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談小兒急癥手術(shù)的麻醉處理
摘要：對(duì)小兒急癥手術(shù)仍應(yīng)根據(jù)簡單病史與體格檢查，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查與某些特殊檢查，呼吸、循環(huán)與神志表現(xiàn)，以及ASA分級(jí)等四方面對(duì)患兒做出全面評(píng)估，進(jìn)行計(jì)劃麻醉，使麻醉按計(jì)劃實(shí)施，確�；純郝樽戆踩�。
關(guān)鍵詞：小兒 急癥手術(shù) 麻醉處理
現(xiàn)已證實(shí)，計(jì)劃麻醉是確保麻醉安全、使麻醉有計(jì)劃進(jìn)行的重要措施，通過計(jì)劃麻醉不僅能全面了解病人情況、合理選擇麻醉，也對(duì)麻醉中可能發(fā)生的問題做出了估計(jì)，從而能制定必要的防范措施。對(duì)擇期手術(shù)實(shí)施計(jì)劃麻醉并不困難，因病人人院后可通過病歷書寫、物理檢查、各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)檢查與必要的各種特殊檢查能充分了解病情，從而對(duì)麻醉做出合理安排。但對(duì)急癥手術(shù)麻醉病人，特別是小兒，希望在短時(shí)間內(nèi)取得為計(jì)劃麻醉所需要的資料常很困難，因此一些麻醉醫(yī)師在處理小兒急癥麻醉時(shí)，往往是憑借自己過去的經(jīng)驗(yàn)處理小兒麻醉，遇到問題時(shí)缺乏思想準(zhǔn)備，當(dāng)然也缺乏必要的防范措施，因此當(dāng)發(fā)生問題后常束手無策，致預(yù)后不佳。盡管如此，對(duì)小兒急癥手術(shù)仍應(yīng)根據(jù)簡單病史與體格檢查，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查與某些特殊檢查，呼吸、循環(huán)與神志表現(xiàn)，以及ASA分級(jí)等四方面對(duì)患兒做出全面評(píng)估，進(jìn)行計(jì)劃麻醉，使麻醉按計(jì)劃實(shí)施，確�；純郝樽戆踩�。
【麻醉前準(zhǔn)備】
1.消除患兒恐懼心情臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，強(qiáng)烈而持久的恐懼心情，會(huì)使交感一腎上腺系統(tǒng)功能耗竭，增加麻醉與手術(shù)危險(xiǎn)性�；純嚎謶峙c焦慮不安主要來自環(huán)境的突然改變與醫(yī)護(hù)人員施行的疼痛性操作。
麻醉醫(yī)師的責(zé)任是盡量使患兒表達(dá)出他的思想情感，幫助患兒調(diào)整強(qiáng)加于他的環(huán)境條件，并能分擔(dān)他的困難。在不能與其進(jìn)行對(duì)話的情況下，應(yīng)設(shè)法用行為姿態(tài)等代替語言與患兒溝通，消除其恐懼、焦慮心情，達(dá)到取得患兒信任。也使患兒父母能全力配合麻醉。對(duì)學(xué)齡前兒童，要進(jìn)行語言安慰，以增加患兒安全感。對(duì)學(xué)齡兒童，應(yīng)對(duì)其解釋麻醉與手術(shù)的必要性，并說明麻醉與手術(shù)會(huì)帶來一些不適感，以減少患兒恐懼心情。
2.對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估 主要從以下三方面人手：①患兒全身情況及內(nèi)科情況，作為麻醉選擇的依據(jù)；②患兒外科情況或創(chuàng)傷情況，作為各項(xiàng)急救復(fù)蘇措施的依據(jù)；③患兒有否大量胃內(nèi)容物潴留，這是經(jīng)常造成患兒呼吸、循環(huán)惡性事故的根源。
