探討交鎖髓內(nèi)釘動力化對骨折愈合的影響

摘要：目的:初步探討交鎖髓內(nèi)釘動力化對骨折愈合的影響。方法:總結(jié)了101例采用交鎖髓內(nèi)釘治療下肢長管狀骨骨折的患者，對其中的30例有延遲愈合傾向的行動力化固定，觀察術(shù)后骨折愈合情況，并定期隨訪。結(jié)果:30例患者中，除1例外，其余患者均在動力化固定后12周左右骨折愈合。結(jié)論:交鎖髓內(nèi)釘是治療下肢長骨骨折的一種理想方法，其中對部分有延遲愈合傾向的病例行適時的動力化，對于減少骨折不愈合具有尤為重要的臨床意義。

關(guān)鍵詞： 骨折 內(nèi)固定 交鎖髓內(nèi)釘 應(yīng)力遮擋 動力化

　　交鎖髓內(nèi)釘誕生后，因其具有可控制骨干旋轉(zhuǎn)、短縮、成角，患者可早期負重、進行關(guān)節(jié)功能鍛煉及肌肉康復(fù)訓(xùn)練等優(yōu)點[1]，已成為下肢長骨骨折治療的首選。髓內(nèi)釘固定后的骨折延遲愈合或不愈合曾一度被認為是罕見的臨床并發(fā)癥，然而，隨著交鎖髓內(nèi)釘使用的不斷增多，越來越多的骨科醫(yī)生需要面對這一問題了[2]。我科收集2006年1月~2007年5月下肢交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)101例，現(xiàn)分析如下。
　　1 資料與方法
　　1．1 一般資料 對在本院2006年1月~2007年5月間，行下肢骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的患者進行隨訪。共隨訪101例患者，隨訪時間5～23個月，平均11個月。其中：男78例，女23例；年齡18～87歲，平均38.5歲；單側(cè)脛腓骨干骨折36例，單側(cè)股骨干骨折63例，雙側(cè)脛腓骨及雙側(cè)股骨干骨折各1例；術(shù)前住院0～14天，平均4.8天。
　　1．2 方法 所有患者均采用硬腰聯(lián)合麻醉，采取閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位的方法行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，手術(shù)盡量解剖復(fù)位并保護骨膜。術(shù)后第2天拔除引流管后開始患肢肌肉舒縮功能鍛煉，術(shù)后4～8周逐步下地負重活動，定期攝片復(fù)查，6～12周出現(xiàn)延遲愈合征象的患者（無明顯骨痂生長、骨折間隙增寬、斷端部分骨吸收等），根據(jù)骨折情況去除一側(cè)鎖釘予以動力化固定。術(shù)后每隔4周拍片，根據(jù)骨痂出現(xiàn)及骨皮質(zhì)連續(xù)的時間，評定骨折愈合情況。
　　2 結(jié) 果
　　101例患者中，71例于術(shù)后6～12周左右骨折出現(xiàn)早期愈合。29例于6～12周無明顯骨痂生長、見骨折間隙有增寬、斷端部分骨吸收，去除遠離骨折線一側(cè)鎖釘，使靜力型固定動力化，29例患者均于動力化后12周左右骨折處出現(xiàn)連續(xù)性骨痂（圖1，2）。另有1例患者未按要求定期隨訪，24周后攝片見骨折間隙增寬，斷端間無連續(xù)性骨痂且密度增高，動力化后30周仍未見骨折愈合征象，予更換髓內(nèi)釘加植骨術(shù)后骨折愈合。
　　3 討 論
　　交鎖髓內(nèi)釘對骨折進行固定可較好地對抗與骨干長軸垂直的彎曲動力和剪切應(yīng)力，能很好地對抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力和軸向負荷，是理想的內(nèi)固定器材[3]。但靜力型交鎖髓內(nèi)釘固定后骨折端缺乏壓應(yīng)力，軸向應(yīng)力集中于兩側(cè)鎖釘，會使鎖釘之間骨干成為“廢用”段，易造成斷釘或骨折延遲愈合及骨不連。動力化是將一側(cè)的鎖釘取出，變靜力型固定為動力型固定。根據(jù)wolf定律：加壓能促使骨折愈合，壓應(yīng)力能改變間質(zhì)細胞的電性和電化學(xué)環(huán)境，使間質(zhì)細胞的成骨潛在能力被激活，加壓的生物學(xué)效應(yīng)還改善細胞功能，增加血供，增強成骨細胞活性。動力化后斷端有了適宜的應(yīng)力環(huán)境，有利于骨折的愈合[5]。
　對于動力化的時間，研究者們的意見還不統(tǒng)一[6，7]。過早，骨折端纖維骨痂還未開始生成，骨折還不穩(wěn)定，這時動力化后斷端間剪式應(yīng)力過大，影響骨痂的形成而使骨痂外形曲度增大且鈣化不良，甚至發(fā)生骨不連[8]；過晚，斷端間已出現(xiàn)間隙增寬，骨質(zhì)硬化，這時動力化已不能發(fā)揮良好的效果。本組1例患者，術(shù)后24周才隨訪，因時間過長，動力化后仍發(fā)生了骨不連，只能行2次手術(shù)治療。一般認為動力化在術(shù)后6～12周進行比較適宜[9]。穩(wěn)定性骨折可較早，長螺旋型及粉碎型等不穩(wěn)定骨折要適當(dāng)延緩。
　　下肢長骨都是中段骨髓腔較細，向兩端骨髓腔逐漸擴大。取出鎖釘應(yīng)先取出遠離骨折線的鎖釘，使骨折線位于髓腔峽部與剩余鎖釘之間，起到夾板樣固定作用。另外，取出一端鎖釘后，由于肌肉的收縮和負重，骨折端會相互嵌緊，釘頭釘尾可以滑動2 mm左右，粉碎性骨折滑動距離可能更長，如果釘頭釘尾太靠近膝、踝關(guān)節(jié)，最好取出另一端的鎖釘，以免主釘進入關(guān)節(jié)影響關(guān)節(jié)功能[10]。動力化后，骨折端穩(wěn)定性下降，有移位可能，患肢負重應(yīng)在保護下逐漸增加，尤其是長斜形或螺旋形骨折、粉碎性骨折、多段骨折，甚至要延長下地負重時間。即使是術(shù)前已能正常負重，但因骨干可能存在一定程度的骨質(zhì)疏松，也不宜立即正常負重。需定期復(fù)查X線片，在未發(fā)現(xiàn)骨折端有明顯移位情況下，循序漸進增加負重。
　　通過觀察發(fā)現(xiàn)，靜力型固定多數(shù)病人骨折可早期愈合，而當(dāng)出現(xiàn)無明顯骨痂生長、骨折間隙增寬、斷端部分骨吸收等延遲愈合征象時，動力化固定具有顯著的治療意義。在動力化時，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇取出近端或遠端的鎖釘及手術(shù)的時間。如能適時地應(yīng)用動力化固定，一般均能避免骨不連、骨折不愈合的最終發(fā)生。
【參考文獻】
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