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內(nèi)科臨床帶教認(rèn)識論文
臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)理論知識向臨床實(shí)踐過渡的重要環(huán)節(jié)，是對其在校期間基礎(chǔ)理論知識、臨床理論知識、思維判斷分析能力的綜合檢驗(yàn)，也是實(shí)習(xí)生走向臨床工作前的最關(guān)鍵的塑型和訓(xùn)練[1]。帶教查房是理論教學(xué)和臨床實(shí)踐的結(jié)合，是臨床實(shí)習(xí)的重要環(huán)節(jié)，在每一位醫(yī)學(xué)生成長為臨床醫(yī)師的過程中都會(huì)留下深刻的烙印，關(guān)系到學(xué)生向醫(yī)師“轉(zhuǎn)變”的速度與質(zhì)量。我院為三級甲等大型綜合醫(yī)院，也是一家重要的教學(xué)中醫(yī)院，每年都有大量的實(shí)習(xí)醫(yī)師入院培訓(xùn)。中醫(yī)教學(xué)醫(yī)院同時(shí)要承擔(dān)中醫(yī)和西醫(yī)的臨床教學(xué)，任務(wù)繁重。且內(nèi)科涉及的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識多，病種復(fù)雜，理論更新快，給臨床帶教帶來了一定的難度。如何在臨床帶教中改善教學(xué)方法，提高教學(xué)水平，讓學(xué)生同時(shí)掌握運(yùn)用中西醫(yī)知識和技能，是中醫(yī)教學(xué)醫(yī)院臨床教學(xué)的核心問題，也是每一位內(nèi)科帶教醫(yī)師所面對的難題。本人通過近年的內(nèi)科臨床帶教，有以下體會(huì)，撰寫如下。
1合適病例著重講解
內(nèi)科是一門理論知識運(yùn)用性很強(qiáng)的學(xué)科，需要對病例進(jìn)行反復(fù)的分析、觀察才能培養(yǎng)較好的臨床思維能力。在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，我們經(jīng)�？梢月牭綄�(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生抱怨“實(shí)習(xí)三部曲”：被動(dòng)地跟著帶教老師詢問病史，抱著病歷查房，僵硬地書寫病程記錄。如何發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高學(xué)生的成就感而增加其學(xué)習(xí)興趣，是每一位帶教老師首要思考的問題。選擇合適的臨床病例進(jìn)行教學(xué)，能使課本上枯燥的知識變成活生生的事實(shí)，形象生動(dòng)，易于理解，記憶深刻，然而臨床病例多而雜亂，帶教查房的時(shí)間又有限，選擇少數(shù)合適的病例著重講解尤為重要。首先應(yīng)選擇常見病、多發(fā)病中病情較為典型的病人，且具備比較完整的病案、相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查。學(xué)生可以通過這個(gè)典型病案完成從問診、查體、診斷、鑒別診斷到治療、預(yù)后這樣一個(gè)完整的臨床過程，基本掌握此類疾病的發(fā)病特點(diǎn)、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治療方法等，遇到類似病例時(shí)達(dá)到舉一反三、觸類旁通之效。其次要注意選擇難易適中的病例，過于簡單，難以給學(xué)生討論和鑒別診斷的空間；如果過于復(fù)雜或罕見，則會(huì)使帶教查房變成填鴨式的教學(xué)講課，不利于激發(fā)學(xué)生對疾病學(xué)習(xí)的興趣和求知欲。還要注意病例選擇的中醫(yī)特色，可安排一些多證型相兼或者是可以從不同角度辨證的案例，培養(yǎng)學(xué)生基本的辨證思路，使學(xué)生逐漸認(rèn)識并掌握臨證時(shí)應(yīng)有的思維技巧和治療思路。此外，還可以選擇中醫(yī)和西醫(yī)兩方面都具有可爭議性的病例，爭議性可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，讓學(xué)生思考并展開討論。當(dāng)然，查房前應(yīng)提前告知第2天的查房內(nèi)容，讓學(xué)生翻閱病例，熟悉患者的病情和治療情況，并事先查閱該類疾病診斷和治療的相關(guān)知識，對需解決的問題有初步的了解及疑問，有利于查房時(shí)的師生互動(dòng)，達(dá)到事半功倍的效果。
2問診體查樣樣基本
