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關(guān)于意缺陷多動(dòng)障礙亞型反應(yīng)抑制能力研究
[論文摘要]注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)是兒童常見(jiàn)的一種精神疾病，它有不同的亞型。反應(yīng)抑制是。ADHD執(zhí)行功能的核心缺損，對(duì)反應(yīng)抑制的研究能夠幫助我們了解ADHD神經(jīng)功能，也能夠在一定程度上幫我們區(qū)分和診斷ADHD亞型。本文主要介紹了一些用于研究ADHD亞型反應(yīng)抑制的常用方法，并且對(duì)于這些方法及其研究成果作了比較。
[論文關(guān)鍵詞]ADHD；ADHD亞型；反應(yīng)抑制；執(zhí)行功能
注意缺陷多動(dòng)障礙(Attention Deficit HyperactivityDisorder，ADHD)，是一種精神病學(xué)綜合癥，常發(fā)病于兒童時(shí)期。對(duì)于ADHD的描寫(xiě)，最早可以追溯到兩百多年前。蘇格蘭博士Alexander記錄了一些與ADHD有關(guān)的特征，包括注意力問(wèn)題、焦慮、攻擊性和學(xué)業(yè)不良、同學(xué)關(guān)系不佳等。后來(lái)George Still對(duì)ADHD患者的行為進(jìn)行了深入的觀察，并在1902年將ADHD描述為“異常的精神狀況和行為控制的缺損”。自此，對(duì)ADHD的研究被正式提上議程。
20世紀(jì)70年代，研究者開(kāi)始對(duì)ADHD產(chǎn)生了濃厚的興趣，對(duì)ADHD發(fā)生的原因和治療方式進(jìn)行了一系列的探索，之后，與ADHD有關(guān)的文獻(xiàn)描述越來(lái)越多，如微型的腦損、多動(dòng)反應(yīng)、多動(dòng)癥等�，F(xiàn)在人們普遍認(rèn)為ADHD的核心癥狀表現(xiàn)為，注意力缺陷、多動(dòng)和易沖動(dòng)。ADHD可能會(huì)對(duì)兒童產(chǎn)生明顯的功能性影響，如導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難、成績(jī)較差，與家庭成員和同伴關(guān)系緊張及缺少自尊。ADHD發(fā)病于兒童期，但這種癥狀仍可持續(xù)到青春期和成年期。
目前，對(duì)ADHD及其亞型的診斷，主要以《精神疾病診斷和手冊(cè)》(第四版)(the Diagnostic andStatistical Manual 0f Mental Disorders-Fourth Edition，DSM-IV)為標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)由美國(guó)精神疾病學(xué)會(huì)多次修訂而成。包括注意缺陷、多動(dòng)癥／沖動(dòng)性?xún)煞N典型癥狀。它將ADHD分為三種亞型：以注意力缺損為主型的注意缺損型(ADHD-I)、以多動(dòng)沖動(dòng)為主型的多動(dòng)沖動(dòng)型(ADHD-H)和既表現(xiàn)出注意力方面的缺損又表現(xiàn)出多動(dòng)沖動(dòng)特征的混合型(ADHD-C)。
一、反應(yīng)抑制的缺損是ADHD執(zhí)行功能的核心損傷
1.ADHD執(zhí)行功能的核心損傷探討
ADHD被人們普遍認(rèn)為存在著執(zhí)行功能障礙，但ADHD的執(zhí)行功能并非所有方面都有問(wèn)題，研究者對(duì)構(gòu)成ADHD缺損關(guān)鍵因素的認(rèn)識(shí)是不一致的。如，Karatekin等人認(rèn)為ADHD是工作記憶受損；Barkley認(rèn)為反應(yīng)抑制是ADHD認(rèn)知功能的核心缺損；Nigg認(rèn)為ADHD主要是計(jì)劃、注意的流暢性有缺損。
