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基層醫(yī)院拇(手)指再造方法選擇-臨床醫(yī)學論文
畢業(yè)論文作者：厲1維 杜正通 付英華 許見章 張益平
2001年7月至2005年7月，作者根據(jù)創(chuàng)面條件、年齡狀況及患者不同要求，應(yīng)用游離足趾、髂骨移植+皮瓣修復(fù)、殘指移位3種不同方式再造拇（手）指36例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 1般資料
本組36例患者，男27例，女9例；年齡18～57歲，平均28.3歲。機器絞傷11例，電刨傷7例，電鋸傷5例，梳毛機傷4例，擠壓傷9例。手再造時機：急診9例，亞急診16例，擇期11例。
1.2 再造方式
(1)游離足趾再造拇(手)指13例，其中游離雙足第2足趾再造雙手拇指1例(圖1、2)；游離雙足第2足趾再造示、中指2例；游離第2足趾再造拇指6例；移位再植加游離第2足趾再造中指1例；拇甲瓣再造拇指3例。(2)髂骨移植+皮瓣修復(fù)14例，其中髂骨移植+游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)背側(cè)創(chuàng)面再造示、中指3例；髂骨移植+血管神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)再造拇指11例：應(yīng)用示指背側(cè)皮瓣3例，第1掌背逆行島狀皮瓣2例，指根部島狀皮瓣4例，示指背+指根部島狀皮瓣2例。(3)殘指移位再造拇指9例，其中示指Ⅲ°缺損3例，Ⅳ°缺損4例；環(huán)指Ⅲ°缺損2例。
2 結(jié)果
本組33例患者手全部成活（占91.7%），3例皮瓣遠端部分壞死（占8.3%），經(jīng)擴創(chuàng)換藥后治愈，1例出現(xiàn)嚴重感染，開放換藥27d創(chuàng)面愈合。按中華醫(yī)學會手外科學會拇、手指再造功能評定試用標準［１］評定：優(yōu)12例，良17例，差7例，優(yōu)良率80.6%。
3 討論
3.1 拇（手）指再造目的和方法選擇
無論再造拇指還是手指，其最終目的是為了恢復(fù)手指的基本功能，并有良好的外形。所以，拇（手）指再造需達到以下要求：(1)再造指有良好的血循環(huán)；(2)應(yīng)有足夠的長度；(3)有良好的感覺；(4)有較大范圍的活動度，并能完成對指、掌，伸展及提握等基本功能；(5)有寬大柔軟的虎口；(6)具有指甲［２］；采用吻合血管的足趾移植再造拇(手)指能滿足以上要求，具有其它傳統(tǒng)再造方法無法比似的優(yōu)點，為拇、手指再造方法的首選。然而，在基層山區(qū)醫(yī)院，由于經(jīng)濟條件、文化層次、認識水平以及勞動工種的的差別，特別是爬山時不能少足趾等意識的影響，使許多能通過游離足趾再造達到滿意效果的患者，不得不改用其它方法再造拇、手指。同時有許多患者只強調(diào)功能，對外觀要求不高，因而選用傳統(tǒng)再造方法比率較高。作者再造拇、手指36例，其中選用游離足趾13例(占36.1%)，選用傳統(tǒng)再造方法23例(占63.9%)。
3.2 皮瓣在拇指再造術(shù)中的應(yīng)用
采用髂骨移植+帶血管神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)再造Ⅱ～Ⅲ°拇指缺損可獲得有血運和有良好感覺的拇指，皮瓣厚薄適中，手術(shù)可以1次完成，外形及功能均較滿意［４］，同時它具有不采用足趾再造拇指等優(yōu)點，是許多患者喜歡接受的1種方法。本組11例應(yīng)用髂骨移植+血管神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)再造Ⅱ～Ⅲ°拇指缺損，均恢復(fù)良好的外型及功能，8例右拇指再造后均能用右手執(zhí)筆寫字，恢復(fù)正常工作。本組有3例梳毛機傷者手背軟組織缺損伴2～5指毀損后，僅留掌側(cè)部分皮膚（至近節(jié)指間關(guān)節(jié)處有血供及感覺），但拇指無明顯損傷。作者應(yīng)用髂骨移植再造示、中指（延長4cm），加游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)背側(cè)創(chuàng)面，達到良好的功能。
