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探析高齡前列腺患者電切術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理
摘要： 目的探討高齡前列腺增生患者行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理。方法 回顧性分析105例70歲以上前列腺增生患者TURP術(shù)后病情及相關(guān)臨床資料。結(jié)果 膀胱痙攣17例;繼發(fā)出血6例;電切綜合征6例;暫時(shí)性尿失禁7例;尿道狹窄5例。結(jié)論 膀胱痙攣、出血、電切綜合征、尿失禁、尿道狹窄等是高齡前列腺增生患者TURP術(shù)后常見的并發(fā)癥, 嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,及時(shí)有效的處理是避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果的關(guān)鍵。?關(guān)鍵詞： 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù);超高齡;并發(fā)癥
良性前列腺增生癥 (Benign Prostatic Hyperplasia,BPH) 是老年男性最常見的疾病之一。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) (Transurethral Resection of Prostate,TURP)是目前公認(rèn)的治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但是由于患者多屬高齡,體質(zhì)差,且合并多種其他疾病,術(shù)中、術(shù)后極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[2]。我科自2007年1月到2009年12月共對(duì)105例70歲以上的BPH患者行TURP術(shù),發(fā)生并發(fā)癥41例,并發(fā)癥發(fā)生率39.0%,其余療效滿意,現(xiàn)分析報(bào)告如下。?
1 臨床資料和方法 ?
1.1 臨床資料 自2007年1月到2009年12月我科共收治70歲以上的良性BPH患者105例,年齡70~102歲,平均86歲,病程5～15年,大部分有典型的下尿路癥狀,經(jīng)直腸指檢、B超及PSA檢查明確診斷,并除外前列腺癌。其中合并高血壓20例、冠心病 10例、肺氣腫6例,糖尿病14例、腎功能不全5例、腦梗死后遺癥4例。?
2 結(jié)果?
本組均在硬膜外麻醉下行TURP術(shù)105例,手術(shù)時(shí)間60～90 min,術(shù)中出血量40～400 ml,1例行輸血200 ml,切除前列腺組織20~60 g左右。并發(fā)癥包括:膀胱痙攣17例;繼發(fā)出血6例;電切綜合征6例;暫時(shí)性尿失禁7例;尿道狹窄5例。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗2～4 d,平均3 d,尿管拔出時(shí)間平均6～8 d。所有41例并發(fā)癥患者經(jīng)過抗感染、止血等對(duì)癥處理,取得滿意的療效,均臨床治愈。本組無死亡病例。?
3 并發(fā)癥及防治?
3.1 膀胱痙攣的處理由于手術(shù)的創(chuàng)傷,留置在前列腺腺窩的氣囊尿管的壓迫以及術(shù)后膀胱沖洗等原因易造成術(shù)后膀胱痙攣,輕者應(yīng)給予心理安慰,指導(dǎo)患者放松。另外,保證沖洗液不至過冷或過熱,也可以減輕膀胱痙攣。在冬天應(yīng)將無菌0.9%氯化鈉注射液適當(dāng)加溫后進(jìn)行沖洗以減少寒冷對(duì)膀胱的刺激。高齡老年人因反應(yīng)能力差,膀胱痙攣發(fā)作時(shí)沒有明顯癥狀,而更多的是表現(xiàn)膀胱沖洗不通暢,沖洗液返流等現(xiàn)象。術(shù)后密切觀察引流液的顏色及量的變化,并根據(jù)沖洗液的顏色凋整沖洗速度。若出現(xiàn)尿管阻塞,大部分是由血塊或組織阻塞所致,可用手?jǐn)D壓尿管,或用注射器沖洗,必要時(shí)可采用膀胱鏡下血塊清除術(shù)。中、重型者可用鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛泵對(duì)預(yù)防高齡老人術(shù)后膀胱痙攣發(fā)作有明顯作用[3]。本科患者出現(xiàn)膀胱痙攣17例,經(jīng)對(duì)癥處理后,均取得較好的效果。?
3.2 出血的預(yù)防 出血包括術(shù)中出血和術(shù)后繼發(fā)出血,是TURP最常見的并發(fā)癥。術(shù)中出血主要由于止血不完善或電切過深切開靜脈竇所致。也與高血壓、術(shù)前服用抗凝劑等有關(guān)。若術(shù)后引流液顏色較紅、有血塊,可加快沖洗速度;若出血多,經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)血塊堵塞尿管致患者膀胱脹痛難忍,極易誤認(rèn)為膀胱痙攣,此時(shí)應(yīng)及時(shí)抽吸血塊,若仍無法緩解,可應(yīng)用止血藥,或4℃0.9%氯化鈉注射液加入 0.1%鹽酸腎上腺素進(jìn)行膀胱沖洗。術(shù)后繼發(fā)性出血多為焦痂組織脫落及合并感染以及術(shù)后用力排便和帶導(dǎo)尿管活動(dòng)過多所致。前列腺窩的創(chuàng)面往往需要1個(gè)月左右的時(shí)間才能完全被黏膜覆蓋,在此之前如活動(dòng)過多、大便時(shí)用力過猛或便秘都有再出血的可能。應(yīng)預(yù)防便秘,避免增加腹壓的因素,必要時(shí)給予直腸潤滑劑,幫助排便或常規(guī)口服復(fù)方蘆薈膠囊軟化大便。本組病例出血繼發(fā)出血6例,經(jīng)靜脈應(yīng)用止血藥物加快沖洗速度,均好轉(zhuǎn)。?