1997年，Barkley建立了一個(gè)關(guān)于反應(yīng)抑制、持續(xù)性注意和執(zhí)行功能的整合理論。他認(rèn)為執(zhí)行功能主要有五個(gè)重要的方面：反應(yīng)抑制、工作記憶、情感動(dòng)機(jī)控制、內(nèi)化和重構(gòu)。其中，反應(yīng)抑制是ADHD認(rèn)知功能的核心缺損。反應(yīng)抑制的損傷直接導(dǎo)致了其他四個(gè)執(zhí)行功能的損傷，從而減少ADHD患者對(duì)內(nèi)部信息行為和自我導(dǎo)向行為的控制。因此，只有改善反應(yīng)抑制，才能使其他四個(gè)執(zhí)行功能正常化，使行為受到控制，否則個(gè)體注意力持續(xù)水平將繼續(xù)降低，無(wú)法運(yùn)用內(nèi)部信息表征進(jìn)行行為控制。
BarEley對(duì)于ADHD執(zhí)行功能的核心損傷探討，得到了眾多研究者的支持及印證。Pennington運(yùn)用持續(xù)性作業(yè)任務(wù)及停止任務(wù)測(cè)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)ADHD被試表現(xiàn)出行為抑制方面的缺損。Sergeant等人使用停止任務(wù)進(jìn)行元分析，也發(fā)現(xiàn)相似的結(jié)論：ADHD的抑制能力受損。Nigg進(jìn)一步指出，這種缺損無(wú)法用智商、共病、閱讀障礙等因素解釋?zhuān)砸种颇芰Φ娜睋p可能是ADHD特有的。
也有研究者用抑制缺損來(lái)區(qū)分ADHD亞型。對(duì)于DSM-Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)下的ADD(Attention Deficit Disorder)亞型，Sergeant等發(fā)現(xiàn)，反應(yīng)抑制測(cè)驗(yàn)中，ADD，H(Attention-Deficit/Hyperactivity)兒童比正常兒童反應(yīng)慢、錯(cuò)誤率高；ADD~oH(Attention-Deficit/noHyperactivity)則反應(yīng)速度較慢，錯(cuò)誤率不高。Barkley也發(fā)現(xiàn)這兩種亞型在認(rèn)知測(cè)驗(yàn)中的表現(xiàn)有顯著差異。與ADD/H兒童相比，ADD／noH兒童在知覺(jué)、動(dòng)作任務(wù)上有損傷，但在喚醒、持續(xù)型注意任務(wù)中不存在損傷。這說(shuō)明，有關(guān)速度和抑制過(guò)程的不同任務(wù)能夠有效區(qū)分ADD/H和ADD/noH。然而，對(duì)于DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)下的ADHD亞型，反應(yīng)抑制任務(wù)也可以作為區(qū)分ADHD亞型的方法之一。Nigg等發(fā)現(xiàn)，ADHD-C男孩在行為抑制上存在缺損，ADHD-I男孩則沒(méi)有。ADHD-C和ADHD-I女孩在抑制實(shí)驗(yàn)中無(wú)顯著差異。Houdton等人發(fā)現(xiàn)ADHD-I和ADHD-C兒童在計(jì)劃、場(chǎng)景轉(zhuǎn)換上與正常兒童有顯著差異，兩種亞型間差異不顯著。在反應(yīng)抑制和言語(yǔ)持續(xù)任務(wù)上，只有ADHD-C與正常組有差異。
2.執(zhí)行功能
執(zhí)行功能(Executlve Function，EF)是指為了滿(mǎn)足人們的較高需求，促使人們維持行為以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的認(rèn)知過(guò)程。它與額葉皮質(zhì)有著密切關(guān)系。執(zhí)行功能被看作是一種高級(jí)的認(rèn)知過(guò)程，主要完成兩方面的工作：
(1)對(duì)于任務(wù)所需技能、策略、資源的喚醒；
