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談血管性癡呆的中醫(yī)臨床研究新進展
摘要： 血管性癡呆Vascular Dementia VD是在腦血管病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腦功能障礙的一種獲得性智力損害綜合癥，臨床上以影響生活和社交能力為主要表現(xiàn)。是我國中老年人群中的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重威脅著中老年人的身心健康。文章回顧了近年來中醫(yī)對VD病因病機、癥候類型及治療的研究進展，以期對臨床VD的治療提供參考。
關(guān)鍵詞： 血管性癡呆; 病因病機; 證候; 治療
血管性癡呆(Vascular Dementia，簡稱VD)是在腦血管病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腦功能障礙的一種獲得性智力損害綜合癥[1]。臨床上以認知、記憶、語言運用和視空間技能損害為主。該病在中老年人群中有較高的發(fā)病率，隨著我國人口的老齡化，血管性癡呆對人民健康的威脅越發(fā)嚴(yán)重。因此，如何提高其治療水平仍然是當(dāng)前研究的焦點之一。近年來中醫(yī)藥治療本病取得了一定進展，為本病的治療提供了新的思路與方法，本文就近年來對其病因病機、癥候類型及治療研究綜述如下。
1 VD病因病機
血管性癡呆在中醫(yī)學(xué)中屬于“呆病”“善忘”“文癡”“顛疾”等范疇，歷代醫(yī)家對該病都有描述�！毒霸廊珪るs證謨》“平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以疑惑，或以驚恐，而漸致癡呆�！薄按似淠鏆庠谛幕蚋文懚�(jīng)，氣有不清而然�！标愂胯I《辨證錄·呆病門》“呆病之成，必有其因，大約其始也，起于肝氣之郁;其終也，由于胃氣之衰。肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土不制水，而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”《血證論·健忘》“健忘者…病主心脾二經(jīng)，蓋心之官主思，脾之官亦主思。此由思慮過多，心脾耗散而神不守舍。脾氣衰憊而意不強�！薄胺彩а意У媒⊥�，每有瘀血�！钡鹊�。古人多從腎精不足，腦減髓消，肝郁，痰濁，淤血及情志內(nèi)傷等方面探討了VD的病因病機，這些認識對當(dāng)今臨床具有指導(dǎo)意義�，F(xiàn)代學(xué)者在古人研究的基礎(chǔ)上進一步深入研究，對VD的發(fā)病機理有了更深刻的理解。
1.1 五臟與癡呆的關(guān)系 VD是以認知障礙和行為能力下降為主要表現(xiàn)的疾病，中醫(yī)學(xué)認為心藏神、肝藏魂、脾藏意、肺藏魄、腎藏志。均與人的神志活動有關(guān)。因此VD的發(fā)生必然與五臟關(guān)系密切。
1.1.1 癡呆與腎腦為髓海，為元神之府，是主宰人神志活動的主要器官。而腎藏精生髓。因此，腎的生理功能是否正常直接影響了腦主神明的功能。方氏等[2]認為腎精虧虛、腦髓失充、神明失養(yǎng)是VD發(fā)生的基礎(chǔ)。腎陰虛，陰血不足，脈道澀滯可成瘀，腎氣虛，無力行血，則血瘀。氣化無力則津聚成痰，瘀痰痹阻脈絡(luò)，損傷腦髓。張氏等[3]認為腎精虧虛，痰瘀內(nèi)阻是VD發(fā)病的機理，或以陰精虧損為主，或以陽氣不足為著，但總以腎精虧損為發(fā)病基礎(chǔ)，痰瘀則是臟腑功能失調(diào)的產(chǎn)物，也是VD致病的重要因素。
1.1.2 癡呆與心脾情志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)是氣血，而氣血的正常運行有賴于心的行血和脾的運化統(tǒng)血功能。同時脾主升清，若清陽不升，則清竅失養(yǎng)。李氏等[4]認為VD患者腎精不足是在五臟之氣不足的基礎(chǔ)上發(fā)生的，與心脾的關(guān)系更為密切。神之所出是與心的機能分不開的。同時還指出痰瘀的生成也與心脾有密切關(guān)系。徐氏等[5]認為VD病位雖在腦，但與心密切相關(guān)，腦雖為元神之府，神機之源，但從屬于心主神明。同時指出，人到中老年，髓減氣衰，血滯淤生，痰濁內(nèi)留，在上則血脈不通，在下則彌漫心竅，腦與心氣不相接，心火上擾以致心無所主，神無所依，而成癡呆。
