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628例重度子癇前期患者的臨床資料分析論文
重度子痛前期（severe preclampsia，SPE)是妊娠 期嚴(yán)重疾病，尤其是早發(fā)型重度子癇前期，可導(dǎo)致 產(chǎn)后出血、胎盤早剝、HELLP綜合征、胎兒生長(zhǎng)受 限、早產(chǎn)、死胎等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰健康。 以往有報(bào)道回顧性研究重度子癇前期臨床資料[14]， 但臨床樣本少，對(duì)活產(chǎn)新生兒預(yù)后分析不足，本研 究依托南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù) 病房，回顧性分析2010年1月一2015年6月628 例重度子癇前期患者臨床資料，對(duì)重度子癇前期的 臨床特點(diǎn)、并發(fā)癥、終止妊娠方式、母嬰并發(fā)癥及胎 齡28~34周活產(chǎn)新生兒預(yù)后進(jìn)行探討，以加深對(duì)該 病危害性和新生兒預(yù)后的認(rèn)識(shí)。
1、對(duì)象和方法
1.1對(duì)象收集628例重度子癇前期患者相關(guān)的臨床資 料，包括發(fā)病率、孕婦年齡、終止妊娠方式、母嬰并 發(fā)癥、妊娠結(jié)局及孕28~34周活產(chǎn)新生兒體重、預(yù) 后等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性高血壓、糖尿病、慢性腎 炎、心腦血管原發(fā)病等。
1.2方法采用回顧性研究方法，重度子癇前期、早發(fā)型子癇前期、晚發(fā)型子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版氣
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料各組 間的比較采用f檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢 驗(yàn)。P在0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并采用 Cochran-Armitage 趨勢(shì)檢驗(yàn)。
2、結(jié)果
2.1重度子癇前期患者的一般情況2010年1月一2015年6月本院產(chǎn)科住院并分娩 孕產(chǎn)婦共2 0197例，其中重度子癇前期患者共628例， 發(fā)病率3.11%。628例重度子癇前期患者中，單胎586 例，雙胎40例，三胎2例；早產(chǎn)379例，足月產(chǎn)176例， 引產(chǎn)73例。根據(jù)子癇前期發(fā)病孕周，分為早發(fā)型（在34 周發(fā)病)、晚發(fā)型(>34周發(fā)病)子癇前期，其中早發(fā)型子 癇前期占57.48%，晚發(fā)型子癇前期42.52%。患者初產(chǎn) 婦(418例）多于經(jīng)產(chǎn)婦(210例），年齡多集中于21~35 歲(510 例，81.2%)。
2.2重度子癇前期患者的母嬰并發(fā)癥628例重度子癇前期孕婦中合并嚴(yán)重并發(fā)癥者共 有214例（其中49例合并多項(xiàng)并發(fā)癥），其中胎盤早剝、HELLP綜合征、腦血管意外的發(fā)病率，早發(fā)型重度 子癇前期明顯高于晚發(fā)型(P<0.05，表1)。
圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表2，其中早發(fā)型重 度子癇前期胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、重度窒息兒、 早產(chǎn)兒的發(fā)病率高于晚發(fā)型重度子癇前期（尸<0.05)。
2.3重度子癇前期患者終止妊娠孕周及方式重度子癇前期患者孕周不同，終止妊娠方式不 同。在28周以利凡諾、水囊等治療性引產(chǎn)為主， (84.48% )，剖宮產(chǎn)、陰道分娩僅占15.52% ； >28周 且砭30周以剖宮產(chǎn)為主(75.56% )，引產(chǎn)24.44% ;> 30周且在34周總患者158例，因死胎、胎兒生長(zhǎng)受 限、胎兒窘迫、HELLP綜合征等原因，患者及家屬 要求放棄胎兒，行利凡諾、水囊等治療性引產(chǎn)，共 13例，因胎盤早剝、HELLP綜合征、胎兒窘迫、胎兒 生長(zhǎng)受限等原因，行剖宮產(chǎn)共140例，終止妊娠方 式以剖宮產(chǎn)為主；>34周患者，以剖宮產(chǎn)為主。
2.4重度子癇前期患者的新生兒出生情況按新生兒胎齡不同，統(tǒng)計(jì)新生兒出生情況。胎 齡在28周，死胎49例（包括引產(chǎn)后死胎），陰道分娩、剖宮產(chǎn)共9例，新生兒出生后皆為重度窒息兒， 新生兒預(yù)后差；胎齡>28周隨胎齡增加，活產(chǎn)新生兒 數(shù)量明顯增加，死胎數(shù)量明顯減少，新生兒出生體 重明顯增加，窒息兒百分比明顯減少，新生兒預(yù)后 明顯改善（表3)。同時(shí)，不同胎齡的窒息率、死胎率 采用Cochran-Armitage趨勢(shì)檢驗(yàn)，分別為P=0.001 4、 P < 0.000 1，說(shuō)明隨著胎齡增長(zhǎng)，新生兒窒息率、死 胎率皆有下降趨勢(shì)。
2.5胎齡28~34周173例轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病 房（NICU)救的新生兒預(yù)后因胎齡28~34周新生兒預(yù)后情況不明朗，相關(guān) 報(bào)道少，本研究統(tǒng)計(jì)胎齡>28周且在34周173例活 產(chǎn)新生兒出生體重及轉(zhuǎn)入NICU救治后情況。表4 數(shù)據(jù)采用 Cochran-Armitage 趨勢(shì)檢驗(yàn)，P = 0.000 6, 說(shuō)明隨著胎齡增加，新生兒救治無(wú)效病死率有下降趨 勢(shì)，存活率增加。
