老年急腹癥在診治上需要注意的事項

     急腹癥是外科常見的急診急腹癥是一種癥狀，表現(xiàn)主要是腹痛，同時可伴有其他癥狀。如發(fā)熱、腹瀉、嘔吐便秘等，這些癥狀往往是診斷或鑒別的依據(jù)。急腹癥中占前四位的疾病分別是急性闌尾炎、膽道急癥、急性腸梗阻和腹部創(chuàng)傷。尤其是老年急腹癥發(fā)病率正呈逐漸升高趨勢。老年人群的疾病特點，致使老年急腹癥有其特殊性，既是老年醫(yī)學的一部分，又是外科急腹癥，只有掌握老年急腹癥的特點，采取正確有效的診斷和治療措施，才能減少漏診、誤診，提高老年急腹癥的救治成功率。
        1  老年急腹癥的特點
        老年急腹癥常見為膽道疾病、急性闌尾炎、腸梗阻、潰瘍病急性穿孔和急性胰腺炎。由惡性腫瘤引起的老年急腹癥明顯高于青壯年。一些急腹癥在青壯年少見，而在老年則明顯增多，如閉孔疝、血管性急腹癥如腹主動脈瘤破裂，腸系膜血管阻塞等。某些老年急腹癥同時并存兩種外科疾病，如結腸癌并存急性闌尾炎等。
        1.1 臨床表現(xiàn)不典型 
        老年人神經(jīng)細胞興奮性降低，感覺功能減退，致使老年病人對腹痛敏感性差，在伴有糖尿病的老年患者感覺功能減退更為明顯。因此，老年急腹癥患者表現(xiàn)與青壯年有明顯差異，常呈現(xiàn)臨床表現(xiàn)與病理變化不平行。如急性化膿性闌尾炎可能沒有任何消化道癥狀，闌尾炎已穿孔并無明顯自覺性疼痛。消化道穿孔數(shù)小時，已有廣泛腹膜炎，臨床查體卻無明顯腹肌緊張，壓痛反跳痛也不明顯。老年急腹癥由于機體反應低下，對疼痛敏感性差，局部癥狀少，全身癥狀一般也較輕。有時腹腔已有明顯的化膿感染，發(fā)熱卻不明顯，血白細胞也無明顯增高。有腹膜炎時，也不一定引出典型的腹膜刺激征，常常造成急腹癥診斷延誤，喪失搶救良機。 
        1.2 病情變化快 
        由于老年患者體質(zhì)虛弱，臟器的退行性病變，各種屏障功能明顯減弱，免疫功能低下，機體抗病能力和抗感染能力下降，所以在老年急腹癥患者，病情變化快，且全身感染中毒癥狀較重，病情兇險，病程進展快。老年人急性闌尾炎就診時發(fā)生穿孔及壞疽者可達51%，明顯高于中青年患者。有些患者在無任何消化道癥狀及病史情況下，突然出現(xiàn)消化道穿孔或大出血。老年潰瘍病急性穿孔者，如得不到及時診治，會迅速發(fā)生休克、多器官功能衰竭，死亡率明顯增高。　 
        1.3 并發(fā)癥多 
        老年急腹癥患者常同時伴有多種疾病，造成癥狀重疊，掩蓋急腹癥的體征，增加了診斷和治療的復雜性。老年人患急腹癥時也常會使舊病復發(fā)、加重。由于老年急腹癥常加重伴發(fā)病的病情，即使手術順利，在術后也往往死于伴發(fā)病。老年急腹癥患者術后最常見的是肺部并發(fā)癥，其次是心血管并發(fā)癥。術后多系統(tǒng)器官衰竭常是老年急腹癥治療最棘手的問題。老年急腹癥手術的并發(fā)癥和死亡率與胸部手術是相仿的。多系統(tǒng)器官衰竭常是老年急腹癥治療最棘手的問題。 
        1.4 治療困難
        老年急腹癥患者常伴有心肺功能不全，使補液受到限制，脫水和休克難以糾正；急腹癥時使用抗生素，在老年人更易引起菌群失調(diào)；老年患者肝腎功能不全造成藥物毒性積蓄，使肝腎功能進一步惡化；藥物刺激，容易引起老年人胃腸道出血。藥物副作用和不恰當?shù)挠盟帟�增加老年急腹癥患者的并發(fā)癥和死亡率。外科手術對老年急腹癥患者死亡率有影響的因素包括急診手術、手術部位以及患者手術時的體質(zhì)狀況。急診手術對患者的危險可增加3-10倍。 

        2  老年急腹癥的治療
        2.1 早期診斷和鑒別診斷 
        對老年急腹癥的處理應特別注意患者癥狀、體征與病理改變不相符合的臨床特點。切忌急于搶救治療而忽視必要的全面檢查，疏漏有意義的體征而造成誤診。要克服不重視病因診斷而偏重于手術探查的思想。高度重視詢問病史，仔細的體格檢查，嚴密觀察病情變化，動態(tài)觀察對了解病情更可靠。正確的利用各種輔助檢查。對疑難老年急腹癥，行B超檢查可探查到直徑大于6mm的闌尾，如發(fā)現(xiàn)周圍液性暗區(qū)，對急性闌尾炎的準確性可達71%-97%。此外，B超檢查對排除回盲部腫瘤也有重要幫助。CT對急性闌尾炎的準確性>87%，特異性>95%，準確度為93%-98%。腹腔穿刺術對診斷急腹癥有著非常重要的診斷價值。根據(jù)腹穿抽出的液、量、氣味、顏色以及化驗檢查結果來判斷其病因、病理，作出正確的診斷。