(2)對(duì)于保證任務(wù)完成的自我控制機(jī)制的使用。具體來(lái)講，執(zhí)行功能包括覺(jué)醒、處理新異信息、抑制無(wú)關(guān)信息、計(jì)劃和策略的實(shí)施、行為監(jiān)控等。執(zhí)行功能受到損傷，當(dāng)這種損傷輕微時(shí)，它的作用可用次級(jí)功能來(lái)調(diào)適；如果執(zhí)行功能的損傷是顯著的，將引起次級(jí)功能和認(rèn)知系統(tǒng)中其他執(zhí)行控制過(guò)程的損傷。
對(duì)執(zhí)行功能的神經(jīng)影像學(xué)研究表明，執(zhí)行功能與額葉皮質(zhì)有關(guān)。Baddeley認(rèn)為，執(zhí)行功能不僅涉及額葉的一些腦區(qū)，也與后部其他一些腦區(qū)活動(dòng)有關(guān)。Barkley進(jìn)一步指出，反應(yīng)抑制和皮側(cè)前額區(qū)有關(guān)，工作記憶與背側(cè)前額區(qū)有關(guān)，抑制及集中注意與前額區(qū)有關(guān)。目前，對(duì)于ADHD腦成像研究的普遍結(jié)論是，ADHD存在著額葉皮層、紋狀體、基底神經(jīng)節(jié)的損害，額葉一基底神經(jīng)節(jié)環(huán)路功能異常。
3.反應(yīng)抑制
反應(yīng)抑制是執(zhí)行功能的一種。當(dāng)發(fā)生變化或行為出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，我們就必須對(duì)當(dāng)前的行為進(jìn)行抑制控制，以更好地適應(yīng)環(huán)境。然而在這種情況下，ADHD卻無(wú)法對(duì)行為進(jìn)行掌控，這與他們反應(yīng)抑制缺損有關(guān)。
對(duì)于ADHD反應(yīng)抑制缺損的證據(jù)，首先來(lái)自于Barkley對(duì)ADHD兒童的行為觀察。他運(yùn)用父母教師評(píng)定量表發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童是易沖動(dòng)、控制力低的，他們經(jīng)常在課堂上制造嘈雜聲，上課隨意講話，活動(dòng)過(guò)度；Campbell運(yùn)用延遲滿(mǎn)足任務(wù)發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童在抵制誘惑、延遲滿(mǎn)足等需要進(jìn)行反應(yīng)抑制的活動(dòng)中存在缺損。
Barkley進(jìn)一步將反應(yīng)抑制分為三方面：抑制一個(gè)對(duì)先前事件的優(yōu)勢(shì)反應(yīng)(反應(yīng)沖突)；停止一個(gè)正在進(jìn)行的反應(yīng)(反應(yīng)停止)；抑制與目標(biāo)行為產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)的事件或反應(yīng)(干擾控制)。
腦成像研究發(fā)現(xiàn)，反應(yīng)停止與反應(yīng)沖突是由不同的腦區(qū)域負(fù)責(zé)的。負(fù)責(zé)監(jiān)控、調(diào)節(jié)沖突的腦區(qū)域主要是前額葉皮層，尤其是前扣帶回；負(fù)責(zé)反應(yīng)停止的腦區(qū)域主要是背外側(cè)前額葉皮層、外側(cè)眶額葉和扣帶回皮層。
casey等人用腦成像技術(shù)比較了ADHD兒童和正常兒童反應(yīng)抑制上的差別，發(fā)現(xiàn)ADHD兒童在右前額紋狀體回路上有損傷，而右前額皮質(zhì)與反應(yīng)抑制有關(guān)，基底神經(jīng)節(jié)和反應(yīng)的執(zhí)行有關(guān)。
二、反應(yīng)抑制的研究方法及其成果
1.反應(yīng)抑制的幾種基本研究方法及研究成果
