探討《傷寒論》下利證常變辨證論治思維

摘要：闡常述變，是仲景辨證論治的一大特色。探討《傷寒論》的常變思維觀，對(duì)于深刻理解仲景辨證論治的基本精神，掌握《傷寒論》的診治大法，開拓醫(yī)者的辨治思路，具有重要的意義。文章以仲景對(duì)下利證的常變法辨證論治為例，簡(jiǎn)要分析了其臨床辨治疾病的常變思維觀。“常者易以知，變者應(yīng)難識(shí)”，不拘泥常法，而能靈活地運(yùn)用變法論治，更具有實(shí)際意義。

關(guān)鍵詞：《傷寒論》常變思維觀下利證辨證論治

　　《傷寒論》雖成書于一千七百多年前，但對(duì)后世影響至為深廣，其巨大成就在于確立了辨證論治的基本原則。辨證論治的精神實(shí)質(zhì)，用仲景的話說(shuō)，就是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之�！边@句話可視為臨床辨證論治的總治則。仲景論病，極善于闡常述變，靈活辨治，而且闡常簡(jiǎn)，述變繁；闡常少，述變多。這與后世的醫(yī)家著作、尤其是現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)教科書的闡述方法及辨證思維大相徑庭，因而成為仲景學(xué)說(shuō)中最有特色之處。正因于此，探討《傷寒論》的常變思維觀，對(duì)于深刻理解仲景辨證論治的基本精神，掌握《傷寒論》的診治大法，開拓醫(yī)者的辨治思路，具有重要的意義。本文以仲景對(duì)下利證的辨證論治為例，簡(jiǎn)要分析了其臨床辨治疾病的常變思維觀。

　　下利，為臨床常見病證之一，在《傷寒論》與《金匱要略》中，是對(duì)泄瀉與痢疾的統(tǒng)稱�！秱�寒論》中對(duì)下利的論述極為詳細(xì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)涉及下利的條文達(dá)九十條之多，其中有證有方者五十余條，有關(guān)治利方劑越三十余首，為下利的辨證論治奠定了基礎(chǔ)，被后世奉為圭臬［1］。本文擬從常、變法兩個(gè)方面探討仲景對(duì)下利證的辨證論治。
　　1常法治利探討

　　常法，即臨床常用之法，是針對(duì)下利之常見病機(jī)而設(shè)的常規(guī)治法。知常才能述變，所以只有掌握了常法治利，才能針對(duì)特殊情況的下利而靈活地采用變法。
　　1.1清熱止利法熱陷大腸，或濕熱下注，是邪熱下利的常見病機(jī)，因此清熱止利是治療下利證的常法。治療時(shí)應(yīng)根據(jù)熱利在氣在血的不同，而采用不同方法。熱在氣分又兼表證的“協(xié)熱利”，用葛根黃芩黃連湯（34，條文序號(hào)以趙開美復(fù)刻宋本為準(zhǔn)，下同。）表里雙解，清熱止利；熱在血分下利膿血的熱利，則用白頭翁湯（371，373）清熱燥濕，涼血止利。
　　1.2溫陽(yáng)止利法脾陽(yáng)虛衰，運(yùn)化失職；或腎陽(yáng)虛衰，失于固攝，是寒性下利的常見病機(jī)，故寒利往往見于太陰病和少陰病。溫法是治療太陰病與少陰病的常法，當(dāng)然也是治療寒利的常法，所不同者，有溫脾（太陰）與溫腎（少陰）之別。溫脾止利，選理中丸（湯）（386）、桂枝人參湯（163）。其中，后者為與痞證的類證鑒別而設(shè)，適用于既有表證又有里虛的表里同病，有表里兩解，但重在溫里之功。溫腎陽(yáng)止利，則首選四逆湯，如原文225，317，353，354，370，388，389等條。
　　1.3清溫并用止利法此法主要治療寒熱錯(cuò)雜的下利證，一般是上熱下寒證，因此，其“清”是針對(duì)上熱，其“溫”是針對(duì)下寒。所以，從根本上說(shuō)，仍屬溫陽(yáng)止利的范疇。但本下利證的病機(jī)寒熱錯(cuò)雜，又有不可明確劃分的上熱下寒的情況，如烏梅丸所治的“久利”，所以，當(dāng)屬有別于清熱止利與溫陽(yáng)止利的又一種較為復(fù)雜的止利法。若以熱擾胸膈，虛煩不得眠為主，兼見中寒下利的，選用梔子干姜湯（80）。胃熱脾寒的上熱下寒下利，選用干姜黃芩黃連人參湯（359）。另外，本方只煎服1次，以取輕清之氣，使藥力分走上下，消除寒熱格拒，充分體現(xiàn)了仲景用藥之巧。肺熱脾寒，而見下利、咽喉不利、吐膿血、四肢厥逆等癥者，選麻黃升麻湯（357）。338條烏梅丸主治氣血雙虛，陰陽(yáng)紊亂，寒熱錯(cuò)雜的久利。
　　1.4固澀止利法固澀止利，是治療下焦虛寒滑脫性下利的治法，尤其是下利兼有便膿血時(shí)，收澀之藥，不但固腸，還能止血。其中，赤石脂禹余糧湯（159），為治下焦虛寒久利滑脫之良方。桃花湯（306，307），適用于少陰虛寒所致的滑脫性下利又伴“便膿血”的情況。本方煎服方法獨(dú)具新意：赤石脂一半入煎，取其溫澀之氣，從整體求治；一半為末沖服，取其黏附腸中，加強(qiáng)收斂澀腸之效，從局部求治。整體局部并舉，取效尤速，可謂藥治之巧，很好地體現(xiàn)了仲景治法的創(chuàng)新精神。
　2變法治利探討

