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體感誘發(fā)電位的臨床應(yīng)用進(jìn)展論文
【關(guān)鍵詞】 體感誘發(fā)電位;臨床應(yīng)用; 進(jìn)展
體感誘發(fā)電位(Somatosensory Evoked Potential,簡(jiǎn)稱(chēng)SEP)是常見(jiàn)的感覺(jué)誘發(fā)電位之一,是當(dāng)感覺(jué)器官、感覺(jué)神經(jīng)或感覺(jué)傳導(dǎo)途徑上任何一點(diǎn)受刺激時(shí),在中樞神經(jīng)系統(tǒng)引導(dǎo)出的電位。它在一定程度上反映了特異性軀體感覺(jué)傳入通路、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及大腦皮層的機(jī)能狀態(tài)[1]。目前,SEP主要用脈沖電流誘發(fā)技術(shù)對(duì)刺激的性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率等參量加以控制,可使記錄和分析方法標(biāo)準(zhǔn)化,并可對(duì)記錄結(jié)果作定性和定量分析,故SEP已由傳統(tǒng)的定性研究轉(zhuǎn)入精確的定量研究。現(xiàn)就體感誘發(fā)電位的臨床應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。
1腦血管疾病的早期診斷
腦血管疾病的早期診斷是神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的重要課題。其傳統(tǒng)檢查方式僅能反映神經(jīng)系統(tǒng)的解剖狀況,而無(wú)法很好地反映神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài),SEP在一定程度上則可彌補(bǔ)其不足。應(yīng)用刺激正中神經(jīng)所產(chǎn)生的SEP早期成分波P15、N20具有相對(duì)穩(wěn)定性及特異性的特點(diǎn),對(duì)臨床表現(xiàn)為單側(cè)上、下肢體感覺(jué)障礙患者進(jìn)行SEP檢查,發(fā)現(xiàn)患側(cè)、健側(cè)與正常值相比有顯著差異,定量分析了早期腦血管疾病中樞體感通路的功能狀況,并評(píng)估了它對(duì)腦血管疾病的早期診斷價(jià)值,提示感覺(jué)通路有亞臨床損傷[1]。
2缺血的研究
方華等[2]發(fā)現(xiàn)在脊髓缺血再灌注損傷中,SEP波幅較潛伏期恢復(fù)迅速,術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)可敏感而準(zhǔn)確地反映缺血-再灌注損傷中脊髓功能的變化,可為臨床應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。而肢體缺血預(yù)處理則可以減輕脊髓缺血再灌注引起的組織病理變化和神經(jīng)功能缺陷,對(duì)急性脊髓缺血后的再灌注損傷起到明顯的保護(hù)作用[3]。有研究應(yīng)用大腦中動(dòng)脈阻塞的缺血再灌注模型,發(fā)現(xiàn)缺血早期即出現(xiàn)腦電波消失、SEP潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低、再灌注后有一定恢復(fù),且組織學(xué)亦呈現(xiàn)相應(yīng)改變,因此得出SEP是評(píng)價(jià)缺血性腦損傷的敏感指標(biāo),甚至可用于探測(cè)腦缺血發(fā)作前的亞臨床病灶。近期研究表明ECG和SEP結(jié)合分析可反映腦缺血損傷后神經(jīng)元凋亡的發(fā)生過(guò)程,對(duì)腦缺血患者的病情和預(yù)后判斷有參考價(jià)值[4]。也有實(shí)驗(yàn)證實(shí)SEP不僅能反映神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)完整情況和神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài),還有助于區(qū)分神經(jīng)元受損程度,國(guó)內(nèi)外已有不少學(xué)者應(yīng)用這一原理研究缺血性完全卒中患者的預(yù)后[5]。
