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小兒發(fā)熱的辨治
【關(guān)鍵詞】 發(fā)熱［關(guān)鍵詞］ 發(fā)熱; 中醫(yī)療法; 辨證論治; 醫(yī)案
Treatment of infant fever based on syndrome differentiation
KEY WORDS fever; therapy, TCM; zheng differentiationtreatment; cases record
發(fā)熱是小兒疾病常見(jiàn)的癥狀。臨床上常常有這樣的患兒，在外感高熱消退后，往往會(huì)持續(xù)一段時(shí)間的低熱，檢查相關(guān)的體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均正常，患兒沒(méi)有明顯的不適，精神狀況良好，西藥無(wú)特效的治療方法。另有一些患者有不明原因的發(fā)熱，往往持續(xù)高熱1~2個(gè)月不退，西醫(yī)診斷原因不明而難以治療。因此這些患兒往往投治于中醫(yī)。上海市中醫(yī)醫(yī)院兒科王霞芳主任從事中醫(yī)臨床30余年，是第三屆全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承班指導(dǎo)老師，她對(duì)發(fā)熱分別從傷寒六經(jīng)或溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證施治，對(duì)低熱、久熱不退者往往有較好的療效。
1 太陽(yáng)中風(fēng)，營(yíng)衛(wèi)不和
若低熱起伏，頭暈乏力，盜汗較多，舌紅苔薄，脈細(xì)小數(shù)，屬營(yíng)衛(wèi)不和，營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)，宜桂枝湯加味治療。
案例：樊某某，男，7歲，2003年5月7日初診。反復(fù)低熱9 d。晨起體溫37.1 ℃，入夜體溫38.1 ℃，咽紅痛，自覺(jué)頭暈乏力，動(dòng)則汗出，盜汗，納可，口臭，大便偏干。體檢：咽紅，扁桃體增大，兩肺（－），舌紅、苔薄膩，脈細(xì)小數(shù)，血常規(guī)正常。診斷為感冒，低熱，辨證屬營(yíng)衛(wèi)不和，內(nèi)熱未清。治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，兼清里熱，方選桂枝湯加味。處方：桂枝3 g，白芍6 g，甘草3 g，生姜3 g，紅棗6 g，桔梗6 g，炒大力子10 g，連翹9 g，杏仁9 g，薏苡仁20 g，青蒿9 g，黃芩6 g，太子參6 g，南沙參10 g，炒萊菔子10 g。服4劑后，體溫轉(zhuǎn)平，盜汗好轉(zhuǎn)，唯口臭便干未除，再以上方加減鞏固之。
按語(yǔ)：本例患兒素有內(nèi)熱，汗出腠疏導(dǎo)致?tīng)I(yíng)陰受損，營(yíng)衛(wèi)不和，營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)，低熱起伏，選用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，青蒿、黃芩清里熱，桔梗、炒大力子利咽消蛾，連翹、炒萊菔子清腸通便，再加太子參、南沙參益氣扶衛(wèi)固表。
2 太少同病，少陽(yáng)郁熱
若發(fā)熱不退，寒熱往來(lái)，舌紅、苔黃膩，脈細(xì)弦，屬表證未解，內(nèi)傳少陽(yáng)，邪郁于少陽(yáng)，治宜和解太少，柴胡桂枝湯出入。
案例：王某，女，13歲，2000年12月24日初診。反復(fù)發(fā)熱2個(gè)月，以高熱為主，午后先寒戰(zhàn)后發(fā)熱，高達(dá)40 ℃，服“美林退熱糖漿”后得汗大出，凌晨熱退，午后熱又升，伴頭暈畏寒，已住院10 d。全身體檢、血液細(xì)菌培養(yǎng)正常，血沉48 mm/h，CT示肝脾輕度腫大�；純何讣{尚可，大便偏干，舌紅多刺，苔微黃膩，脈細(xì)弦數(shù)。診斷為發(fā)熱待查，辨證屬表邪未解，內(nèi)傳少陽(yáng)，擬柴胡桂枝湯加減。處方：柴胡6 g，黃芩9 g，桂枝3 g，青蒿9 g，炒白芍6 g，甘草3 g，生姜3 g，紅棗6 g，太子參6 g，薄荷（后下）3 g，竹葉9 g。服3劑。2000年12月28日復(fù)診，高熱退后未再反復(fù)，神振納增，微微盜汗，大便偏干，苔薄而潤(rùn)，脈轉(zhuǎn)細(xì)軟。久熱雖退，元?dú)庖烟摚^以益氣扶元潤(rùn)燥，方用參苓白術(shù)散加杏仁、栝樓仁、火麻仁為治。