1.1.3 癡呆與肝肝五行屬木，主疏泄而藏血，應(yīng)春日生發(fā)之氣。老年人髓海漸空，又因情志相激，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，擾亂神明可發(fā)為癡呆。歷氏等[6]認為肝氣郁結(jié)則心情抑郁，沉默寡言。肝郁化火則性情煩亂，急躁易怒。臨床上也常常見到肝腎陰虛，心肝血虛，肝脾不和的VD患者。
1.1.4 癡呆與肺 以往學(xué)者對癡呆與肺的關(guān)系認識不多，VD的發(fā)生似乎與肺也關(guān)系不大，實則不然。中醫(yī)五臟與精神思維活動均密切相關(guān)。肺臟的虛損及功能失調(diào)在VD的發(fā)生發(fā)展過程中是不可忽視的環(huán)節(jié)。肺主調(diào)通水道，肺虛則無力助脾運化水液而生痰。唐氏等[7]認為肺主氣，朝百脈，主治節(jié)。VD癥候分類中腑滯濁留證與肺密不可分。腑滯濁留主要指大腸傳到功能失常，VD時形成的濁毒或大腸中的糟粕不能及時排除，上擾清竅，損害智力。而大腸的傳導(dǎo)功能有賴于肺的通降功能，老年人臟腑功能衰退，肺氣不足，宣降失司，從而導(dǎo)致大腸不能正常傳導(dǎo)。
1.2 病絡(luò)、濁毒與VD所謂病絡(luò)，王氏[8]認為病絡(luò)是絡(luò)脈的病理過程，病機環(huán)節(jié)，病證產(chǎn)生的根源。絡(luò)脈有常有變，常則通變則病。病則必有病絡(luò)產(chǎn)生。常氏[9]認為病絡(luò)機制在VD的發(fā)生中占有重要地位。由于絡(luò)脈的主要生理功能是流通和滲灌氣血，以此來運轉(zhuǎn)神機。當(dāng)絡(luò)脈發(fā)生病變時，氣絡(luò)的病變影響氣機的運行，血絡(luò)的病變影響血液的滲灌，氣絡(luò)血絡(luò)皆病時則勢必影響氣血的流通和神機的運轉(zhuǎn)。而高氏[10]認為VD是濁毒所致的腦絡(luò)病變。由于中風(fēng)后淤血痰濁互結(jié)，日久不去，化生濁毒，結(jié)滯腦絡(luò)，敗壞腦髓形體，致神機失用，漸成VD。鄧氏[11]認為VD患者腎精虧虛可致腦絡(luò)失養(yǎng)，神機失用，久病正氣漸損，絡(luò)氣空虛，病邪乘襲，盤踞不去，終致絡(luò)脈淤阻。七情內(nèi)傷，氣機逆亂，氣血運行不暢可致淤血阻絡(luò)，飲食不節(jié)，脾胃乃傷，痰濁內(nèi)聚，阻滯絡(luò)道。任氏等[12]認為中風(fēng)后由于經(jīng)絡(luò)淤阻直接損傷腦髓，又腦絡(luò)淤阻，氣血精氣難以上輸，導(dǎo)致腦乏清陽之助，津血之濡，痰淤濁氣雜于腦髓，使清竅不清，元神失養(yǎng)，出現(xiàn)神思遲鈍，遇事善忘等呆傻之癥狀。
1.3 玄府與VD狹義的玄府指的是汗孔，而廣義的玄府是指玄微之府。玄府一詞，最早見于《素問》，并云“所謂玄府者汗孔也”。尤氏等[13]認為玄府是精神、榮衛(wèi)、氣血、津液出入流行的紋理，氣血津液等物質(zhì)在體內(nèi)的輸布及代謝有賴于玄府的暢通。玄府的主要生理作用是流通氣液，滲灌血氣和運轉(zhuǎn)神機。VD以神志活動和行為障礙為主要表現(xiàn)，而神志的物質(zhì)基礎(chǔ)是氣血津液，玄府作為氣液運行的道路其功能的異常必然與VD有關(guān)。VD常常繼發(fā)于中風(fēng)，孟氏[14]認為，人體肝腎陰虛，肝陽上亢，氣血逆亂，陰陽失調(diào)，氣不行津，水濁充斥于玄府，玄府郁閉，發(fā)為水腫，是為形成急性中風(fēng)之腦水腫，而玄府又是神機出入之所，火熱之邪拂郁閉結(jié)玄府，以致神機不用，形成癡呆。楊氏等[15]指出VD的病位在腦，病變在玄府。腦內(nèi)玄府郁閉，神機失用是其基本病機。同時還指出，VD多繼發(fā)于中風(fēng)，中風(fēng)后產(chǎn)生的瘀毒、熱毒、痰毒等，毒邪產(chǎn)生后破壞形體，損傷腦絡(luò)是VD發(fā)生的重要因素，而腦內(nèi)玄府郁閉，又是VD發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)。
總之，近年來對血管性癡呆的病機認識趨于一致，其病位在腦，病變在玄府，與五臟功能失調(diào)關(guān)系密切。基本病機為腦減髓消，痰淤痹阻，火擾神明，神機失用。其病性不外乎虛、痰、淤、毒、火。
2 VD的證候類型
所謂證候是疾病發(fā)展到一定階段病理變化的反映，包括病因、病位、病性和病勢。2000年，中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會延緩衰老委員會對VD的證候進行了規(guī)范，將VD分為腎精虧虛證、痰濁阻滯證、瘀血阻絡(luò)證、肝陽上亢證、火熱內(nèi)擾
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