探討頸前路減壓融合鈦板內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病

摘要： 目的 討論頸前路減壓融合結(jié)合前路鈦板內(nèi)固定在脊髓型頸椎病治療中的應(yīng)用。方法 回顧性分析62 例脊髓型頸椎病選擇頸前路減壓(包括椎間盤切除和/或椎體次全切)融合及鈦板內(nèi)固定患者術(shù)后的治療效果。所有患者術(shù)后隨訪2～4年，平均2.5年。結(jié)果 術(shù)前及術(shù)后隨訪采用改良的JOA評分系統(tǒng)評價神經(jīng)功能狀況，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良率為85.5％，椎間植骨融合率為100％。結(jié)論 只要把握了手術(shù)時機(jī)和掌握了手術(shù)技巧，頸前路減壓融合及鈦板內(nèi)固定是治療脊髓型頸椎病安全而有效的方法。

關(guān)鍵詞：脊髓型頸椎�。皇中g(shù)治療；減壓

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)大多認(rèn)同是由于頸椎間盤退變，椎間隙高度丟失，繼發(fā)節(jié)段性不穩(wěn)，引起椎體及椎間關(guān)節(jié)增生，導(dǎo)致脊髓受壓或/和脊髓血供障礙并引起與之相關(guān)的脊髓功能障礙性疾病。本病起病較為隱匿，病程長短不一，臨床表現(xiàn)差異大，早期診斷和治療不及時，可明顯影響治療效果及預(yù)后。其一般需積極手術(shù)治療解除脊髓壓迫和節(jié)段性不穩(wěn)。本文報告頸椎前路減壓融合及鈦板內(nèi)固定技術(shù)在臨床上的應(yīng)用與療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料 1998年1月至2007年2月我院采用頸前路減壓融合及鈦板內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病62 例，男性46 例，女性16 例；年齡41～73 歲，平均55.7 歲。病變累及1個間隙49 例，其中C5，6間隙28 例，C6，7間隙12 例，C4，5間隙9 例；累及2個間隙13 例，其中C5～7間隙7 例，C4～6間隙6 例。所有患者術(shù)前均行頸椎正側(cè)位和前屈后伸動態(tài)X線片檢查，其主要表現(xiàn)以頸椎退變?yōu)榛�本特征，如頸椎生理弧度減小或消失、椎間隙狹窄、椎體骨質(zhì)增生等。MRI檢查示椎間盤變性和/或不同程度椎體后緣骨贅、病變節(jié)段脊髓受壓。
1.2 治療方法 所有病例根據(jù)頸椎間盤退變及脊髓壓迫情況均采用前路減壓融合術(shù)(anterior cervical decompression and fusion，ACDF)及鈦板內(nèi)固定。單間隙椎間盤和/或骨贅切除減壓共49 例，術(shù)中將病變間隙退變突出的椎間盤及相鄰上下椎體后緣骨贅一并切除，撐開椎間隙，采用自體2～3面皮質(zhì)髂骨塊植入，再以鈦板固定。椎體次全切共13 例，其病變限于2個相鄰椎間隙。術(shù)中將確定次全切椎體上、下突出的椎間盤予以切除，再次全切除椎體，兩側(cè)達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)壁。如后縱韌帶骨化壓迫脊髓則同時切除病變節(jié)段的后縱韌帶，使減壓節(jié)段硬膜囊全部裸露。自體髂骨塊植入，再以合適長度鈦板固定。傷口常規(guī)放置引流條，術(shù)后24～48 h后拔除，頸托固定6周。
1.3 評價方法 術(shù)后隨訪2～4年，平均2.5個月。術(shù)前及術(shù)后隨訪采用改良JOA評分系統(tǒng)評價神經(jīng)功能，神經(jīng)功能恢復(fù)率為(術(shù)后JOA評分－術(shù)前JOA評分)/(17－術(shù)前JOA評分)×100％�；謴�(fù)率大于等于75％為優(yōu)，50％～74％為良，25％～49％為可，小于等于24％為差［1］。
2 結(jié) 果
前路ACDF及鈦板內(nèi)固定術(shù)治療CSM 62 例，術(shù)后平均神經(jīng)功能恢復(fù)率78.1％，優(yōu)35 例，良18 例，優(yōu)良率85.5％。術(shù)后椎間植骨融合率為100％，頸椎生理彎曲和椎間隙高度均得到滿意恢復(fù)。
3 討 論