3.3 對拇指Ⅲ°以上缺損同時伴有食指或中、環(huán)指部分缺損者，利用殘指移位再造拇指往往能達到“廢指利用”的效果，患者較易接受，療效也較滿意。流行病學調(diào)查顯示，磐安縣因手指缺損致殘的約有397例，其中141例拇指Ⅲ°以上缺損，但愿意犧牲足趾再造拇指者很少。本組9例殘指移位再造的拇指不僅恢復(fù)功能，改善外形，并且1次麻醉，Ⅰ期修復(fù)，減輕患者經(jīng)濟負擔，不失為拇指再造的1種方法。特別是食指殘端移位，在無小血管吻合技術(shù)的基層醫(yī)院也能完成。殘指移位再造拇指時應(yīng)注意：(1)再造拇指的長度應(yīng)等于或稍短于健側(cè)拇指的長度，以獲得再造指更好的外形及功能。(2)食指殘指應(yīng)小于Ⅳ°缺損為宜，環(huán)指殘指應(yīng)＜Ⅲ°缺損為宜，否則移位再造后功能及外觀不夠理想。(3)手指移位時應(yīng)切斷移位指的伸屈肌腱與原拇長伸屈肌腱相吻合，并且調(diào)整肌腱的張力。如果拇指伸屈肌腱缺損時，可利用移位指的伸屈肌腱，以恢復(fù)再造指的功能。(4)由于拇指的主要關(guān)節(jié)在腕掌關(guān)節(jié)，對于拇指掌、拇指關(guān)節(jié)附近缺損時，保留掌指關(guān)節(jié)不要勉強，必要時予以融合，以避免保留掌指關(guān)節(jié)引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。(5)手指轉(zhuǎn)位后再造拇指有異位感覺，應(yīng)盡早行指神經(jīng)的感覺再訓練，以恢復(fù)拇指的感覺功能。
3.4 手術(shù)相關(guān)事項
(1)拇手指再造術(shù)方法在不斷創(chuàng)新與改進，如何增加其功能及如何降低供區(qū)的損失是研究課題的探索內(nèi)容［３］。從外形與功能看，以拇趾甲皮瓣移植或第2足趾移植再造拇指最好。但拇趾甲皮瓣移植再造拇指，拇趾背創(chuàng)面如處理不當會經(jīng)久不愈，或皮膚愈合后經(jīng)常發(fā)生潰破等，有時甚至有礙走路［４］，所以對于以爬山運動為主體勞動的人群，對足功能要求較高，往往用皮瓣再造拇手指易于接受，在心理、外觀、功能上都較滿意。(2)盡可能建立良好的感覺，手指的感覺是人類的第2眼睛，再造的手指1細定要有良好的感覺，以發(fā)揮手指的應(yīng)有功能。如果再造的手指沒有感覺，那么就失去了再造意義［５］。在目前各種再造的方法中，手指或殘指移位、足趾組織移植、帶血管神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)再造3種方法能建立良好感覺，應(yīng)首先考慮。對于髂骨移植加游離皮瓣再造手指僅適用于掌側(cè)部分皮瓣存在且具有良好的血運和感覺，髂骨移植后用游離皮瓣修復(fù)背側(cè)創(chuàng)面，以重建部分對掌功能。（３）重視康復(fù)訓練，1個成功的拇手指再造術(shù)后必須達到：存活，外形改善，功能進步，關(guān)鍵是功能。而功能的恢復(fù)離不開康復(fù)訓練，醫(yī)護人員1定要提高康復(fù)意識，并啟發(fā)患者積極配合功能緞煉，才能獲得理想的功能恢復(fù)。本組36例，術(shù)后1周即開始功能緞煉，無1例出現(xiàn)血管危象及骨端移位，對功能恢復(fù)很有幫助。
【參考文獻】
1 潘達德，顧玉東，侍德，等. 中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準. 中華手外科雜志，2000，16：130～135.
2 程國良，潘達德，著. 手指再植與再造. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1997.227～401.
3 顧玉東. 拇手指再造的現(xiàn)狀與展望. 中華手外科雜志，1999，15：65～66.
4 周禮榮，丁任，王偉，等. 總結(jié)931例手外傷修復(fù)與再造的方法. 中華手外科雜志，2000，16：164～166.
5 顧玉東，王澍寰，侍德，主編. 手外科手術(shù)學. 上海：上海醫(yī)科大學出版社，1999.610～614.
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