在了解內(nèi)科情況時(shí)，要問及有否哮喘史，并注意上呼吸道情況，查體時(shí)要注意患兒肢端顏色和溫度，以及神志情況。在了解外科情況時(shí)，要注意患兒創(chuàng)傷部位、性質(zhì)及程度，對(duì)呼吸、循環(huán)及神志的影響，有無休克等。此外要仔細(xì)了解受傷前后患兒的進(jìn)食情況，無論是傷前或傷后進(jìn)食，胃排空時(shí)間均顯著延長，甚至不能排空。對(duì)評(píng)估全身情況的特殊檢查有胸部X線片、血清電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀?xì)胞比容等。
如患兒全身情況較好，外科病變雖對(duì)全身有一定影響，但易糾正，重要生命器官雖有病變，但代償狀態(tài)良好，這類患兒對(duì)麻醉耐受較好。如患兒全身情況較差或很差，外科病變對(duì)全身已造成明顯影響或嚴(yán)重影響，重要生命器官有明顯器質(zhì)性病變，其代償能力極差或已失代償，需行內(nèi)科支持治療，此類患兒對(duì)麻醉的耐受很差。
3.維持呼吸、循環(huán)功能，糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡。
(1)維持呼吸功能維持氣道通暢、保證足夠通氣量與充分供氧是搶救急癥患兒的首要問題。急癥患兒常因顱腦外傷或脊髓損傷、血?dú)庑亍?yán)重腹脹、劇烈疼痛等致呼吸困難。當(dāng)遇呼吸障礙時(shí)，應(yīng)常規(guī)檢查氣道是否通暢，努力排除致成氣道阻塞的原因，并行面罩吸氧。對(duì)于昏迷及通氣量明顯不足的患兒，應(yīng)行氣管內(nèi)插管輔助呼吸。對(duì)呼吸明顯抑制的患兒應(yīng)行人工呼吸。對(duì)氣管插管困難或需長時(shí)間行輔助呼吸的患兒，最好行氣管切開術(shù)。
(2)維持循環(huán)功能創(chuàng)傷、燒傷或急腹癥等患兒可因大量失血失液致嚴(yán)重低血容量甚至休克，應(yīng)根據(jù)患兒血流動(dòng)力學(xué)情況，如為燒傷并參考血細(xì)胞比容升高情況，如為高滲透性脫水并參考血鈉升高情況補(bǔ)充相應(yīng)的電解質(zhì)液，對(duì)以全血丟失為主的患兒，應(yīng)補(bǔ)充全血。直至患兒血流動(dòng)力學(xué)狀況恢復(fù)正常為止。排尿量如能達(dá)到1mL/(kg?h)，提示內(nèi)臟灌流良好，血容量恢復(fù)正常。
(3)糾正電解質(zhì)及酸堿失衡 急癥患兒如燒傷、腸梗阻、腹膜炎等的水電解質(zhì)失衡多為等滲性脫水。腸梗阻伴嘔吐患兒尚有大量鉀丟失致發(fā)生低血鉀。此外，燒傷、特別是擠壓傷患兒，還可能伴有高血鉀。為確定脫水種類及有否鉀失衡，應(yīng)常規(guī)檢測血清電解質(zhì)含量。對(duì)等滲性脫水患兒，可補(bǔ)充乳酸鈉林格液糾正，對(duì)兩歲以下的患兒可用復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖R4A注射液糾正，當(dāng)伴有低血鉀時(shí)，可于每升R4A注射液中加入鉀8mmol。由于脫水患兒常伴有代謝性酸中毒，嚴(yán)重嘔吐患兒常伴有低鉀性堿中毒，則需根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果加以確定，并根據(jù)酸堿失衡種類，用NaHCO3液或KCI液糾正。
【飽胃患兒的處理】
對(duì)外科急癥患兒麻醉時(shí)，需特別注意患兒飽胃問題。由于飽胃在麻醉過程中容易引起嘔吐、反流和誤吸，可造成患兒急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎和肺不張。麻醉狀態(tài)下患兒返流的發(fā)生率約為4%～26.3%，其中62%～67%出現(xiàn)誤吸。誤吸大量胃內(nèi)容物的患兒死亡率達(dá)70%。
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