮、抑郁及恐懼，同時RA患者具有不良的個性特征，表現(xiàn)為個性內(nèi)傾，情緒不穩(wěn)［3］。這些心理及情緒的影響，造成下丘腦、內(nèi)分泌系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)變化，體液激素及酶類異常，內(nèi)源性抑痛物質(zhì)降低而致致痛物質(zhì)增高，使疼痛時間延長或程度加重，從而建立心理→疼痛→心理的惡性循環(huán)機制［4］。情緒導致激活自主神經(jīng)系統(tǒng)，多與中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)ｒ?氨基丁酸（GABA）、多巴胺（DA）、血清素（5?HT）及去甲腎上腺素（NE）功能異常有關(guān)［5］。及時調(diào)理情緒，心理疏導可以改善RA的病情。這可以看作是肝與RA發(fā)病關(guān)系的現(xiàn)代詮釋，明確說明了肝失疏泄與RA發(fā)病的關(guān)系。

　　1.3  從發(fā)病部位揭示RA治肝的重要性  RA病位在關(guān)節(jié)。肝主筋，腎主骨，故RA主要與肝腎兩臟關(guān)系密切。而中醫(yī)學認為肝腎是同源的。肝臟儲藏和調(diào)節(jié)血液以濡養(yǎng)五臟六腑，四肢百骸，多余之血則轉(zhuǎn)化為腎精儲藏于腎；腎所藏之精也可化為血液，以補充肝臟之所需。若肝血不足，致腎精虧損，不能充骨生髓以營養(yǎng)骨和關(guān)節(jié)，可見筋脈攣縮，骨質(zhì)疏松癥狀。其次，肝腎經(jīng)絡(luò)相互交通，如《內(nèi)經(jīng)》所云：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝”，而且肝、腎之經(jīng)脈均循行于身體內(nèi)側(cè)并交會于“三陰交”。其三，肝腎共同隸屬于沖任之脈。其四，RA是以手足小關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯�，《素問·五臟生成篇》說：“手足，肝之分野”，說明手足病變與肝臟有著密切的關(guān)系。肝之功能正常，則分野之手足活動自如，取攝靈活，否則病變由生。由上所述，從發(fā)病部位來看，RA與肝臟有著密切的關(guān)系。

　　2  從肝論治RA
   
　　筆者基于上述認識，結(jié)合RA不同的發(fā)病階段，按早、中、晚期分別從肝予以施治。

　　2.1  早期  以疏肝理氣，養(yǎng)血通絡(luò)為法。
   
　　案例：患者，女，37歲，河南安陽市人，小學教師。2006年12月15日初診。訴雙足趾關(guān)節(jié)疼痛1年余，雙手近指和掌指關(guān)節(jié)疼痛伴晨僵8個月。曾按RA間斷治療，效不佳�？淘\：雙手近指、掌指關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、右腕、右顳頜關(guān)節(jié)疼痛，遇寒加重，得熱則舒。雙手關(guān)節(jié)晨僵且持續(xù)1h以上。伴見情緒低落，善太息。查雙手近、掌指、右腕、雙足趾關(guān)節(jié)壓痛，右腕和趾關(guān)節(jié)腫脹。舌淡紅，苔薄白，脈沉弱。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常，血沉51mm/h，類風濕因子46IU/L，抗核抗體、抗角蛋白抗體、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體均陽性，雙手關(guān)節(jié)X片未見明顯異常。診斷為RA，屬于中醫(yī)痹證之肝郁血虛，寒滯絡(luò)脈證。治當疏肝養(yǎng)血，散寒通絡(luò)。方以逍遙散加減，處方：柴胡、川芎各15g,白芍、當歸12g,制附子（先煎）10g,細辛、桂枝、香附各9g,桑寄生、石楠葉各15g,青風藤30g,蜈蚣2條，7劑，日1劑水煎服。戴芬75mg,日1次口服。甲氨喋呤10mg,每周1次，口服。藥后癥狀明顯緩解，但晨起眼干，上方加石斛30g。再服10d后關(guān)節(jié)疼痛基本消失，停用戴芬，并堅持以上述方案治療。3個月后癥狀完全消失，查血沉為12mm/h。后用六味地黃丸鞏固治療。隨訪至今無復(fù)發(fā)。

