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精神科醫(yī)生必須練好基本功
【關(guān)鍵詞】 精神科；醫(yī)生；基本功【關(guān)鍵詞】 精神科；醫(yī)生；基本功
做一名合格的精神科醫(yī)生，臨床基本功是基礎(chǔ)、是根本。目前一些常見的精神疾病都未找到可以信賴的體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，CT，MRI等特異性改變也不能作為診斷依據(jù)，臨床上主要還是依靠病史和精神檢查所觀察到的臨床征象和癥狀表現(xiàn)。這就必須有過硬的臨床基本功，才能達(dá)到目的。從臨床工作實(shí)踐中體會(huì)到，練好基本功是臨床基礎(chǔ)的需要，是精神科醫(yī)生應(yīng)具備的基本條件。
1 精神病癥狀學(xué)與臨床實(shí)踐
1.1 要明確精神病癥狀學(xué)在臨床診斷各類型精神病上的價(jià)值及重要意義。精神癥狀的產(chǎn)生原因是錯(cuò)綜復(fù)雜的，臨床表現(xiàn)是多種多樣的，多種精神癥狀在多種精神疾病中均可同時(shí)出現(xiàn)。所以熟練掌握精神病癥狀學(xué)、 熟練運(yùn)用、 正確識別尤為重要，只有這樣才能作出較正確的診斷和相應(yīng)的治療，為教學(xué)科研打下可靠的基礎(chǔ)。
1.2 無論進(jìn)行生物精神醫(yī)學(xué)，還是社會(huì)精神醫(yī)學(xué)的研究，首先都需要良好的臨床工作基礎(chǔ)，如果所研究的病例診斷不可靠，取樣不一，即使有再好的技術(shù)設(shè)備，也不可能獲得令人信服的結(jié)果，因此，臨床基本功和資料是科學(xué)研究的必要基礎(chǔ)。
2 精神檢查的技巧
2.1 精神檢查要掌握第一手病史資料，胸中有數(shù)。精神檢查既有業(yè)務(wù)問題（是否會(huì)檢查，能否認(rèn)識和區(qū)別精神癥狀），又有方法問題。要因人而異，掌握機(jī)動(dòng)靈活的檢查方法。精神檢查是進(jìn)一步核實(shí)病史，認(rèn)定和發(fā)現(xiàn)精神癥狀，去偽存真，去粗取精的過程。即使同一病人，有的醫(yī)生能夠通過精神檢查發(fā)掘精神癥狀，有的醫(yī)生卻不能，這就是一個(gè)技巧和方法問題，必須通過實(shí)踐才能學(xué)到手。至于怎樣才能根據(jù)檢查所得的資料辨證地進(jìn)行臨床思考做出比較符合實(shí)際的診斷，更不是簡單地套一套標(biāo)準(zhǔn)所能解決的，這就是臨床基本功。
2.2 精神檢查并不是和病人簡單地談嘮家常，認(rèn)識幾個(gè)浮淺的精神癥狀，如妄想、幻覺而滿足，而是要掌握病人病態(tài)心理，挖掘潛在隱蔽的精神癥狀，既不能暗示，也不能誘導(dǎo)，防止借機(jī)而造成真假難辯的精神癥狀，給診斷帶來困難。一般來講精神檢查從生活開始，由淺入深，態(tài)度和藹，消除病人緊張心理，使之談出的問題可信；如果病人檢查欠合作，就采取側(cè)面觀察和正面接觸及反復(fù)檢查結(jié)合的方法，才能得到較可靠的病癥及有參考價(jià)值的診斷資料。
3 臨床正確診斷與病史收集
3.1 精神科住院醫(yī)生階段是打好臨床基礎(chǔ)的黃金時(shí)期，是訓(xùn)練出扎實(shí)基本功的時(shí)期。有人認(rèn)為精神科臨床工作很簡單，用不著下功夫去研究，其實(shí)恰恰相反，如怎樣收集病史資料，病史資料是否全面、可靠，就不是很容易的事情，只有把資料收集完全、核實(shí)，才能求得質(zhì)量，確立正確的診斷及有參考價(jià)值的依據(jù)。
3.2 收集病史資料后如何客觀正確歸納分析有價(jià)值的病史資料，也不是很容易的事，要掌握去偽存真，去粗取精的方法，這是要通過認(rèn)識提高一段過程才能學(xué)到手的，這就是臨床基本功。
3.3 近年來我國引進(jìn)不少診斷標(biāo)準(zhǔn)和癥狀量表，定式或半定式檢查，我國也制定了自己的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這并不意味著萬事大吉，單靠這些是解決不了問題的，只有熟練掌握精神檢查技巧，正確查出和辨識各種精神癥狀，結(jié)合病史，運(yùn)用正確的思維方法才能獲得比較可靠的診斷與正確的治療。
