淺談兒科學臨床實習面臨的負面因素及改進措施論文
臨床實習是醫(yī)學教育不可或缺的重要環(huán)節(jié)，但因當前醫(yī)療環(huán)境的不利影響及兒科疾病的特殊性，兒科臨床實習面臨較多困難。如何使醫(yī)學生圓滿完成兒科學的實習目標，是當前臨床教學工作中亟待解決的問題。本文就兒科學臨床實習面臨的負面因素及改進措施進行探討。
1影響兒科實習的負面因素
1.1醫(yī)學生自身因素
1.1.1思想上不夠重視 除了少數在實習前就打算畢業(yè)后將從事兒科工作的實習生外.大部分學生對兒科實習的重視程度遠遠不如內外科。不少實習生誤認為兒科實習時將要學習的內容在成人內科基本都能學到，導致他們對兒科學的興趣不濃。此外，部分實習生接觸臨床后漸漸體會到醫(yī)務工作者的艱辛.動搖了對醫(yī)生職業(yè)的信心，甚至只想混到畢業(yè)證.后從事其他行業(yè)。
1.1.2畢業(yè)前找工作、考研的影響 求職應聘與實習存在時間沖突，每年各種形式的求職雙選會都是在畢業(yè)前半年即開始陸續(xù)召開。大部分實習生認為實習的好壞與能否找到滿意單位沒有多大關系，因此不愿花心思在實習上，更樂意花費大童時間奔波于各個地方去托關系、找工作。有的實習生一旦與用人單位簽訂就業(yè)意向后，對實習更是消極對待，或者只重視即將從事專業(yè)的實習，對其他�？疲ㄈ鐑嚎�)的實習消極應付.嚴重影響實習質量。此外.那些不愿到基層醫(yī)院而又沒把握找到滿意崗位的學生.將報考研究生作為主要目標。而考研需要投入很多的時間精力復習備考，兒科實習更是容易被醫(yī)學生犧牲，只是被動地跟隨老師查房.缺乏主動思考.也不積極動手操作。
1.2教師及管理因素
1.2.1教師因素 在現今醫(yī)療體制下，多數醫(yī)院需要自負盈虧，臨床帶教并不能給醫(yī)院帶來直接的經濟效益，必然導致相關科室和部分帶教老師教學意識淡漠。有的醫(yī)院只重視臨床績效.不重視教學.沒有給帶教老師相應的補償，帶教老師積極性不高。另一方面，隨著經濟水平的提高和交通的日益便捷，越來越多的患者涌入三甲醫(yī)院和教學醫(yī)院尋求更高質童的醫(yī)療服務，導致教學醫(yī)院的臨床工作異常繁忙.尤其是兒科的工作已嚴重超負荷。臨床醫(yī)師僅能專注于臨床診療工作，沒有時間和精力來關心教學工作。臨床醫(yī)師對帶教的消極應付，不但對實習質量有直接的負面影響，而且還會使實習生感覺被忽視，這又進一步打擊學生的實習熱情。
1.2.2管理缺陷 實習生的管理一般由學校負責，醫(yī)院科教科協(xié)助.有關實習生的信息主要來自于帶教老師的反饋。帶教老師因忙于繁瑣的醫(yī)療工作，對實習生的遲到、早退甚至脫崗一兩天等“小事”睜一只眼閉一只眼.只要不影響其臨床工作，一般不會向上面匯報。很多帶教老師都不清楚自己在管理實習生方面所應承擔的具體職責.認為自己不是主要的管理者，實習生的管理存在缺陷。
1.3醫(yī)療環(huán)境的不利影響
當前，老百姓看病貴看病難的問題沒有得到解決.社會醫(yī)療資源分配不平衡，個別醫(yī)院和醫(yī)生收紅包吃回扣.加上部分媒體不負責任的報道，使得醫(yī)患關系處于比較緊張的狀態(tài)�；颊邔︶t(yī)護人員不信任，更加不信任實習生，致使教學任務難以完成。不少患者家長坦言，來大醫(yī)院就是為了尋求更高水平的醫(yī)療質量和服務，并不是為配合國家培養(yǎng)后備醫(yī)生來的。他們常常以“無教學義務”為由拒絕實習生的診治，甚至連基本的問診查體都不愿配合，更不要說一些有風險的`操作。現代的醫(yī)療法規(guī)又強凋對病人隱私權和知情權的保護，患者可以選擇醫(yī)生，當然可以拒絕實習生的問診查體，更有權利拒絕實習生的其他診療操作。此外，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》的相關規(guī)定，實習生在醫(yī)療活動中出現的差錯由帶教老師承擔，這難免會導致帶教老師不敢放手讓實習生操作，使實習生的動手操作能力難以得到鍛煉。
1.4兒科疾病的特殊性
現在的孩子多為獨生子女.受到百般愛護，一般一個小孩生病，4—5個家長護送進醫(yī)院，顯然不愿意接受實習生的診療操作。我科就曾發(fā)生患兒家長因護士(不是實習護士)打頭皮針未一次成功，而毆打護士的不良事件。另外，兒科患者配合度差、易哭鬧.體位很難固定，使很多操作難度加大;再加上來自患兒家長的壓力，帶教老師不敢放手讓實習生操作。這些都使兒科臨床教學具有了更大的特殊性和難度。
2提高兒科實習質量的措施
2.1加強兒科學重要性的教育