3與腦缺血相關(guān)疾病的研究
SEP是反映腦部功能的生理性指標(biāo),SEP與腦血流量的相關(guān)性尤為顯著。有研究證實(shí),在顱內(nèi)壓高至難以用藥物控制時(shí)SEP還存在的患者,經(jīng)雙側(cè)開(kāi)顱減壓后其神經(jīng)功能可得到一定恢復(fù),提示SEP存在時(shí)腦部功能有恢復(fù)的可能性[2]。陳力學(xué)等[4]用大鼠腦出血模型觀察了不同時(shí)期腦水腫的形成過(guò)程,認(rèn)為SEP是評(píng)價(jià)腦立體定向術(shù)制備大鼠腦內(nèi)囊出血模型的最客觀指標(biāo),腦水腫的形成是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程,SEP的改變與腦水腫的形成存在直接聯(lián)系。
4功能監(jiān)測(cè)
傳統(tǒng)方法主要依賴(lài)臨床及影像學(xué)表現(xiàn),難以及時(shí)、客觀、全面地反映繼發(fā)性腦干功能受損情況,SEP則可彌補(bǔ)上述不足。其原因可能為繼發(fā)性腦干受損是幕上出血或梗死后間接發(fā)生腦水腫、腦血流及組織代謝等方面的異常所致,腦組織早期僅因缺血而停止電活動(dòng),但能維持跨膜離子平衡和結(jié)構(gòu)完整。核磁共振成像雖可直接評(píng)判脊髓損傷范圍和程度,但是頸椎退變引起脊髓受壓并不一定伴隨脊髓病變,且大部分核磁共振成像顯示椎管狹窄的患者既無(wú)脊髓損傷的臨床癥狀也無(wú)電生理的改變,這就需要其他先進(jìn)手段予以補(bǔ)充[5]。
脊髓型頸椎病患者SEP檢測(cè)結(jié)果與脊髓損傷程度一致,表明SEP檢測(cè)可以較客觀地評(píng)價(jià)脊髓功能,預(yù)測(cè)手術(shù)效果,從而更好地指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)研究和觀察臨床療效。脊髓術(shù)中應(yīng)用SEP進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析,證實(shí)了誘發(fā)電位術(shù)中監(jiān)護(hù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)脊髓損傷、判斷損傷程度、有效地預(yù)防醫(yī)源性脊髓損傷、為骨科開(kāi)展高難度手術(shù)提供保障[67]。若與脊髓功能的傳統(tǒng)檢查方式相結(jié)合,可使觀察更加全面、客觀、準(zhǔn)確。國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究將“潛伏期延長(zhǎng)10%以上或波幅下降50%以上”作為術(shù)中SEP監(jiān)護(hù)的警戒線,但是脊髓誘發(fā)電位存在波形變異大、敏感性高等問(wèn)題,故很有必要開(kāi)展這方面的研究。有研究顯示,移位到患手對(duì)側(cè)的外周神經(jīng)能夠?qū)е峦瑐?cè)體感皮層動(dòng)態(tài)的功能重組,提示身體對(duì)側(cè)感覺(jué)輸入的介入激發(fā)了大腦顯著的可塑性[8]。
5法醫(yī)學(xué)鑒定
神經(jīng)系統(tǒng)外傷導(dǎo)致感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙者較為常見(jiàn),其功能障礙程度是法醫(yī)學(xué)評(píng)定傷殘等級(jí)的重要依據(jù)。李生彥等[9]應(yīng)用多功能電生理檢測(cè)儀檢查脊髓損傷組SEP均表現(xiàn)異常,且隨著功能障礙程度的加重而變化,二者呈正相關(guān)。這與國(guó)外報(bào)道的完全截癱者SEP波形消失,截癱者SEP潛伏期延長(zhǎng)、波幅或波形消失的結(jié)果相一致。相比影像、腦電圖和局部腦血流圖而言,利用SEP檢測(cè)手段評(píng)價(jià)功能障礙程度更為敏感可靠,已成為法醫(yī)臨床學(xué)研究的重要范疇。