3.3 經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)的預(yù)防 本組出現(xiàn)TURS 6例,結(jié)合本組患者特點(diǎn),我們認(rèn)為高齡患者大部分存在心臟舒張功能和射血份數(shù)下降,心臟儲(chǔ)備功能差等情況。若手術(shù)時(shí)間長,沖洗液吸收過多可導(dǎo)致的循環(huán)容量超負(fù)荷,易出現(xiàn)心衰和TURS。術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用增加心臟儲(chǔ)備藥物,術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、膀胱穿刺造瘺降低膀胱內(nèi)壓,遇包膜穿孔應(yīng)盡早結(jié)束手術(shù)。發(fā)生TURS綜合征,應(yīng)立即采用靜脈注射利尿劑和靜脈應(yīng)用甘露醇,同時(shí)及時(shí)結(jié)束手術(shù),以便有效地控制其進(jìn)一步發(fā)展。術(shù)后須密切觀察患者的生命體征變化、神志和面部表情。一旦出現(xiàn)煩躁、惡心、嘔吐、神情淡漠、腹脹等癥狀, 應(yīng)考慮到TURS的可能,術(shù)后常規(guī)化驗(yàn)電解質(zhì)和血常規(guī),了解失血情況和電解質(zhì)情況以便及時(shí)處理。?
3.4 暫時(shí)性尿失禁的處理
高齡患者發(fā)生尿失禁的危險(xiǎn)性相對(duì)較高[4]。本組病例中,出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁13例。發(fā)生暫時(shí)性尿失禁大部分與術(shù)中標(biāo)志不清有關(guān),術(shù)中一定要識(shí)別精阜和膀胱頸口,測(cè)量距離并在精阜近端電切作為標(biāo)記,避免術(shù)中對(duì)外括約肌的損傷,拔尿管前囑患者多飲水、夾閉尿管定時(shí)開放,有助于拔管后第 1次順利排尿。另外逼尿肌的反射亢進(jìn)或無力,術(shù)部炎性水腫刺激,影響括約肌關(guān)閉機(jī)制也可引起暫時(shí)性尿失禁。予以解痙、消炎藥物對(duì)癥治療一般即可緩解,若仍效果差,則可指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛訓(xùn)煉,3次/d。每次連續(xù)縮肛10下,每下不少于10 s,收縮間隔為 5～10 s,但不宜過頻,否則易發(fā)生血尿。本組病例術(shù)后尿失禁均治愈。?
3.5 尿道狹窄
最常見于尿道外口及膀胱出口處狹窄。高齡患者出現(xiàn)尿道狹窄的比較少見。本組出現(xiàn)5例尿道狹窄,經(jīng)定期尿道擴(kuò)張,癥狀均緩解。尿道狹窄發(fā)生的原因與術(shù)前和術(shù)后留置尿管、尿道感染、術(shù)中操作損傷等因素相關(guān)[5,6]。尿道外口狹窄多見于尿道外口偏小,鏡鞘長時(shí)間壓迫致尿道外口缺血,術(shù)后導(dǎo)尿管牽引時(shí)間過長,局部缺血、壞死、瘢痕愈合形成狹窄。應(yīng)選用口徑合適的電切鏡以預(yù)防尿道外口狹窄。膀胱出口處狹窄主要原因?yàn)樾g(shù)中過度電切或電凝膀胱頸,增加了膀胱頸熱損傷的程度;術(shù)中動(dòng)作粗暴,過多地反復(fù)推拉鏡鞘,尤其當(dāng)鏡鞘與身體軸線成一定角度時(shí),更易損傷膀胱頸及后尿道,導(dǎo)致術(shù)后瘢痕形成攣縮;術(shù)中腺體殘留,創(chuàng)面不平整,或切除過深,造成外科包膜斷裂,使術(shù)后上皮組織再生覆蓋創(chuàng)面困難;術(shù)后過度牽引尿管或牽引時(shí)間過長,均可導(dǎo)致膀胱頸攣縮。另外前列腺和尿道感染也會(huì)造成炎癥細(xì)胞浸潤及瘢痕形成,應(yīng)注意預(yù)防其發(fā)生。?
4 討論 ?
TURP是目前公認(rèn)的治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但是由其引起的并發(fā)癥一直困擾著患者和外科醫(yī)師。隨著人民生活水平的提高,壽命明顯延長,患前列腺增生的高齡患者越來越多,探討如何預(yù)防和處理高齡患者前列腺電切術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)具有重要意義。?
為穩(wěn)妥有效地防止并發(fā)
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