反應(yīng)抑制在兒童發(fā)展中十分重要。對(duì)于反應(yīng)抑制的研究，常用測(cè)量和實(shí)驗(yàn)方法。心理測(cè)量以威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)(Wisconsin Card Sort Testing，WCST)和匹配熟悉圖形測(cè)驗(yàn)(MatchingFamiliar Figures Task，MFFT)為代表。由于有關(guān)抑制的心理測(cè)量方法還不夠完善，所以尚未被人們普遍接受。研究者更青睞用實(shí)驗(yàn)進(jìn)行抑制行為(包括沖動(dòng)行為)的研究，實(shí)驗(yàn)方法主要有斯特魯普干擾(Stroop Interference)，反應(yīng)/不反應(yīng)(Go~oGo)和信號(hào)停止任務(wù)(stop—signalParadigm)等。
威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)(WCST)是一種目前廣泛使用的檢測(cè)額葉執(zhí)行功能的測(cè)驗(yàn)，主要用于測(cè)試抽象能力、概念形成、認(rèn)知過(guò)程的轉(zhuǎn)換能力和工作記憶等。這種測(cè)驗(yàn)沒(méi)有時(shí)間限制，但如果被試完成測(cè)驗(yàn)時(shí)間太長(zhǎng)就可能由于注意力分散或遺忘而影響測(cè)試成績(jī)。研究者認(rèn)為，ADHD兒童在WCST的變化任務(wù)中容易犯持續(xù)性錯(cuò)誤，這與抑制控制的缺損關(guān)系甚密。何淑華運(yùn)用該測(cè)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，ADHD亞型存在著認(rèn)知差異，ADHD-H兒童比ADHD-I兒童在WCST中犯更多的持續(xù)性錯(cuò)誤，這表明各亞型的執(zhí)行功能障礙不同。ADHD-C兒童的非持續(xù)性錯(cuò)誤要顯著多于ADHD-I兒童，這也表明ADHD-C存在執(zhí)行功能障礙。
匹配熟悉圖形測(cè)驗(yàn)(MFFT)要求被試在熟悉的圖形中尋找一個(gè)數(shù)字去匹配一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)圖形。如果被試在該測(cè)驗(yàn)中表現(xiàn)出快速但錯(cuò)誤的操作，則暗示被試存在著沖動(dòng)或在反應(yīng)執(zhí)行中缺乏認(rèn)知控制，因此被試在分析刺激和尋求正確變化時(shí)無(wú)法延遲反應(yīng)。Salkind運(yùn)用MFFT的研究表明，正常兒童年齡越大，他們反應(yīng)的暫停性則越長(zhǎng)，正確性也越大。沖動(dòng)的兒童反應(yīng)更快，錯(cuò)誤更多。這些差別后來(lái)被研究者用來(lái)解釋多動(dòng)兒童存在著沖動(dòng)控制障礙。
斯特魯普干擾(stroop Interference)是一種研究反應(yīng)沖突的常用范式。反應(yīng)沖突主要指對(duì)某個(gè)刺激的反應(yīng)存在兩種或兩種以上的選擇，當(dāng)這兩種選擇沖突時(shí)，需要抑制原先的反應(yīng)優(yōu)勢(shì)。斯特魯普干擾通常采用的實(shí)驗(yàn)任務(wù)是，先給被試呈現(xiàn)表示顏色的字詞(如“紅”字)，該字詞的顏色與其意義是不匹配的，如用藍(lán)色墨水寫(xiě)的“紅”字，然后要求被試說(shuō)出字詞的顏色。其他類(lèi)似的實(shí)驗(yàn)有白天一夜晚Stroop任務(wù)(Day-Night Stroop)、拍手任務(wù)(Trapping Task)。王勇慧、王玉風(fēng)等人研究發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童在解決反應(yīng)沖突上存在著缺損，這種缺損不僅反映在行為指標(biāo)上，也反映在腦區(qū)激活水平上。ADHD在完成Stroop任務(wù)時(shí)，前扣帶回皮層的激活水平低于正�？刂平M。他們運(yùn)用該任務(wù)發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童總體的反應(yīng)沖突控制能力與正常組無(wú)明顯差別。ADHD-I和ADHD-C兒童在反應(yīng)沖突上表現(xiàn)懸殊，提示他們應(yīng)對(duì)反應(yīng)沖突的認(rèn)知神經(jīng)機(jī)制可能不同。