　　所謂變法治利，是相對(duì)于前面所述的常法治利而言的，亦即針對(duì)臨床特殊病機(jī)或特殊下利而設(shè)的有別于常規(guī)治利法的治法。這類治利法，雖非臨床常用之法，但其辨證論治的意義卻不容忽視，因?yàn)樽兎ㄖ卫�往往反映了中醫(yī)活潑靈動(dòng)的辨證思維。
　　2.1逆流挽舟法所謂逆流挽舟，是清代醫(yī)家喻昌創(chuàng)立的治療痢疾初起兼有表證的治法。其實(shí)，這種止利法在《傷寒論》中即有體現(xiàn)，如32條葛根湯證。本條下利為太陽(yáng)陽(yáng)明合病而致。病機(jī)為太陽(yáng)表邪郁閉過(guò)重，太陽(yáng)寒水之氣內(nèi)逼陽(yáng)明，胃腸傳導(dǎo)功能失司。雖表里同病，但表病是先因，是病本，治病求本，故治療重點(diǎn)在于解太陽(yáng)之邪。表邪得解，津液得升，胃腸功能得以恢復(fù)則下利自止。本法適應(yīng)于下利兼發(fā)熱惡寒、脈浮等表證者。
　　2.2通因通用法通因通用，是《內(nèi)經(jīng)》提出的特殊治法，非常規(guī)治法，亦即變法治法。如三承氣湯證本來(lái)是用于陽(yáng)明實(shí)熱內(nèi)結(jié)，大便秘結(jié)證候的�！秱�寒論》105，256，321，374條用之，則屬于“通瀉燥熱實(shí)邪以止利的通因通用”法。152條十棗湯之逐水止利，也屬通因通用之治，適用于水飲內(nèi)停，下趨大腸之下利�！督饏T要略》的甘遂半夏湯證，則屬逐飲止利，適用于腸有留飲而下利者。
　　2.3利小便實(shí)大便法若體內(nèi)水液代謝發(fā)生紊亂，當(dāng)入膀胱之水，不循常道反趨入大腸，即可致利。治療這種下利，就要著眼于調(diào)節(jié)水液之代謝，即所謂“利小便實(shí)大便”。亦即強(qiáng)化膀胱的氣化排水之功能，讓體內(nèi)之水少走大腸，那么大便自然就“實(shí)”了。如159條即提到的下利“復(fù)不止者，當(dāng)利其小便”，即指用此法。386條五苓散證、316條真武湯證，也都可歸屬于“利小便以實(shí)大便”法的具體證治。其中，五苓散適于下利水瀉，兼小便短少的水濕下利證。真武湯適于陽(yáng)虛水泛下利證，以陽(yáng)虛水泛、心悸厥逆為主，兼有下利，小便不利，腹痛，脈沉，舌胖質(zhì)淡、苔滑等癥。
　　2.4升陽(yáng)止利法中氣下陷常致脫肛及下利，《傷寒論》中又提示虛陽(yáng)下陷也會(huì)導(dǎo)致下利。中氣下陷者，當(dāng)升降中氣以止利；陽(yáng)氣下陷者，自當(dāng)升舉陽(yáng)氣以止利。原文314、315條即是用白通湯升陽(yáng)止利，適用于陽(yáng)虛下陷，癥見下利滑脫，四肢厥冷，嘔吐，微煩，脈沉微惡寒者。
　　2.5宣郁通陽(yáng)法氣滯會(huì)形成便秘，亦會(huì)導(dǎo)致“泄利下重”。肝氣失疏，氣滯陽(yáng)郁，克犯胃腸，胃腸之氣升降失職，則“泄利”在所難免，只不過(guò)此種“

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