3、討論
重度子癇前期是妊娠期特有的嚴(yán)重并發(fā)癥，不 僅威脅孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的健康，更影響她們的生命安全及可能造成遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，重度子癇前期 受到高度重視。本研究回顧性分析以往的臨床病例， 旨在加深對(duì)該病危害性及新生兒預(yù)后的認(rèn)識(shí)。
3.1重度子癇前期患者的一般情況重度子癇前期的發(fā)病率報(bào)道不統(tǒng)一，多以 2%為主M，本研究重度子癇前期的發(fā)病率3.11%，高 于以往報(bào)道，可能與本院產(chǎn)科接受較多周邊地區(qū)的 危重轉(zhuǎn)診患者有關(guān)。本組患者中，初產(chǎn)婦多于經(jīng)產(chǎn) 婦，由于早發(fā)型子癇前期多于晚發(fā)型，因此，早產(chǎn)多 于足月產(chǎn)。
3.2重度子癇前期患者的母嬰并發(fā)癥根據(jù)子癇前期發(fā)病孕周不同，分為早發(fā)型和晚 發(fā)型，早發(fā)型子癇前期發(fā)病孕周早，孕婦病情重，并 發(fā)癥多，易醫(yī)源性早產(chǎn)或治療性引產(chǎn)，新生兒預(yù)后 不良，臨床治療棘手，重度子癇前期導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死 亡的主要并發(fā)癥有腦血管意外、心力衰竭、急性腎 衰竭、HELLP綜合征，導(dǎo)致胎兒/新生兒死亡的主要 并發(fā)癥為醫(yī)源性早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、新生 兒窒息等，其中，早發(fā)型重度子癇前期孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒 嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于晚發(fā)型子癇前期，因此， 對(duì)于早發(fā)型重度子癇前期要密切監(jiān)測(cè)母嬰狀況，積極 治療，必要時(shí)終止妊娠，減少其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
產(chǎn)后出血、胎盤早剝是重度子癇前期孕產(chǎn)婦主 要并發(fā)癥，醫(yī)源性早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限是胎兒/新生 兒最常見(jiàn)并發(fā)癥，可能原因是：重度子癇前期患者 胎盤淺著床，子宮、胎盤血流阻力大，血流量少，加 上胎盤小動(dòng)脈痙攣，使胎盤功能受損，胎兒慢性缺 氧，發(fā)生胎盤早剝、產(chǎn)后出血、胎兒生長(zhǎng)受限的概率 增加。因此，應(yīng)該重視對(duì)重度子癇前期患者合并產(chǎn) 后出血、胎血早剝、胎兒生長(zhǎng)受限的防治。
3.3重度子癇前期患者終止妊娠孕周及方式終止妊娠是目前治療重度子癇前期唯一有效 的方法，但終止妊娠造成的醫(yī)源性早產(chǎn)是新生兒死 亡的主要原因，因此，終止妊娠的時(shí)機(jī)選擇是重度 子癇前期的關(guān)鍵，也是其難點(diǎn)。終止妊娠的方式取 決于終止妊娠的孕周，本研究發(fā)現(xiàn)，孕周在28周多 以引產(chǎn)為主，>28周，多以剖宮產(chǎn)為主，與以往研究 相符'分析其原因：重度子癇前期產(chǎn)婦大多數(shù)為早 發(fā)型，未臨產(chǎn)，宮頸條件不成熟，引產(chǎn)易失敗，同時(shí) 胎盤淺著床，陰道分娩影響胎盤血流，加重胎兒缺 氧，而剖宮產(chǎn)可使胎兒迅速脫離宮內(nèi)不良環(huán)境，減 少分娩過(guò)程中宮縮對(duì)胎兒不良影響，同時(shí)避免了產(chǎn) 婦陣痛對(duì)血壓的不利影響。
3.4胎齡28~34周173例轉(zhuǎn)入NICU的新生兒預(yù)后 本研究628例孕婦中，有203例患者于孕28~ 34周終止妊娠，占全部重度子癇前期患者近1/3， 而此時(shí)新生兒胎齡小，預(yù)后不明朗，相關(guān)報(bào)道少，故 本研究進(jìn)一步追蹤了胎齡28~34周活產(chǎn)新生兒的 預(yù)后情況。研究發(fā)現(xiàn)，胎齡>28周且砭30周新生兒 病死率為58.07%，病死率仍高，而胎齡>30周且在 32周新生兒存活率明顯升高，74.07%，病死率明顯 下降，胎齡>32周且砭34周新生兒共88例，僅4例 死亡，存活率進(jìn)一步升高，病死率下降。因此，在胎 兒宮內(nèi)相對(duì)安全的情況下，孕周延長(zhǎng)至30周后，將 大大改善新生兒存活率。
總之，重度子癇前期是孕期危重癥，易并發(fā)嚴(yán)重 并發(fā)癥，威脅孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命。臨床醫(yī)生常處于 兩難境地，延長(zhǎng)孕周，將大大改善新生兒預(yù)后，但孕婦 嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，尋找兩者的平衡點(diǎn)，是臨床 工作的難點(diǎn)。因此，對(duì)于重度子癇前期，尤其是早發(fā) 型重度子癇前期，重點(diǎn)是早期預(yù)測(cè)、預(yù)防和發(fā)病后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。
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