反應(yīng)停止的研究實(shí)驗(yàn)，主要有反應(yīng)/不反應(yīng)(Go/NoGo)和信號(hào)停止(stop-Signal)任務(wù)等。反應(yīng)停止是指停止、抑制正在進(jìn)行的反應(yīng)。在Go/NoGo測(cè)驗(yàn)中，主試向被試呈現(xiàn)不同的字母(靶刺激)，被試必須根據(jù)要求做出不同的反應(yīng)。對(duì)于需要按鍵(Go)的字母，如A、Y、L、P等，被試看到字母必須馬上按鍵；對(duì)于不需要按鍵(NoGo)的字母，如X，被試必須停止按鍵。實(shí)驗(yàn)中，對(duì)于按鍵字母Go的指令呈現(xiàn)頻率多于NoGo的字母，目的在于使被試對(duì)所有字母產(chǎn)生Go的優(yōu)勢(shì)反應(yīng)。主試根據(jù)被試所犯的錯(cuò)誤率來(lái)考察反應(yīng)抑制能力。信號(hào)停止(stop-Signal)任務(wù)則要求被試在停止信號(hào)出現(xiàn)時(shí)，抑制對(duì)靶刺激的按鍵反應(yīng)。Rubia等人在對(duì)ADHD兒童的研究中發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童的反應(yīng)停止能力要弱于正常兒童。比如，在完成信號(hào)停止任務(wù)時(shí)，ADHD兒童停止不恰當(dāng)反應(yīng)的正確率要低于正常兒童；停止“不需反應(yīng)”刺激的反應(yīng)能力也明顯弱于正常兒童。
2.關(guān)于ADHD兒童反應(yīng)抑制的其他研究
雖然，人們運(yùn)用了各種研究范式去探索ADHD兒童的反應(yīng)抑制能力，然縱觀國(guó)內(nèi)外研究，對(duì)于DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)下ADHD亞型反應(yīng)抑制能力的研究并不多，研究結(jié)果也有差異。如，Houghton等人發(fā)現(xiàn)ADHD-I和ADHD-C兒童在抑制上與正常兒童有著顯著差異，亞型間差異不顯著。Nigg等人了型和非臨床型(教師父母評(píng)定)ADHD男孩，發(fā)現(xiàn)無(wú)論采用何種診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中都只有ADHD-C存在著反應(yīng)抑制損傷。兩種亞型都有反應(yīng)速度上的缺損。王勇慧等人采用Stroop任務(wù)和GoNo/go任務(wù)相結(jié)合，研究了ADHD-I和ADHD-C兩種臨床診斷兒童的反應(yīng)抑制，發(fā)現(xiàn)ADHD總體的反應(yīng)停止能力弱于正常兒童，ADHD-C弱于ADHD-I。ADHD-C的反應(yīng)沖突效應(yīng)量比ADHD-I大。這些研究成果在一定程度上表明ADHD兒童和正常兒童反應(yīng)抑制能力有差別，但是對(duì)于亞型間是否存在差別尚存在爭(zhēng)論。我們分析，這可能是因?yàn)檠芯空卟捎貌煌\斷樣本，也可能是由于研究者的研究范式不同。因此，我們?cè)谝院笱芯恐斜仨毭鞔_亞型診斷標(biāo)準(zhǔn)及研究范式，這樣才能使同類(lèi)研究具有可比性。
三、對(duì)于ADHD亞型反應(yīng)抑制的研究展望
ADHD被認(rèn)為是目前兒童中最普遍的心理疾病之一。在我國(guó)的中小學(xué)生中，約有3％～10％的ADHD患者。反應(yīng)抑制的缺損被認(rèn)為是ADHD兒童執(zhí)行功能的核心損傷。這種執(zhí)行功能的損傷影響了工作記憶、情感動(dòng)機(jī)控制、言語(yǔ)內(nèi)化、重構(gòu)等其他執(zhí)行功能，從而影響注意和行為控制。對(duì)于ADHD亞型反應(yīng)抑制的研究分析，我們發(fā)現(xiàn)，尚還存在一些問(wèn)題。
