骨科實(shí)習(xí)生病案書寫和臨床思維研究

　　臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重要組成部分,在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中除了傳授知識(shí) 以外,還應(yīng)該注重臨床思維的培養(yǎng).下面是小編搜集整理的相關(guān)內(nèi)容的論文，歡迎大家閱讀參考。

　　摘要：病案書寫是實(shí)習(xí)生臨床技能培養(yǎng)的重要內(nèi)容。實(shí)習(xí)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)更多的是疾病診斷思維的培養(yǎng)，是針對(duì)特定臨床情境的思考方式，有利于臨床決策能力的養(yǎng)成。骨科病案有其固有的�？铺攸c(diǎn)，通過給骨科實(shí)習(xí)生進(jìn)行骨科�？撇“笗鴮懙呐嘤�(xùn)，遵照病案書寫要求，結(jié)合實(shí)習(xí)生階段臨床思維常見的誤區(qū)分析，可以在骨科病案規(guī)范化病案書寫培訓(xùn)的同時(shí)，對(duì)學(xué)生的臨床思維誤區(qū)進(jìn)行糾正，有利于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思辯能力。

　　關(guān)鍵詞：病案書寫;臨床思維;骨科實(shí)習(xí)生

　　規(guī)范化的病案書寫是實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床技能的最基本的要求。雖然診斷學(xué)教學(xué)中就對(duì)病案書寫有所涉及，但只是總體上的原則和要求。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段以后，就開始深入了解各個(gè)臨床專業(yè)學(xué)科的特點(diǎn)以及相應(yīng)的病案書寫規(guī)范。由于骨科還分為創(chuàng)傷、脊柱、關(guān)節(jié)等八個(gè)不同的亞專業(yè)，每個(gè)亞專業(yè)都具有各自不同的專業(yè)特點(diǎn)，而這些專業(yè)特點(diǎn)也會(huì)不同程度地體現(xiàn)在各個(gè)亞專業(yè)的病案書寫過程中。骨科病案書寫作為基本功，不但有利于實(shí)習(xí)生強(qiáng)化法律意識(shí)和觀念，同時(shí)還為實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)提供了一個(gè)訓(xùn)練手段。臨床思維與決策能力培養(yǎng)是進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生的一門必修課程，臨床思維實(shí)際上是臨床決策的過程，其本質(zhì)是為疾病提供診斷和治療的決策[1]。骨科實(shí)習(xí)生臨床思維的培養(yǎng)將有助于完善病案資料。骨科病案有其明顯的�？铺攸c(diǎn)，在對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病案書寫培訓(xùn)的同時(shí)，首先應(yīng)讓骨科實(shí)習(xí)生充分了解骨科病案的�？铺攸c(diǎn)。

　　一、骨科病案的�？苾�(nèi)容

　　1.1�？撇轶w

　　與其他�？瞥Ｓ玫耐�、觸、叩、聽不同的是，骨科常規(guī)體檢包括望、觸、動(dòng)、量四個(gè)部分。例如關(guān)節(jié)活動(dòng)度有主動(dòng)活動(dòng)度和被動(dòng)活動(dòng)度之分，并有相應(yīng)的計(jì)量方法。除此之外，骨科查體中還存在大量的針對(duì)不同病癥的特殊查體項(xiàng)目，而這些專科項(xiàng)目的準(zhǔn)確測(cè)量和記錄對(duì)于治療方式的選擇、療效的評(píng)估、臨床研究的數(shù)據(jù)采集均具有非常重要的意義。以肩關(guān)節(jié)體格檢查為例：除了常規(guī)的望觸動(dòng)量項(xiàng)目外，針對(duì)肩周軟組織損傷、肌肉肌力測(cè)量以及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等病理狀態(tài)，還有一系列專科查體方法，如Neer征、Job征、恐懼試驗(yàn)等。骨科病案的專科查體項(xiàng)目中，應(yīng)該針對(duì)特定疾病，詳細(xì)列出所有相關(guān)的陽(yáng)性體征和有鑒別診斷意義的重要陰性體征。

　　1.2影像學(xué)測(cè)量

　　由于目前多數(shù)醫(yī)療單位均有數(shù)字化醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)和讀取設(shè)備，因此影像學(xué)結(jié)果的測(cè)量數(shù)據(jù)也可以在后期進(jìn)行二次測(cè)量和有針對(duì)性的數(shù)據(jù)匯總。但是作為骨科病案書寫的基本要求之一，骨科實(shí)習(xí)生應(yīng)該掌握各種常見疾病的影像學(xué)測(cè)量方法并能夠進(jìn)行醫(yī)學(xué)描述。以脊柱側(cè)彎為例，實(shí)習(xí)生應(yīng)該了解Cobb角的定義，端椎、頂錐的確定方法，骶骨中線、頸7鉛垂線的確定和臨床意義。

