偽膜性腸炎的診斷與治療

        【摘要】  本病多數(shù)由難辨梭狀芽孢桿菌的外毒素所引起，常發(fā)生于腹部手術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素者，是抗生素相關(guān)性腹瀉中最嚴重的一種類型，病變早期可見充血水腫的腸黏膜上有點狀小黃斑或潰瘍。本病常見于院內(nèi)感染，特別是在重癥或手術(shù)患者中更易發(fā)生，成年發(fā)病遠高于兒童。老年人及免疫功能低下者尤為好發(fā)。
【關(guān)鍵詞】  偽膜性腸炎   內(nèi)科治療
        偽膜性腸炎是主要發(fā)生于結(jié)腸的急性黏膜壞死性炎癥，典型表現(xiàn)是黏膜表面有跳躍式黃白斑片樣滲出物附著，可融合成片狀偽膜。
        【診斷】
        腹瀉是最主要的癥狀，為大量黃綠色、米湯樣或海藍色稀水便，內(nèi)含半透明蛋花樣或黏膜樣物質(zhì)(偽膜)，便血少見。輕型病例大便每日3～4次，可在停用抗生素后自愈；嚴重者大量腹瀉，每日大便數(shù)十次，有時可見斑片狀甚或管狀偽膜排出，部分病例亦可無腹瀉，這是由于腸管中毒麻痹擴張，大量糞便和滲液積存腸管不能排出，此類病例的病情更為嚴重。
        全身癥狀常有高熱、精神萎靡、乏力和神志模糊，嚴重者可進入昏迷狀態(tài)。消化道癥狀有惡心、嘔吐，嘔吐物常呈咖啡色，有時嘔吐物中可見偽膜。腹痛、腹脹明顯。由于大量腹瀉、嘔吐和高熱造成的脫水，以及重癥感染所致的毒血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂和微循環(huán)障礙，多數(shù)病例血壓偏低，部分病例則可發(fā)生休克。大量蛋白質(zhì)、體液和電解質(zhì)丟失，可導(dǎo)致低血鉀、低血鈉、低血氯、低蛋白血癥和脫水。
        （一）診斷要點
        (1)使用抗生素期間或停用抗生素后2周內(nèi)，尤其是在林可霉素、氯林可霉素、氨芐西林，阿莫西林等使用以后，出現(xiàn)腹瀉次數(shù)和程度不一的黏液便，無膿血便，便中見有漂浮的膜狀物，應(yīng)高度疑及本病。
        (2)腹部手術(shù)后出現(xiàn)大量腹瀉、病情惡化；腸梗阻、惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病、敗血癥等嚴重疾病伴有大量腹瀉的。
        (3)內(nèi)鏡檢查可見到黏膜炎癥和偽膜。
        (4)大便檢查、結(jié)腸鏡檢查、細胞毒素測定或細菌分離培養(yǎng)出難辨梭狀芽孢桿菌，任何一項陽性均有診斷價值。
        【治療】
        治療原則為停用相關(guān)抗生素，積極支持治療和針對CD的抗菌治療等。
        (一)一般治療
        一旦確診，應(yīng)立即停用可疑的抗生素，床邊隔離糞便防止污染周圍環(huán)境；積極糾正水和電解質(zhì)紊亂；如有低血壓，可在補充血容量基礎(chǔ)上使用血管活性藥物，亦可短期內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素，不主張使用對抗腸蠕動的藥物(如山莨菪堿)，以免影響毒素的排出。加強支持治療，如補充血漿或人體清蛋白(白蛋白)。

     (二)用藥常規(guī)
        一般應(yīng)隨腹瀉程度，患者有無全身癥狀和體征而異。最重要的措施是停用抗生素，若不能停用，則盡量改用窄譜抗生素如氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、喹諾酮類等。輕型者停用抗生素后，腹瀉在數(shù)日內(nèi)停止，不再需采取其他措施。重癥除停用抗生素外，尚須采用如下措施：
        1.抗菌藥物  包括萬古霉素、甲硝唑、桿菌肽。
        (1)萬古霉素(vancomycin)：目前治療PMC最有效而安全的藥物，該藥口服不易吸收，糞便中濃度高，靜脈給藥在結(jié)腸內(nèi)達不到治療濃度。用法：口服萬古霉素每次125 mg，每日4次，療程7～14日，有效率高達95%～100%。大部分患者服藥后48小時癥狀好轉(zhuǎn)，但應(yīng)等糞便培養(yǎng)或糞便細胞毒素試驗轉(zhuǎn)陰后逐漸停藥。
        (2)甲硝唑(metronidazole)：對輕中度患者與萬古霉素效果相同。用法：口服每次0.4 g，每日4次，療程7～14日。靜脈滴注同樣有效。不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)明顯。復(fù)發(fā)率較高。
        (3)桿菌肽(bacitracin)：用法：成人每次2.5萬單位，每日4次，口服，療程7～14日。
        2.全身支持治療  凡有失水及電解質(zhì)紊亂和酸中毒者應(yīng)立即糾正，血壓下降者應(yīng)用升壓藥�？啥唐趦�(nèi)應(yīng)用皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀，不主張使用對抗腸蠕動的藥物，以免影響毒素的排出。
        3.調(diào)整腸道正常菌群  用微生態(tài)制劑如乳酸桿菌或雙歧桿菌制劑口服或灌腸，可調(diào)整菌群，收到持久的療效。灌腸時臀部抬高10 cm，肛管插入10～20 cm，低壓慢速灌腸，保留20～30分鐘，每日4次。
使之有思想準備。
參 考 文 獻
[1]李國昌，周祖珉，孫兆發(fā).消化系急癥內(nèi)外科搶救指南第1版：北京：中國醫(yī)藥科技出版社,1996123.

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