1.ADHD亞型的區(qū)分
ADHD亞型的研究，是這幾年國(guó)內(nèi)發(fā)展心領(lǐng)域中的一個(gè)研究熱點(diǎn)。ADHD兒童在我國(guó)中小學(xué)中普遍存在，因此對(duì)ADHD亞型的研究有著現(xiàn)實(shí)意義。由于前人在從事ADHD研究時(shí)，對(duì)ADHD亞型的區(qū)分度不夠，因此造成了同類(lèi)研究的比較困難。所以有必要將ADHD本身作出區(qū)分，以驗(yàn)證到底是ADHD亞型之一，還是所有的ADHD亞型，與正常兒童比較時(shí)在反應(yīng)抑制能力上有差異，這是今后研究開(kāi)展的內(nèi)在要求。
DSM-IV將ADHD區(qū)分為三種不同的亞型，是基于ADHD不同的臨床表現(xiàn)。以往，很多研究也表明各亞型和正常兒童之間存在著顯著差異，但是亞型間的差異并不顯著，這可以在一定程度上證明各亞型盡管有不同的臨床表現(xiàn)，但是還是屬于同一種疾病。但是，近年來(lái)，隨著實(shí)驗(yàn)條件的改善和的應(yīng)用，也有很多研究者指出，各亞型之間還是存在顯著差異的。有研究者認(rèn)為ADHD亞型可能分別是三種獨(dú)立的疾病。如，ADHD-I可能是一種獨(dú)立的病癥，它本身又可以區(qū)分其他亞型(craison，1999)。這也需要今后有大量研究進(jìn)行支持和論證。
2.研究范式的選擇
用于考察ADHD反應(yīng)抑制的研究范式很多。反應(yīng)抑制本身具有復(fù)雜性，反應(yīng)停止能力、反應(yīng)沖突和干擾控制，是相互聯(lián)系密不可分的。我們?cè)诶媚硞�(gè)范式進(jìn)行研究時(shí)，可能還會(huì)受到其他額外變量的影響。如，用于研究執(zhí)行功能反應(yīng)抑制的一些方法，如變化任務(wù)(Change Task)、畫(huà)圈任務(wù)(Circle Drawing Task)、反義詞測(cè)驗(yàn)(Opposite Words of the Test of Everyday Attention forChildren)，它們盡管都是用于測(cè)量反應(yīng)停止的，但是也測(cè)量了反應(yīng)抑制的其他方面，如反應(yīng)的執(zhí)行、反應(yīng)抑制的持續(xù)和認(rèn)知的流利性等。因此，如何使用并借鑒已有的研究范式或者借助心理研究?jī)x器，更精確地測(cè)量反應(yīng)抑制，從而分離出各個(gè)反應(yīng)階段，是很有意義的。
如前人的研究并沒(méi)有對(duì)ADHD在信號(hào)停止任務(wù)中的認(rèn)知加工過(guò)程進(jìn)行剖析，因此，我們很難進(jìn)一步了解ADHD兒童的認(rèn)知過(guò)程——他們到底是在哪個(gè)認(rèn)知階段弱于正常兒童：是他們的注意轉(zhuǎn)移出現(xiàn)了問(wèn)題嗎?如，無(wú)法很快地把注意力從注視點(diǎn)轉(zhuǎn)移到靶刺激。是他們的認(rèn)知編碼弱于正常兒童嗎?如，無(wú)法把靶刺激出現(xiàn)的位置和鍵盤(pán)上按鍵位置進(jìn)行匹配。還是他們的手眼動(dòng)作協(xié)調(diào)差?如，即使聽(tīng)到停止信號(hào)，但在動(dòng)作的執(zhí)行上也比較困難。這些都是本研究未能解決的問(wèn)題。因此，我們可以巧妙地將一些變量引進(jìn)到已有的研究范式中，如在信號(hào)停止任務(wù)中加入“冗余信號(hào)效應(yīng)”(Redundant SignalEffect，RSE)，通過(guò)改變反應(yīng)任務(wù)和停止任務(wù)進(jìn)一步來(lái)研究反應(yīng)抑制�；蛘呓柚蹌�(dòng)儀等儀器，來(lái)幫助我們深層了解ADHD兒童的認(rèn)知過(guò)程和認(rèn)知特征。
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