    2.2 外科治療 
        外科老年人急腹癥一經(jīng)確診，應根據(jù)病人情況進行綜合判斷，制定切實可行的治療方案。對于老年人，決定是否手術關系重大�；颊吣挲g本身不是造成老年人手術治療的危險或?qū)е滤劳龅脑�因，關鍵在于了解病人生理器官及組織功能狀態(tài)是否良好。不應以年齡為主要理由放棄手術治療。只要患者的情況能夠耐受手術就應果斷、及時地進行手術治療。對于臨床表現(xiàn)較典型、無明顯合并癥，耐受能力較強者，應考慮盡早手術治療；對臨床表現(xiàn)輕微，合并癥較多、較重者，首先積極治療合并癥，充分做好術前準備，爭取較好的有利時機再行手術治療；對于臨床表現(xiàn)危篤、合并癥較多者，不宜強行手術，以免給患者增加更大的打擊與痛苦。對老年急腹癥再次手術將大大增加患者死亡率。老年急腹癥手術風險大，應如實向家屬交待手術利弊，使家屬與醫(yī)生在相互理解基礎上共同分擔手術風險，果斷決策，以贏得最佳手術治療時間。
        2.3 圍手術期處理 
        針對老年急腹癥的病理生理特點，做好圍手術期處理是提高救治成功率的首要條件。
        為保證合理選擇麻醉和手術方式，應對患者主要臟器功能進行檢測、判定。術前應對合并疾病給予應急性治療。對高血壓、冠心病者，術前有效的治療使血壓下降并控制在一定水平，改善心臟功能和冠狀動脈血供，有利于麻醉和術中循環(huán)功能的穩(wěn)定，保證病人安全渡過麻醉及手術，減少高血壓病人術后并發(fā)癥發(fā)生率。有心肌梗塞者，圍手術期內(nèi)最大問題是再度梗塞，特別是對心肌梗塞發(fā)作1-2個月內(nèi)的老年急腹癥患者，更要全面分析、判斷手術耐受情況，進行嚴密心電監(jiān)測和充分的治療。老年急腹癥患者應進行術前肺功能評價，動脈血氣分析是了解呼吸系統(tǒng)功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要方法。有呼吸道合并癥者，應盡快給予抗生素并維持血中有效濃度。有效的清理呼吸道，采取綜合措施控制呼吸道感染。控制血糖水平，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，改善營養(yǎng)狀況，對老年急腹癥的圍手術期治療都是至關重要的。
        2.4 術式的選擇
        手術在老年急腹癥治療中占據(jù)重要地位，老年急腹癥需急診手術者占60%-85%。老年人急腹癥手術治療，不僅要注意局部病變情況，更要細致分析全身狀態(tài)和重要臟器的功能，有無合并癥，預定進行手術的侵襲大小及手術必要性等。老年急腹癥如能經(jīng)保守治療爭取擇期手術比急診手術病死率會明顯降低。但需急診手術者，應不失時機的盡早手術。對大出血、血管栓塞、重癥急性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等應立即手術。對早期腹膜炎、非絞窄性腸梗阻、急性闌尾炎等可進行適當準備后手術。不要延誤手術時機。老年急腹癥的術式選擇應以安全、簡單、有效和盡量減少并發(fā)癥為原則。對于已確定能手術治療的病人，應以簡單而又能解決主要問題為原則。對高度危險性病人，在符合總治療原則的前提下，為保證手術安全，將手術分期、分步進行也是必要的，如對腸梗阻者先行腸造口；膽道感染病人，先做外引流手術，視病人情況再行二期手術治療。 
        2.5 術后并發(fā)癥防治
        切口裂開或感染是老年人急腹癥常見的術后并發(fā)癥，術中注意防止對切口的污染，關腹前沖洗手術切口，并行減張縫合，適當延遲切口拆線時間。老年急腹癥術后要特別注意防治肺部感染，保持呼吸道通暢，選用適當?shù)目股�素，給予超聲霧化吸入幫助排痰，小面積肺不張可以在鼓勵和協(xié)助吸痰后得到改善。術后控制血糖水平對防治并發(fā)癥十分重要，病人禁食、靜脈補液期間，應注意隨時調(diào)整胰島素用量及液體成分，防止血糖水平過高或過低。手術后應加強營養(yǎng)支持治療，嚴密監(jiān)護觀察，盡量避免發(fā)生術后并發(fā)癥也是降低死亡率的關鍵。
        總之，遇到老年急腹癥患者，要做到，仔細詢問病史，認真的分析病情，合理治療方案，是減少老年急腹癥死亡率的關鍵。

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