　　2.2  中期  以疏肝活血，化痰通絡(luò)為法。
   
　　案例：患者，女，49歲，河北邯鄲人，個體。2005年6月11日初診。訴雙手近指、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)間斷性疼痛5年余，曾服中西藥治療，癥狀穩(wěn)定，但停藥或換藥常復(fù)發(fā)�？淘\：雙手近指、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，并因關(guān)節(jié)疼痛影響睡眠，晨起右手中指僵硬不適，活動后可緩解。查雙手近指、雙腕關(guān)節(jié)壓痛明顯，右碗關(guān)節(jié)活動受限，雙腕、雙膝關(guān)節(jié)腫脹。舌淡紅，苔薄白，脈細弱。實驗室檢查：血沉42mm/h,類風濕因子41.8IU/L。血常規(guī)和肝腎功能均正常。雙手關(guān)節(jié)X片示右手2、3近指關(guān)節(jié)蟲蝕樣改變，關(guān)節(jié)間隙變窄，右碗關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。診斷：RA，屬于中醫(yī)痹證之肝郁氣滯，痰瘀阻絡(luò)證。以血府逐瘀湯合小活絡(luò)丹為主方加減，處方：柴胡、枳殼各12g，白芥子、生地、川芎、赤芍各15g,制乳香、制沒藥各10g，淮牛膝30g，膽南星9g，雷公藤12g，日1劑水煎服。尼美舒利100mg，日2次，口服。甲氨喋呤10mg,每周1次，口服。15劑。藥后關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，夜間已能正常入睡，右碗活動基本正常。停尼美舒利，其他按上述藥物隨證適當加減治療5個月，癥狀消失。后以羌活、白芍各80g，蜈蚣3條，石楠藤50g，菟絲子、青風藤各100g泡酒，每日2次，每次25ml，口服；甲氨喋呤7.5mg每周1次，口服；堅持服用至1年以鞏固療效。隨訪至今無復(fù)發(fā)。

　　2.3  晚期  以補益肝腎，通絡(luò)止痛為法。
   
　　案例：患者，男，52歲，河南林州人，農(nóng)民。2007年5月21日初診。訴全身對稱性多關(guān)節(jié)疼痛10年，間斷治療，癥狀時輕時重�？淘\：雙手近指、掌指、雙肩、雙踝、左肘關(guān)節(jié)、右腳趾關(guān)節(jié)疼痛，雙手關(guān)節(jié)晨僵且持續(xù)在30分左右，活動或熱水浸泡可緩解，體倦乏力，腰膝酸軟，稍動即汗出。查上述關(guān)節(jié)均有壓痛，雙踝、左肘關(guān)節(jié)腫脹，左肘關(guān)節(jié)僵直，活動受限。舌淡稍黯，苔薄白，脈沉細。實驗室檢查：血沉35mm/h，類風濕因子65.3IU/L。血常規(guī)和肝腎功能均正常。關(guān)節(jié)X片示雙手近指關(guān)節(jié)間隙變窄和模糊，左肘關(guān)節(jié)僵直畸形，關(guān)節(jié)間隙消失。診斷：RA，屬于中醫(yī)痹證之肝腎虧虛、絡(luò)脈痹阻證。以獨活寄生湯為主加減，處方：獨活、桑寄生、白芍、熟地各12g，川芎、杜仲、元胡各15g，山茱萸30g，菟絲子40g，三七粉（沖服）3g，蜈蚣2條，細辛9g，石楠15g，青風藤30g。日1劑水煎服。戴芬75mg,日1次口服。甲氨喋呤10mg,每周1次，口服，15劑。藥后汗出減少，關(guān)節(jié)癥狀減輕，然胃脹納差。上方去熟地、白芍，加砂仁、枳殼各10g，7劑。藥后關(guān)節(jié)腫痛大減，胃納佳。停戴芬，其他藥物如上隨癥適當加減。堅持服藥6個月，癥狀消失而自行停藥。后隨訪無復(fù)發(fā)。

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