相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全在膿毒性休克患者中的臨床意義

相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全在膿毒性休克患者中的臨床意義 膿毒性休克（septic shock）是重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU）患者主要致死原因之一。近年來研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全（relative adrenal insufficiency，RAI）和依賴升壓藥（vasopressor-dependent）的膿毒性休克患者應(yīng)用中等劑量糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids，GCS），會(huì)改善血流動(dòng)力學(xué)，提高存活率［1］。國外學(xué)者報(bào)道，危重癥患者RAI發(fā)生率為0~77%［2］，嚴(yán)重膿毒性休克患者為50%~75%［3］。危重癥患者絕對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全（absolutely adrenal insufficiency）發(fā)病率0~3%［4］，由此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)膿毒性休克患者RAI迅速予以GCS治療有著重要臨床意義。

1 膿毒性休克合并RAI的認(rèn)識(shí)

2000年，Annane等［3］用傳統(tǒng)ACTH刺激試驗(yàn)評(píng)價(jià)膿毒性休克患者腎上腺皮質(zhì)功能發(fā)現(xiàn)，多數(shù)依賴升壓藥的高皮質(zhì)醇血膿毒癥患者，予ACTH 250μg后腎上腺皮質(zhì)反應(yīng)降低，首次提出RAI概念。RAI是處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)的患者血皮質(zhì)醇水平升高仍不能滿足機(jī)體應(yīng)激需要，是腎上腺皮質(zhì)功能代償不足的表現(xiàn)。

1.1 關(guān)于膿毒性休克合并RAI的發(fā)病機(jī)制問題 目前對(duì)于RAI發(fā)病機(jī)制研究尚在探討中，主要集中在腎上腺皮質(zhì)本身和炎癥介質(zhì)對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalami-pituitary-adrenal，HPA）軸影響兩方面。

1.1.1 應(yīng)激時(shí)腎上腺皮質(zhì)改變 機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，腎上腺皮質(zhì)對(duì)ACTH反應(yīng)降低者。其原因可能為：（1）HPA軸雖最大限度激活，但腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備能力不足；（2）腎上腺皮質(zhì)損傷，影響皮質(zhì)醇合成和分泌。膿毒性休克患者康復(fù)后腎上腺皮質(zhì)對(duì)ACTH反應(yīng)恢復(fù)正常［5］，提示膿毒性休克合并RAI患者僅是腎上腺皮質(zhì)功能受損，而非本身解剖學(xué)改變。

1.1.2 炎癥介質(zhì)對(duì)HPA軸影響 發(fā)生應(yīng)激時(shí)，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)間存在復(fù)雜的反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。膿毒癥時(shí)，炎癥介質(zhì)（如：TNF-α、IL-1、IL-6）可單獨(dú)或協(xié)同激活HPA軸［6］；又不同程度抑制HPA軸。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，TNF-α、內(nèi)毒素抑制皮質(zhì)醇合成。膿毒癥患者血漿也能抑制皮質(zhì)醇合成［2］。這說明膿毒癥患者血漿中有可能含有除TNF-α和內(nèi)毒素以外的其他抑制皮質(zhì)醇合成的成分或物質(zhì)。有些炎癥介質(zhì)抑制垂體釋放ACTH。85%膿毒性休克患者血漿ACTH水平降低［7］。因此，膿毒性休克時(shí)HPA軸可不同程度受到抑制。

1.2 糖皮質(zhì)激素抵抗 1968年Schwatz等［8］應(yīng)用大劑量GCS治療哮喘病人無效，首次提出GCS抵抗概念。

膿毒性休克時(shí)，一方面各種炎癥介質(zhì)可逆性降低GCS和皮質(zhì)醇GCS受體親和力［9］，另一方面體內(nèi)增多的核轉(zhuǎn)錄因子-κB（transcription factors nuclear-κB，NF-κB）和轉(zhuǎn)錄活化蛋白-1（transcription activator protein-1，TAP-1）競爭與GCS受體結(jié)合阻止GCS受體與細(xì)胞核DNA結(jié)合［2］，同時(shí)GCS結(jié)合球蛋白和血皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)運(yùn)能力降低［10］，最終發(fā)生GCS抵抗，使膿毒性休克合并RAI患者血皮質(zhì)醇水平升高。

膿毒癥時(shí)，血液中增多的炎癥介質(zhì)介導(dǎo)GCS抵抗；同時(shí)分別抑制CRH和ACTH對(duì)垂體和腎上腺皮質(zhì)的刺激作用，促發(fā)RAI。這說明，嚴(yán)重膿毒癥時(shí)血皮質(zhì)醇水平升高或降低均不能正常發(fā)揮終止炎癥的作用，反映HPA軸功能異常［6］。

2 有關(guān)膿毒性休克合并RAI診斷問題

目前關(guān)于膿毒性休克合并RAI診斷尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)中報(bào)道的病例僅根據(jù)臨床表現(xiàn)、ACTH刺激試驗(yàn)和GCS治療效果確診。

膿毒癥患者出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)考慮合并RAI：（1）出現(xiàn)不明原因的惡心、嘔吐和腹痛；（2）不易糾正持續(xù)性低血壓；（3）血液學(xué)檢查：嚴(yán)重低鈉血癥和不出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。

懷疑RAI時(shí)應(yīng)行ACTH刺激試驗(yàn)。目前對(duì)隨機(jī)血皮質(zhì)醇水平測定和ACTH刺激試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。Annane等［3］認(rèn)為，靜脈注射ACTH 250μg后30或60 min血皮質(zhì)醇水平最大增量（Δmax）

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