　　1.3疾病分型

　　骨科很多疾病診斷需要給出具體的分型診斷。疾病的分型多數(shù)為選擇合適的治療方式而創(chuàng)建。以骨科最常見的四肢骨折為例，雖然有通用的骨折分型標(biāo)準(zhǔn)，比如AO骨折分析適用于絕大多數(shù)的四肢骨折，但是具體到不同部位，還是有更為常用的分型方法。如髖臼骨折，Letournel分型方法比AO骨折分型更為常用。骨科病案書寫中應(yīng)盡可能使用最常用的分型方法，因?yàn)槌Ｓ玫姆中头椒ǘ嗯c疾病治療方法的選擇相關(guān)，有利于學(xué)生的臨床決策能力培養(yǎng)。

　　1.4疼痛/功能評(píng)分

　　骨科多數(shù)疾病的治療是以止痛和恢復(fù)肢體功能作為治療目標(biāo)，這樣針對(duì)不同疾病、部位或者手術(shù)方式，為了更準(zhǔn)確的評(píng)估治療效果，開發(fā)了多種評(píng)分方法。多數(shù)評(píng)分方法包括患者的主觀評(píng)分(包括疼痛評(píng)分)和功能評(píng)分項(xiàng)目。雖然評(píng)分表不是病案書寫的必備項(xiàng)目，但卻是橫向比較治療效果的有利手段之一。因此骨科實(shí)習(xí)醫(yī)師在病案書寫過程中應(yīng)該注意完整填寫評(píng)分表。

　　二、骨科臨床思維的誤區(qū)和糾正方法

　　2.1片面思維

　　實(shí)習(xí)生在疾病的診斷過程中或者在進(jìn)行病案分析時(shí)，由于骨科的專科特點(diǎn)，不能全面細(xì)致地針對(duì)病史、體格檢查尤其是�？撇轶w情況進(jìn)行分析，最初過分看重輔助檢查尤其是影像學(xué)檢查的結(jié)果，忽視全面系統(tǒng)的分析，容易得出不完整或片面的診斷。

　　2.2慣性思維

　　所謂慣性思維就是套用固定的診治方式，依賴現(xiàn)成的規(guī)則和已有的習(xí)慣來(lái)思考問題[2]。以常見的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎為例，發(fā)現(xiàn)患者存在膝關(guān)節(jié)間隙變窄且存在局部疼痛，就認(rèn)定患者需要行關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，而沒有仔細(xì)詢問患者疼痛的嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、行走距離、其他合并癥等情況，沒有通過查體明確疼痛是否來(lái)自于已經(jīng)存在多年的骨關(guān)節(jié)炎。

　　2.3印象思維

　　有些實(shí)習(xí)學(xué)生憑在教科書中所學(xué)知識(shí)或先前有限的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)病情形成印象診斷，看重符合自己印象的病史、體征或輔助檢查資料，不看重或者忽略不支持自己印象的臨床資料，從而容易做出片面的或者錯(cuò)誤的診斷，并因此給出不完整或者不正確的治療方案。例如剛剛進(jìn)入骨科實(shí)習(xí)的學(xué)生在教科書剛學(xué)完化膿性關(guān)節(jié)炎，在臨床上發(fā)現(xiàn)急性關(guān)節(jié)紅腫熱痛的患者就馬上認(rèn)為是化膿性關(guān)節(jié)炎，而忽略了年齡、發(fā)病率等相關(guān)因素，殊不知痛風(fēng)的發(fā)病率目前遠(yuǎn)高于化膿性關(guān)節(jié)炎。

　　2.4表面思維

　　此外，還有一些實(shí)習(xí)生不能熟練的理論結(jié)合實(shí)際，不能透過現(xiàn)象看本質(zhì)，只注意疾病的外在表現(xiàn)，不知道疾病發(fā)生的基本病理生理變化，缺乏對(duì)疾病各種臨床表現(xiàn)的全面分析和理解，缺乏綜合判斷能力。在臨床教學(xué)過程中，有多種方法可以糾正上述常見的臨床思維誤區(qū)。常用的方法有教學(xué)查房和病例討論、臨床小講課與專題講座、定期組織考核反饋等[3]。對(duì)于進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，規(guī)范的病案書寫是一項(xiàng)基本功。以往的病案書寫規(guī)范化培訓(xùn)往往把病案的形式規(guī)范化作為主要內(nèi)容，事實(shí)上一個(gè)學(xué)生的臨床思維是不是合理清晰，會(huì)最直接地反映到其寫的住院病歷和病程記錄當(dāng)中。所以常規(guī)對(duì)學(xué)生書寫的病案進(jìn)行檢查和修改，對(duì)于理順學(xué)生的診斷和鑒別診斷思路、培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維具有非常重要的意義。