按語(yǔ)：患兒發(fā)熱雖2個(gè)月，從六經(jīng)辨證屬表證未罷，已內(nèi)傳少陽(yáng)，選用柴胡桂枝湯兩解太少，以和解少陽(yáng)為主，使病邪自少陽(yáng)轉(zhuǎn)出太陽(yáng)，汗出而解。
3 太陽(yáng)表里同病
若發(fā)熱不長(zhǎng)，伴鼻塞流涕，大便稀薄，次數(shù)增多，舌苔白膩，屬太陽(yáng)表邪未解，內(nèi)傳太陽(yáng)之腑，致膀胱氣化不利而成太陽(yáng)表里同病的蓄水證，應(yīng)用五苓散加味治療。
案例：邵某，女，12歲，2003年5月7日初診�；純旱蜔�2 d，體溫37.7 ℃，自覺(jué)頭暈，鼻塞，晨起流涕噴嚏，不咳，大便稀薄，2~3次/d。素有疳積，形矮體瘦，舌紅、苔薄白膩，脈細(xì)小數(shù)。診斷為感冒，表證未解，水濕內(nèi)停。治以解表清熱，利水滲濕，用五苓散加味。處方：桂枝3 g，焦白術(shù)10 g，豬苓10 g，茯苓10 g，澤瀉9 g，炙甘草3 g，炒黨參9 g，黃芩6 g，青蒿9 g，炒扁豆10 g，炒山藥12 g，生姜3 g，紅棗6 g。服5劑后低熱已退，頭暈緩解，便秘已2 d，舌紅、苔薄白，表證已解，里滯未化，上方去桂枝、澤瀉、扁豆、山藥、生姜、紅棗，加連翹9 g、炒萊菔子10 g、炒白芍9 g、炒枳殼9 g、大腹皮10 g等理氣消導(dǎo)通便之藥，再進(jìn)7劑以健脾開(kāi)胃，理氣通便，清熱。
按語(yǔ)：本例患者素體脾虛，新感外邪，太陽(yáng)表證未解，外邪內(nèi)傳，致膀胱氣化不利而成太陽(yáng)表里同病，用五苓散急則治表，溫陽(yáng)化氣，利水滲濕，另加黨參、山藥、扁豆健脾益氣，治素有之疳積，加黃芩、青蒿以清里熱。
4 里熱蘊(yùn)郁，濕熱不清
若低熱時(shí)間較長(zhǎng)，多發(fā)生在夏熱季節(jié)，或伴口臭，納呆，大便干結(jié)，舌苔厚膩，則屬里熱蘊(yùn)郁，濕熱不清，治用藿樸三仁湯合甘露消毒丹加減。
案例：李某，男，7歲，2003年5月19日初診�；純何绾蟮蜔�1個(gè)月，體溫37.5～37.7 ℃，至夜不退，晨起熱平，經(jīng)抗生素治療無(wú)效，無(wú)咳，納可，二便正常。既往有低熱史，血常規(guī)正常，舌紅、苔微黃膩，脈小數(shù)。證屬里熱蘊(yùn)郁，濕熱不清，治宜清熱化濕，芳香辟穢。處方：藿香10 g，佩蘭10 g，厚樸6 g，杏仁6 g，薏苡仁30 g，青蒿9 g，白薇9 g，黃芩6 g，豬苓10 g，茯苓10 g，甘草3 g，青皮3 g，陳皮3 g，另甘露消毒丹6 g（包煎）。7劑藥后低熱基本消退。
按語(yǔ)：本例患者素有低熱史，辨證屬里熱蘊(yùn)郁，濕熱不清，治宜芳香化濕，兼清里熱。
5 熱病日久，氣陰兩虛
若體虛多病，感染性疾病后期，發(fā)熱持續(xù)，伴口干，自汗，盜汗，舌紅赤少苔，脈細(xì)數(shù)，屬熱病日久，氣陰兩虛，宜青蒿鱉甲湯、生脈飲加減。
案例：李某，女，12歲，2000年9月27日初診。發(fā)熱40 d�；純翰幻髟蜻B續(xù)發(fā)熱40 d，須服退熱藥，熱度方漸降，5 h后又寒戰(zhàn)高熱，已住院35 d，檢查血沉68 mm/h，OT試驗(yàn)陽(yáng)性，腹部B超及CT檢查發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大。擬診為發(fā)熱待查、結(jié)核病待排。除抗菌素外已用抗癆藥1周，未收效。就診時(shí)見(jiàn)患兒體胖形高，面色萎黃，唇甲淡紅，熱高神清，咽紅微咳，納可，大便三天一次，舌胖紅、苔白厚膩，脈浮濡帶數(shù)。證屬邪熱久羈，表證未罷，先擬和解通陽(yáng)退熱，柴胡桂枝湯出入，治后仍壯熱不退，反而便下清稀3次/d，畏寒，神靜，脈沉細(xì)，故辨為少陰發(fā)熱，選用附子湯加減治療未果 。再診時(shí)納轉(zhuǎn)呆，神萎乏力，苔薄白膩，熱發(fā)則寒熱往來(lái)如瘧狀，邪熱與濕膠滯于里，證屬濕溫，改用達(dá)原飲出入和解、燥濕、退熱。處方：草果6 g，常山6 g，黃芩9 g，焦白術(shù)9 g，黨參10 g，柴胡6 g，厚樸6 g，青蒿9 g，白薇9 g，姜半夏9 g。服3劑。復(fù)診時(shí)，發(fā)熱如前，服退熱藥后12 h熱又升，神萎肢軟無(wú)力，舌前部苔凈、中薄白、根黑膩，舌轉(zhuǎn)紅絳，脈沉細(xì)尺弱。濕濁漸化，久熱氣陰虛耗，邪已入營(yíng)，轉(zhuǎn)擬青蒿鱉甲湯出入。處方：青蒿10 g，炙鱉甲12 g，黨參1
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