疾病都具有一定的病史、癥狀和體征，病史、癥狀的收集在于醫(yī)生的“問功”，而陽性體征的發(fā)現(xiàn)在于體格檢查的正確與否。進(jìn)入實(shí)習(xí)階段的學(xué)生，面對理論知識與臨床實(shí)際問題的脫節(jié)，在問診時(shí)常常思路不清，主次不分。帶教老師應(yīng)針對學(xué)生缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)變能力、缺乏獨(dú)立性的弱點(diǎn)，一方面要鼓勵(lì)學(xué)生多練習(xí)、多思考、多總結(jié)，增強(qiáng)其臨床實(shí)踐的思想性和科學(xué)性，避免隨意、盲目性。另一方面，由于臨床思維的對象是不同的病人及其不斷變化的病情，要認(rèn)識到觀察和判斷有明顯的動(dòng)態(tài)性[2]。學(xué)生在與患者交流的過程中，還要注意學(xué)習(xí)如何尊重病人，如何把握與患者溝通的技巧，如何引導(dǎo)病人述說病史，這對培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，獲得可靠的病史資料，都有切實(shí)有效的幫助。體格檢查手法生疏且不規(guī)范，檢測順序錯(cuò)誤，遺漏陽性體征是醫(yī)學(xué)生的常見表現(xiàn)。帶教查房時(shí)對每個(gè)病人都進(jìn)行系統(tǒng)全面的體檢示范是難以辦到的，帶教老師可以對輪科的每一批學(xué)生作一次全面的體檢示范，以后每一天的查房中有順序地針對某一個(gè)體檢的內(nèi)容進(jìn)行細(xì)致深入的講解和示范操作，次日再對另一個(gè)體檢內(nèi)容進(jìn)行講解和示范，如此連續(xù)進(jìn)行，把眾多的內(nèi)容分解消化在每一天的查房之中，學(xué)生容易消化，老師也不用屢次示范操作[3]。在實(shí)習(xí)生進(jìn)行�？茩z查時(shí)，帶教老師及時(shí)糾正學(xué)生操作錯(cuò)誤的同時(shí)，要特別引導(dǎo)學(xué)生注意所查病人重要的陽性體征及其在病程演進(jìn)中的變化，培養(yǎng)學(xué)生操作的細(xì)心、耐心，學(xué)會(huì)從體查中尋找臨床診療的線索。善于運(yùn)用舌象與脈象尋找辨證依據(jù)，是中醫(yī)院內(nèi)科帶教的特色和重點(diǎn)。剛進(jìn)入實(shí)習(xí)期的學(xué)生常會(huì)感到難以掌握舌象、脈象的辨證要素�？墒紫茸寣W(xué)生結(jié)合八綱辨證，學(xué)會(huì)用舌象辨寒熱、脈象辨虛實(shí)的基本運(yùn)用，再逐步深入。舌診時(shí)注意提示學(xué)生從舌形、舌態(tài)、舌質(zhì)、苔色、苔質(zhì)、舌底絡(luò)脈等各個(gè)角度觀察、比較；切診時(shí)一邊結(jié)合患者的典型脈象，一邊讓學(xué)生默默回憶相關(guān)脈象的文字描述，讓學(xué)生通過親身體會(huì)將書本知識轉(zhuǎn)化為臨床技能。
3師生互動(dòng)好問連連
臨床帶教學(xué)習(xí)的時(shí)間、方式和氛圍與大學(xué)理論課程學(xué)習(xí)是完全不同的，“填鴨式”的方式容易使學(xué)生產(chǎn)生被動(dòng)學(xué)習(xí)的情緒而事倍功半，這就需要培養(yǎng)學(xué)生高度的自律性，強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)熱情，善于發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，思考、討論問題，從而提高臨床思維能力及處理問題的能力。然而，在查房過程中，很多實(shí)習(xí)生很少發(fā)言，偶爾被問時(shí)還常常不能把心中的想法完整正確地表述出來，處于一種被動(dòng)的學(xué)習(xí)狀態(tài)。因此，帶教查房和查房后的討論需要一個(gè)“相互提問”的活躍氣氛，強(qiáng)調(diào)師生的教學(xué)互動(dòng)。帶教老師在查房中，要處于引導(dǎo)地位，注意傾聽學(xué)生的匯報(bào)、從他們的分析中找出其思維曲線，及時(shí)提出問題，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考、尋找正確答案。由于受到知識水平、性格和帶教環(huán)境的影響，學(xué)生不一定能提或敢提出問題，帶教老師要積極鼓勵(lì)學(xué)生多提問。尤其在床邊查房后的討論中，學(xué)生要克服膽怯心理，暢所欲言，將自己查房前準(zhǔn)備的內(nèi)容充分展示出來，對于不理解、帶有疑惑的問題敢于提問，針對帶教老師提出的問題敢于回答，要做到知無不言。