　　三、骨科實(shí)習(xí)生病案書寫規(guī)范化培訓(xùn)與臨床思維培養(yǎng)

　　3.1病案培訓(xùn)中融入臨床思維培養(yǎng)

　　病案是珍貴的臨床數(shù)據(jù)庫(kù)[4]。在病案資料的收集和匯總過程中，臨床資料的完整性和真實(shí)可靠怎么強(qiáng)調(diào)都不過分。在骨科實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)中，病案書寫規(guī)范化培訓(xùn)是非常重要的一環(huán)。病案資料的完整性在于所包含的具體項(xiàng)目和內(nèi)容不能缺失、遺漏，屬于形式要求范圍[5]。病案資料的真實(shí)可靠性更為重要，由于前述的骨科�？铺攸c(diǎn)，在病案書寫培訓(xùn)中應(yīng)該對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行著重培訓(xùn)骨科�？撇轶w的規(guī)范記錄、影像學(xué)資料測(cè)量和描述方法、疾病分型的原則要求和相對(duì)應(yīng)的治療方法選擇、相關(guān)評(píng)分表各個(gè)項(xiàng)目的意義以及對(duì)于評(píng)估治療效果的作用等。在大病歷的鑒別診斷方面，要著重考察實(shí)習(xí)生是不是根據(jù)具體疾病，按照疾病相關(guān)性列出所有可能的需要鑒別的疾患。在術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)內(nèi)容中，是否能夠清晰的表達(dá)診斷思路，治療方法與具體病情之間的邏輯性。在病程記錄中是否就病情的變化和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行原因分析，并及時(shí)采取相應(yīng)措施等等。如在上述問題上發(fā)現(xiàn)問題，隨時(shí)糾正，則可以幫助學(xué)生加深對(duì)疾病的理解，有效地改善骨科實(shí)習(xí)生的臨床思維。上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師還應(yīng)針對(duì)疑難病例、少見病例和重點(diǎn)病例向骨科實(shí)習(xí)生提出問題，安排任務(wù)。借助文獻(xiàn)檢索和匯總、病案分析等手段，進(jìn)一步培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維。

　　3.2臨床思維有利于病案資料詳實(shí)與準(zhǔn)確

　　骨科臨床思維的培養(yǎng)是多途徑、多手段的。規(guī)范的病案書寫培訓(xùn)就是行之有效的手段之一。反過來(lái)如果學(xué)生具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，具有更廣的知識(shí)范圍和更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬐茢嗄芰�，就�?huì)在骨科病案書寫過程中清晰地表達(dá)出來(lái)。具有良好臨床思維的學(xué)生會(huì)在書寫病歷時(shí)對(duì)于疾病相關(guān)診斷和治療的關(guān)鍵信息持續(xù)關(guān)注，善于總結(jié)相同病種的規(guī)律，并能發(fā)現(xiàn)每一病例的獨(dú)特之處。久之則養(yǎng)成了良好的病案書寫習(xí)慣[5]。所以說(shuō)一份有價(jià)值的骨科臨床病案，其撰寫者一定具備周密的臨床思維和細(xì)致的患者管理習(xí)慣。綜上所述，在骨科實(shí)習(xí)生的臨床訓(xùn)練過程中，規(guī)范的病案書寫作為“三基三嚴(yán)”的基本技能之一，應(yīng)該和實(shí)習(xí)生的臨床思維訓(xùn)練結(jié)合起來(lái)。在病案書寫規(guī)范化培訓(xùn)過程中融入臨床思維培養(yǎng)并不困難;同樣，只有具有良好臨床思維的實(shí)習(xí)生，才能完成撰寫信息準(zhǔn)確、內(nèi)容詳實(shí)、邏輯性強(qiáng)的病案資料，并在病案過程中整合盡可能多的、有價(jià)值的臨床相關(guān)信息。所以在骨科醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)過程中，把病案書寫和臨床思維培養(yǎng)結(jié)合起來(lái)是一個(gè)事半功倍的培養(yǎng)方案。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]張錦英,金鑫,沈途.臨床思維與決策能力是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2013,34(14):3-6.

　　[2]王昕,孫正義,趙斌.骨科疾病診治中的臨床思維[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2006,27(22):50-52.

　　[3]劉鐵,蘇慶軍,康南,等.談骨科臨床實(shí)習(xí)生臨床思維的培養(yǎng)[J].中國(guó)病案,2013,14(1):66-67.

　　[4]張衛(wèi)社,鄧佑霞,吳佳捷.在臨床見習(xí)中培養(yǎng)學(xué)生臨床科研思維的體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2003,13(14):61-62.

　　[5]王焱,賀靜.住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)的作用.中國(guó)病案[J],2010,11(9):63-64.

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