3.1 前路減壓融合術(shù)目的 解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫，恢復(fù)或重建椎間隙高度并獲得正常生理曲度和與脊髓相適應(yīng)的椎管容量和形態(tài)，盡量恢復(fù)脊髓殘留功能和阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展或惡化是手術(shù)治療的目的［2］。早期主要病理特征為前脊髓受壓與缺血，因此去除壓迫物，徹底解除脊髓壓迫成為外科干預(yù)的基礎(chǔ)。目前，對1～2個節(jié)段頸椎間盤退變引起的脊髓型頸椎病選擇經(jīng)頸前入路減壓植骨融合是普遍認(rèn)可的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［3］。
3.2 手術(shù)減壓范圍 經(jīng)典的前路減壓是切除受壓脊髓節(jié)段退變的椎間盤、上下相鄰椎體后緣及鉤椎關(guān)節(jié)靠近椎管側(cè)增生的骨贅；同時切除變性增厚或骨化的后縱韌帶，兩側(cè)抵達(dá)椎弓根基底內(nèi)側(cè)壁；如有椎間盤突入椎管者，應(yīng)切開后縱韌帶，取出游離的椎間盤組織，避免手術(shù)后致壓物殘留，確保椎管容量和形態(tài)的恢復(fù)，然后實(shí)施椎間植骨融合，恢復(fù)椎間隙高度和頸椎生理曲度。但對相鄰2節(jié)段椎間盤退變引起的脊髓型頸椎病，我們主張在椎間隙減壓基礎(chǔ)上，施行椎體次全切除術(shù)以獲得更加廣泛徹底的減壓。同時也有學(xué)者證明單椎體節(jié)段的次全切可避免2個植骨塊椎體骨融合界面，大大提高植骨融合率；避免植骨塊吸收后頸椎生理曲度的減少與消失［4］。對于3個以上多節(jié)段脊髓受壓，尤其是腹背側(cè)均受壓者，我們一般不選擇前路減壓手術(shù)，主張選擇一期后路減壓(單開門或雙開門椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù))，而后據(jù)術(shù)后病情恢復(fù)狀況決定是否再前路聯(lián)合減壓。
3.3 椎間植骨與內(nèi)固定 保留2～3面皮質(zhì)自體髂骨椎體間植骨融合仍是前路減壓融合術(shù)植骨的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。植骨時要去除相鄰椎體終板以提供良好的植骨床，適當(dāng)撐開椎間隙，恢復(fù)頸椎生理曲度。移植骨塊應(yīng)大于所要植骨間隙2 mm，且保證移植骨塊的2面或3面為皮質(zhì)骨，以保證在骨性愈合時期前柱高度不丟失，從而避免術(shù)后頸椎生理曲度的減少或頸椎后凸畸形。為了提高植骨融合率、在經(jīng)典手術(shù)減壓和植骨的基礎(chǔ)上使用前路鈦質(zhì)自鎖釘板內(nèi)固定目前也作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式廣泛應(yīng)用于臨床，其優(yōu)點(diǎn)為加強(qiáng)了手術(shù)節(jié)段的即刻穩(wěn)定性，減少植骨塊的塌陷、移位和頸椎后凸畸形，提高了椎間植骨融合率，同時也有助于術(shù)后早期活動［6，7］。我們觀察的62 例患者均選擇了前路鈦板內(nèi)固定，未出現(xiàn)植骨不融合和頸椎后凸畸形，術(shù)后頸椎生理彎曲和椎間隙高度均得到滿意恢復(fù)，這不可否認(rèn)與我們椎間植骨后內(nèi)固定密切相關(guān)。
3.4 外科干預(yù)時機(jī) CSM早期脊髓的損害在一定程度上是可逆的，只有椎管容積和形態(tài)進(jìn)行性狹窄和脊髓持續(xù)受壓，才可引起脊髓內(nèi)的一系列永久性病變。脊髓長期受到機(jī)械因素壓迫和刺激，可導(dǎo)致脊髓前動脈受壓和損傷、脊髓血供障礙、外側(cè)柱脫髓鞘變化及后柱壞死。這些機(jī)械與缺血雙重因素持續(xù)時間越長，損傷越不可逆并加速惡化［8］。因此CSM手術(shù)治療時機(jī)的選擇直接影響治療效果，如能在發(fā)病早期診斷，應(yīng)盡早手術(shù)治療。大多學(xué)者［9］主張早期外科干預(yù)對多數(shù)病例有益，至少能阻抑病變繼續(xù)惡化；選擇某些非手術(shù)治療，常常延誤最佳

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