對于具有爭議的問題，可以讓他們展開討論，盡可能依靠他們自己的努力找到答案，老師則加以適當(dāng)?shù)奶崾竞鸵龑?dǎo)。激發(fā)學(xué)生以學(xué)為樂，主動(dòng)學(xué)習(xí)，主動(dòng)思考，對學(xué)生的成長是很有意義的。比如從中醫(yī)角度而言，討論一個(gè)病例的辨證治療，并沒有唯一和絕對的正確，帶有充分辨證依據(jù)的結(jié)論都是具有可行性的，正是中醫(yī)治療方法靈活多樣的體現(xiàn)。關(guān)鍵是同學(xué)們在充分互動(dòng)討論中，不斷加深他們對臨床每一個(gè)問題的理解，提高對問題廣度和深度的認(rèn)識，對問題分析、觀察的能力，加深學(xué)習(xí)體會(huì)，達(dá)到教學(xué)相長，寓教于學(xué)的“雙贏”。
4中醫(yī)西醫(yī)齊頭并進(jìn)
由于中西醫(yī)結(jié)合是中醫(yī)院內(nèi)科的未來發(fā)展方向，因而在臨床教學(xué)中，應(yīng)貫徹“中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)并重”的原則[4]，向?qū)W生傳授中西醫(yī)兩套知識。在中醫(yī)院現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境和培養(yǎng)體系下，中醫(yī)學(xué)生在學(xué)好中醫(yī)知識的同時(shí)，也要重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)。在現(xiàn)代很多疾病領(lǐng)域，中醫(yī)都有著獨(dú)特的價(jià)值和地位，中西醫(yī)結(jié)合，充分發(fā)揮2種治療方法各自的優(yōu)勢為患者服務(wù)才是可取之道。目前的臨床診療中，辨證與辨病相結(jié)合已經(jīng)是中醫(yī)學(xué)廣泛應(yīng)用的診斷方法，較好的西醫(yī)基礎(chǔ)知識可以為辨證施治提供素材，引入不斷更新的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識也有助于推動(dòng)中醫(yī)的辨證施治。因此，臨床帶教老師的責(zé)任是結(jié)合各系統(tǒng)疾病本身的特點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)分析各疾病中西醫(yī)治療優(yōu)勢，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療以達(dá)到更好的療效。這樣既能樹立學(xué)生對中醫(yī)的信心和自豪感，還能培養(yǎng)學(xué)生靈活、全面的臨床思維，盡可能運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法取得最佳的療效。名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)是名老中醫(yī)們在長期與疾病斗爭中形成的診療疾病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是他們深厚的理論功底和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的產(chǎn)物[5]。因此，在帶教過程中，老師還可以適當(dāng)穿插一些有關(guān)名老中醫(yī)對于該病證的臨證用藥習(xí)慣和特點(diǎn)，尤其是某些名家的“專病專方”。對加強(qiáng)學(xué)生臨床辨證論治能力、提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和增強(qiáng)學(xué)習(xí)信心都有積極的意義。
5總結(jié)
進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，已經(jīng)具備了一定的醫(yī)學(xué)知識。但受到課堂教學(xué)的局限性，面對臨床病人，就會(huì)感到茫然不知所措。在查房過程中，帶教教師應(yīng)努力挖掘?qū)W生的潛力與積極性，一步步引導(dǎo)學(xué)生將醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)與臨床思維訓(xùn)練盡快銜接起來，使學(xué)生在不同時(shí)間和不同環(huán)境中反復(fù)練習(xí)，提高學(xué)生思維的獨(dú)立性、靈活性和邏輯性[6]，逐步學(xué)會(huì)辨證的、全面的思考問題，以達(dá)到最佳的教學(xué)效果。
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