3.4 目前有些精神科醫(yī)生有忽視臨床工作的傾向，以致采集病史簡單，觀察病情粗糙，診斷公式化。事實(shí)上做好臨床工作，正確識別癥狀對診斷有重要意義。如區(qū)分情緒低落與情感淡漠，判斷有無意識障礙，尤其是輕度障礙者，故必須多次深入病房才能發(fā)現(xiàn)。因此要做到五勤：（1）勤想，診斷、鑒別診斷、用藥是否合理；（2）勤查體，要做到四早，早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防，早診斷，早治療；（3）勤學(xué)，即鞏固原有的知識又不斷學(xué)習(xí)新知識，提高自己業(yè)務(wù)水平，解決臨床實(shí)際問題；（4）勤看，就是經(jīng)常查房觀察病情變化，及時(shí)處理；（5）勤問，向工作人員及精神癥狀暫時(shí)緩解的病人了解患者病情及生活情況。因慢性病人精神衰退失去理智，缺乏主訴和要求，身在病中不知病，有痛不知痛。所以醫(yī)生要做到五勤。
4 臨床資料分析
資料的分析必須從客觀事實(shí)出發(fā)，并按照疾病的發(fā)生和發(fā)展過程，分清主次，有次序地進(jìn)行，切記牽強(qiáng)附會(huì)，主觀片面的推測，病歷分析的次序如下。
4.1 發(fā)病的背景 分析病人的性別、年齡、職業(yè)、病前性格、神經(jīng)類型特點(diǎn)、家族遺傳史、過去患病史及發(fā)病當(dāng)時(shí)病人的軀體狀態(tài)和神經(jīng)機(jī)能狀態(tài)，以確定疾病是在什么樣基礎(chǔ)上發(fā)生發(fā)展的。病人幼年時(shí)期的家庭教育，年長后生活中一些特殊遭遇，對疾病的發(fā)生可以具有重大影響，分析時(shí)應(yīng)給予足夠的重視。如病人以往曾患過精神病或神經(jīng)病，則應(yīng)分析它與這次發(fā)病的關(guān)系。
4.2 發(fā)病因素 有無遠(yuǎn)因及近因，這些因素與本病的發(fā)生在時(shí)間上有何聯(lián)系，是軀體因素，還是精神因素。如為軀體因素則注意軀體癥狀發(fā)生發(fā)展的規(guī)律及特點(diǎn)，及檢查獲得的體征和化驗(yàn)結(jié)果是否與軀體癥狀一致；如為精神因素，則注意分析患者當(dāng)時(shí)的處境對精神刺激的情緒反應(yīng)，以判明精神刺激的強(qiáng)弱及其與發(fā)病的關(guān)系。
4.3 病程發(fā)展規(guī)律 起病時(shí)間、急緩，是進(jìn)行性發(fā)展還是陣發(fā)性出現(xiàn)；疾病處于病程發(fā)展的那一階段，是早期、晚期、高潮期還是緩解期。
4.4 癥狀特點(diǎn) 有那些精神癥狀和軀體癥狀，癥狀出現(xiàn)的規(guī)律如何，最好能從病理生理學(xué)，病理心理學(xué)角度去分析它的性質(zhì)特點(diǎn)及它們之間的相互關(guān)系和內(nèi)在聯(lián)系，并注意癥狀與發(fā)病背景和發(fā)病誘因之間的聯(lián)系。
在上述分析的基礎(chǔ)上，將得到的重要結(jié)果綜合起來，便對患者的臨床征象獲得一個(gè)較完整的概念，將這類概念與已有的精神病的臨床概念進(jìn)行對比之后，便可考慮建立診斷。（1）對典型的病例經(jīng)過綜合分析，一般來講診斷不難，即下疾病名稱診斷，如精神分裂癥等。（2）對不典型的病例如精神癥狀和軀體癥狀均不明顯，病史不清，可先確定癥狀群診斷，然后下疾病名稱診斷。
5 正規(guī)病歷書寫的臨床意義
5.1 病歷書寫是臨床醫(yī)生日常工作，是對病人的疾病發(fā)生發(fā)展、診斷和鑒別診斷及治療的真實(shí)記載的科學(xué)總結(jié)。它既是科學(xué)研究的基礎(chǔ)材料，又是考核醫(yī)生工作能力業(yè)務(wù)水平的見證資料，在特殊情況下病歷在法律上起到證實(shí)材料的作用。由此可見，沒有一個(gè)完整真實(shí)的病歷就不可能取得可信的科研成果和法律證言。
病歷書寫的成功與失敗，取決于醫(yī)生文化水平及對書寫病歷在思想上的認(rèn)識問題及醫(yī)生對精神醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和多學(xué)科知識的了解、掌握及運(yùn)用情況。
5.2 正確的治療來源于正確的診斷，針對病人的具體病情制定治療計(jì)劃，隨著病情變化調(diào)整治療方案，正確選擇用藥和聯(lián)合用藥，調(diào)整最佳藥量，這就是基本功。
5.3 開展心理治療，是精神疾病治療中有效方法之一，要想做好這一項(xiàng)錯(cuò)綜復(fù)雜的心理治療，達(dá)到預(yù)想的目的，就要因人而異，因病而異，選好時(shí)機(jī)，對癥下藥，解決實(shí)際問題。首先要和病人建立良好醫(yī)患關(guān)系，樹立威信才能與病人交談，掌握病人心理活動(dòng)特點(diǎn)，針對具體問題反復(fù)的、細(xì)致的研究，才能取得效果。至于怎樣才能建立良好醫(yī)患關(guān)系，怎樣開展心理治療，怎樣幫助病人重新適應(yīng)社會(huì)生活，這就是我們必練的基本功。
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