淺議商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風險問題

摘要：目前，道德風險已經(jīng)成為阻礙我國醫(yī)療保險發(fā)展的罪魁禍首。本文從醫(yī)療服務機構、投保人兩個角度分析了存在于我國商業(yè)醫(yī)療保險領域中的道德風險問題，并相應提出了防范道德風險的幾點粗淺建議。

關鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險；道德風險；防范
　　
　　一、商業(yè)醫(yī)療保險的特殊性
　　
　　相對于一般的保險產(chǎn)品而言，商業(yè)醫(yī)療保險具有自身的特殊性，表現(xiàn)為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機構三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫(yī)療機構提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫(yī)療機構進行補償，醫(yī)療機構則通過向被保險人提供醫(yī)療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機構處于同一個醫(yī)療服務和保險運行系統(tǒng)當中。一方面，保險人、醫(yī)療機構均以保障被保險人（病人）的醫(yī)療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發(fā)展，以利潤（或價值）最大化為內在的經(jīng)濟目標，產(chǎn)生相互利益制約。商業(yè)醫(yī)療保險獨特的市場關系，使得保險人除與被保險人關系緊密外，與醫(yī)療機構的關系也非常緊密。
　　在保險公司沒有介入之前，醫(yī)患矛盾可謂由來已久。在醫(yī)療機構和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量相聯(lián)系的情況下，由于利益的驅動，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫(yī)生和病人在醫(yī)療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫(yī)療診斷和治療，與醫(yī)生相比顯然知之甚少，而醫(yī)療是人命關天的大事，病人不可能冒生命危險對醫(yī)生的診斷治療方案提出質疑。從表面上看病人可以自由選擇醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫(yī)生擺布。另一方面，醫(yī)生既是患者的顧問又是醫(yī)療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫(yī)生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案，醫(yī)生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟利益。當病人缺乏醫(yī)療知識時，醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟利益，很可能利用其特殊身份，創(chuàng)造醫(yī)療服務的額外需求。
　　醫(yī)療保險的介入，改變了醫(yī)療服務供需雙方的關系，切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾�；颊卟惶�在乎醫(yī)療費用的多少，醫(yī)院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫(yī)院都皆大歡喜。可事實上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉移到了保險公司。保險公司的介入使得醫(yī)療服務雙方的直接經(jīng)濟關系消失或退居次要地位，而保險人和醫(yī)療機構、被保險人的經(jīng)濟關系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫(yī)療衛(wèi)生領域的外行，作為支付醫(yī)療服務費用的第三方，不僅要控制醫(yī)療機構的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫(yī)療服務的現(xiàn)實，以及醫(yī)患雙方合謀騙取保險賠償?shù)目赡�。所以，保險公司介入醫(yī)療保險領域，表面上是解決了醫(yī)患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關系演變成了保險公司－被保險人－醫(yī)療機構的三方關系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。
　　
　　二、商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風險
　　
　�。ㄒ唬┩侗Ｈ�(被保險人)的道德風險
　　投保人的道德風險可以分為事前道德風險和事后道德風險，事前道德風險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續(xù)保持更易患病或受傷的生活方式。當然這種道德風險在醫(yī)療保險領域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風險忽略不計。事后道德風險是指被保險人患病或受傷以后，對醫(yī)療服務的過度利用。事后道德風險在醫(yī)療保險領域表現(xiàn)得尤為突出，服務付費方式下的醫(yī)療保險意味著投保人患病時基本不承擔醫(yī)療費用。結果，在不需要特別關注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫(yī)療服務，使得醫(yī)療費用極度膨脹。
　　來自被保險人的事后道德風險主要表現(xiàn)為：（1）醫(yī)療服務消費的選擇性問題。一般來說，疾病發(fā)生之后，使患者恢復健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，就患者個人而言，當然都希望在醫(yī)療保險的賠付限額之內享受盡可能多的醫(yī)療服務，而且我國有不少投保人有“如果繳了費，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風險對于醫(yī)療費用的影響非常大。（2）被保險人的保險欺詐行為。在商業(yè)醫(yī)療保險領域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意制造假門診、假住院來騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業(yè)保險公司在理賠的時候不易得到醫(yī)療機構的配合，取證調查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。
（二）醫(yī)療機構的道德風險
　　來自醫(yī)療機構的道德風險表現(xiàn)為醫(yī)療機構的“過度供給”行為，也就是“小病大醫(yī)”和“開大處方”等隨意加大醫(yī)療費用的行為。從經(jīng)濟利益驅動分析，醫(yī)療機構和保險人的目標是不一致的。在傳統(tǒng)的按實際服務收費制度下，醫(yī)療機構的收入與它提供服務的多少成正比，為了追求更多的經(jīng)濟利益，醫(yī)療機構自然愿意提供更多、更昂貴的醫(yī)療服務。很顯然，這和保險人控制被保險人過多的濫用醫(yī)療花費的目標是不一致的。來自醫(yī)療機構的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，也就是醫(yī)療服務的費用不是由被保險人直接支付，而是由保險人來買單。從心理上來講，患者（被保險人）和醫(yī)生在交易過程中的感受都是“免費的”。從被保險人的角度來看，在保險賠付額度范圍之內，接受醫(yī)療服務都是免費的；從醫(yī)療機構的角度來看，在被保險人出現(xiàn)過度消費的同時，醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構都能夠得到更多的經(jīng)濟利益。因此，在這樣的機制下，被保險人的過度消費和醫(yī)療機構的過度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上既是被保險人的代理人，也是保險人的代理人，在這復雜的三角的委托—代理關系中，由于信息不對稱，保險人根本無法全面掌握被保險人的健康信息和醫(yī)療機構的醫(yī)療信息，加上醫(yī)療服務的特殊性，保險人很難有足夠的證據(jù)證明醫(yī)療機構的過度供給行為。
　　
　　三、商業(yè)醫(yī)療保險中道德風險的防范
　　
　�。ㄒ唬┩侗Ｈ说赖嘛L險的防范
　　遏制投保人道德風險較為有效的方式是建立醫(yī)療服務費用的共付制。當參保者分擔了部分醫(yī)療費用后,相應也加強了其醫(yī)療費用成本意識，促使其關注醫(yī)療費用，合理有效地使用醫(yī)療服務。而且，參保者對醫(yī)療服務的理性消費客觀上也形成了一種對醫(yī)療機構道德風險的制約機制。具體操作上可采用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過醫(yī)療服務費用的共付制將風險在投保人與保險人之間進行合理分擔，可以有效降低投保人產(chǎn)生道德風險的程度。
　�。ǘ�）醫(yī)療機構的道德風險防范
　　目前，醫(yī)療費用的控制已經(jīng)是世界性的難題，而在所有導致醫(yī)療費用上漲的因素中，醫(yī)療機構的道德風險可以說是最重要的因素。醫(yī)療保險費用的支付方式從付費的時間上來看，可分為預付制和后付制。雖然預付制可以降低醫(yī)療服務機構的道德風險，但也有不足。另外保險公司通過對醫(yī)療機構提供給病人的醫(yī)療服務的審查，可以減少保險公司與醫(yī)療機構二者之間的

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