6預(yù)后判斷
SEP可作為評(píng)估顱腦創(chuàng)傷預(yù)后的指標(biāo)之一。目前,可使用SEP推測(cè)意識(shí)障礙的預(yù)后,如在HIE昏迷患者中,伴有異常SEP反應(yīng)但意識(shí)恢復(fù)者很可能患嚴(yán)重殘疾,該方法對(duì)預(yù)后的判斷優(yōu)于BAEP、格拉斯哥昏迷評(píng)分和神經(jīng)系放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[10]。而B(niǎo)AEP與SEP聯(lián)合應(yīng)用并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),可更準(zhǔn)確地評(píng)估重型顱腦創(chuàng)傷病人的預(yù)后,并指導(dǎo)早期治療[11]。Tzvetanov等[12]指出,正中神經(jīng)和脛后神經(jīng)SEP在腦卒中患者的功能預(yù)后中起作用。Julkunen等[13]認(rèn)為在感覺(jué)障礙的卒中患者中,如SEP正常則預(yù)后好,但最初的SEP波形缺如并不意味著預(yù)后差。Jiang等[14]在75例頸椎病手術(shù)術(shù)中進(jìn)行了SEP監(jiān)護(hù),亦認(rèn)為SEP可輔助推測(cè)預(yù)后。
7心理學(xué)研究
精神分裂癥患者存在神經(jīng)電生理異常已得到證實(shí),有研究發(fā)現(xiàn)SEP潛伏期縮短、波幅增高可能與精神分裂癥患者的攻擊行為有關(guān)。Wang等[15]對(duì)比39 例抑郁相、22例躁狂相患者和33名正常對(duì)照者,發(fā)現(xiàn)情感障礙患者的感覺(jué)誘發(fā)電位主成分波波幅降低且與患者有無(wú)自殺行為史有關(guān),因此與自殺行為相關(guān)的生物學(xué)指標(biāo)研究中需重視SEP波幅降低這一特點(diǎn)。
8藥效研究
SEP的腦功能評(píng)價(jià)法證實(shí)了納洛酮治療急性大面積腦梗死的即刻療效,可提高梗死側(cè)大腦皮層興奮性,但無(wú)助于改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能。有研究利用頸椎插線法建立大鼠神經(jīng)根型頸椎病模型,測(cè)量藥物對(duì)機(jī)械痛閾和正中神經(jīng)SEP傳導(dǎo)時(shí)間的影響,得出復(fù)方頸舒片具有改善痛覺(jué)敏感和提高感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)性的作用,可見(jiàn)SEP拓展了藥效研究視野[11]。
結(jié)合腦的高級(jí)功能和腦缺血時(shí)局部組織分子水平變化,進(jìn)一步闡明SEP在腦缺血時(shí)的變化機(jī)理,是目前國(guó)內(nèi)外研究的趨勢(shì)。術(shù)中大出血難免引起一定程度的腦缺血,既往研究著重于肯定SEP與腦缺血有無(wú)密切聯(lián)系、分析腦缺血時(shí)SEP變化特征,而并未對(duì)其產(chǎn)生及變化機(jī)理作深入探究。此外,臨床上可以考慮將誘發(fā)電位與肌電圖、腦電圖等有機(jī)結(jié)合,從而由外周一直延伸到中樞神經(jīng)系統(tǒng),從不同平面綜合評(píng)判疾病的范圍及程度。雖然SEP作為一種無(wú)創(chuàng)、客觀、靈敏的電生理指標(biāo)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷有較大價(jià)值,但由于其影響因素較多,加之記錄技術(shù)等在國(guó)際上尚未標(biāo)準(zhǔn)化,因此在各項(xiàng)研究中,必須嚴(yán)格控制實(shí)驗(yàn)條件,建立良好對(duì)照,結(jié)合其它檢查客觀分析其意義,以獲取更多正確的信息。
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