2.1.1學校層面 作為兒科學理論課的教師，第一堂課介紹緒論時就應強調兒科學的重要性。指出兒童醫(yī)療保健工作大有可為，希望學生們努力學習兒科學，將來積極投身兒科工作，為提高下一代的健康水平作出應有的貢獻。此外，必須強調兒科學是門獨立完整的學科.整個兒童階段是處于不斷生長發(fā)育的動態(tài)過程中，其生理病理特點與成人不同，絕非成人的縮影。
21.2醫(yī)院層面 南京醫(yī)科大學及溫州醫(yī)學院等每年共有120名左右實習生在我院兒科實習，每人實習6周，我院兒科主任在每批實習生入科時都再次強調兒科學的重要性。首先.向實習生講明臨床醫(yī)學各個學科是相互交叉的，不管以后從事哪個學科,都需要具備必要的兒科學知識;其次，兒科學也是畢業(yè)后住院醫(yī)生規(guī)范化培訓的重要內容，如不掌握兒科學，將來怎么順利成為一名合格的�？漆t(yī)生呢？
2.2改進實習教學方法
2.2.1借鑒以問題為中心的教學模式 以問題為中心的教學法（Problem-Based-Learning，PBL）是教師針對案例提出啟發(fā)性的問題，引導學生的思維，給他們獨立分析問題、解決問題的機會，再由教師點評總結。盡管全盤采用PBL模式尚不符合我國醫(yī)學教學實際，但其“減少灌輸、重視啟發(fā)引導”的理念仍值得借鑒。2011年開始，我院兒科在帶教過程中也借鑒了PBL的教學理念，針對不同患兒的臨床表現教師引導學生發(fā)現問題、提出假設.制定行動計劃、分析檢查結果，進行鑒別診斷，而且每一步都要求學生說明理由。對于每個新收治的患兒，從最基本的病史采集、體格檢查、輔助檢查結果的分析判讀、初步的臨床診斷.都盡量讓實習生先獨自完成再與上級醫(yī)生交流自己的想法。主治醫(yī)生在查房的時候.注意多詢問實習生的意見.有意識引導他們的思維方向，培養(yǎng)實習生的臨床思維能力。此外，我們還定期組織一些兒科常見病的病案討論，鼓勵學生提問，通過討論提高實習生的臨床思維能力。每批實習結束時,都進行實習出科考，題型主要以臨床病例分析題為主。我們比較了借鑒PBL前后各30位實習生的出科考平均成績，發(fā)現借鑒PBL后的出科考成績顯著提髙（81.4±7.1分vs73.3±10.0上，p＜0.05)。盡管是不同批次實習生的對比，也提示PBL有助于提高實習生解決臨床實際問題的能力。
2.2.2應用仿真模型教具和多媒體教學資源 鑒于當前緊張的醫(yī)患關系，實習生可能得不到太多的動手操作機會，而且兒科病人有其特殊性,更不愿接受實習生的操作。針對這個問題，建議醫(yī)院購買高仿真教學模型，建立臨床技能模擬培訓中心，讓實習生在先進的仿真模型上得到實際操作的機會（如腰穿、胸穿〉，培養(yǎng)學生各種規(guī)范化操作技能，以彌補目前實習生兒科操作的不足。
1.3加強管理
針對學校與醫(yī)院對實習生管理存在脫節(jié)的現象,要優(yōu)化實習考核評價體系。實習生出科的時候，應由每個帶教老師按照童化表對自己帶教的學生進行評分。制定合理的簽礎分值，對勤奮學習、表現突出、積極參與討論、實踐技能突出及受到患兒家長表揚等均予以加分;而對經常遲到早退、曠工缺席、上班時間不認真工作等予以扣分。最后將學生所得分數上交學校.以適當比例計入兒科學最終成績。醫(yī)院層面也應強化教學意識，加強對帶教醫(yī)師的在職培訓.建設一支兼有教師資格和醫(yī)學專業(yè)技術職稱的雙向型教師隊伍，在晉升、收入等方而出臺一些向帶教老師傾斜的政策。
2.4積極尋求政策支持
盡管改變政策法規(guī)遠遠超出了醫(yī)學院校力所能及的范圍，實際操作起來困難重重，但醫(yī)學教育工作者也應積極呼吁。例如.可嘗試加大實習表現在畢業(yè)綜合成績中的權重，對優(yōu)秀的實習生，學�？梢栽谡咴S可的范圍內優(yōu)先向用人單位推薦，或在留校及研究生錄取方面給予適當的照顧，甚至推薦保送研究生。這樣可以在一定程度上減小實習生考研及就業(yè)壓力，將更多的精力用在臨床實習上。還應引導學生正確認識當前社會對醫(yī)學人才需求的趨勢，適時調整學生的擇業(yè)目標和就業(yè)心態(tài)，幫助學生樹立正確的成才觀、擇業(yè)觀。此外.針對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對臨床實習教學的限制，應由著名醫(yī)學教育人士牽頭，呼吁有關部門盡快立法，明確規(guī)定醫(yī)學生的醫(yī)療范圍以及準入標準。對實習生的部分醫(yī)療行為應視為合法，在保證病人安全的前提下，保證臨床實踐教學的順利進行。
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