淺談骨折后感染

       隨著內(nèi)固定學(xué)的發(fā)展，為了挽救肢體關(guān)節(jié)功能，早期功能恢復(fù)，減少術(shù)前固定時(shí)間，從而有效防止關(guān)節(jié)顫直，肌萎縮、褥痣、甚至泌感、肺炎、下肢栓塞。
        (1)內(nèi)固定準(zhǔn)備期縮短;
        (2)為牢固固定內(nèi)固定器越來(lái)越復(fù)雜等。產(chǎn)生內(nèi)固定后感染甚至骨骼炎，有上升趨勢(shì)，導(dǎo)致骨壞死;
        (3)內(nèi)固定范圍越來(lái)越來(lái)廣骨折遲遲愈合或等嚴(yán)重后果。發(fā)生了幾個(gè)變化：不愈合，引起肢體永久性功能障礙，繼發(fā)的全身營(yíng)養(yǎng)消耗和毒血癥還可能危及患者生命。
        1病因
        (1)多數(shù)因開(kāi)放性骨折切口感染，清創(chuàng)不徹底，早期手術(shù)等。
        (2)醫(yī)源性感染:1)內(nèi)源性；皮膚，呼吸道，泌尿生殖道感染，糖尿病。2)圍手術(shù)期間處理不當(dāng)（術(shù)前、術(shù)后、手術(shù)污染、手術(shù)操作使血腫形成，過(guò)度牽拉，殘留異物等）。
        2感染性骨折的診斷
        2.1急性期：術(shù)后3-5天高熱，局部紅腫、熱痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血沉增快，分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性，X線表現(xiàn)骨疏松。
        2.2慢性期：全身癥狀減輕，局部成膿腫或潰瘍，骨及內(nèi)植物裸露，竇道形成。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，X線可見(jiàn)骨端硬化，死骨形成。
        3不典型病例（又稱(chēng)隱匿性感染）
        全身中毒癥狀不明顯，體溫37.5-38.5℃,傷口愈合不良,長(zhǎng)骨干骺端或關(guān)節(jié)輕度腫脹和疼痛，白細(xì)胞總數(shù)及血沉輕度增高或正常，X線早期無(wú)變化，晚期可見(jiàn)骨膜反應(yīng)及內(nèi)植物周邊出現(xiàn)透亮帶。
        4感染性骨折的預(yù)防
        (1)開(kāi)放骨折的處理，特別急癥期合理處理。
        (2)閉合骨折、手術(shù)治療時(shí)圍手術(shù)期的處理。
        (3)內(nèi)植物的選擇。
        (4)血腫的處理。
        (5)抗菌素的合理應(yīng)用。
        1)開(kāi)放性骨折的處理：公元前四世紀(jì)Hippocrates提出處理開(kāi)放性骨折的五個(gè)原則：
        ①抗感染；②包扎；③復(fù)位；④固定；⑤牽引。
        十七世紀(jì)，Joseph Pesault  首次提出清創(chuàng)術(shù)的概念。
        十九世紀(jì)，Pasteur 首次提出細(xì)菌致病的理論，Lister發(fā)現(xiàn)了碳酸液濕敷預(yù)防感染。在此期間處理開(kāi)放性的兩個(gè)重要組成部分:清創(chuàng)和抗感染。
        到第一次世界大戰(zhàn)期間Winnette  orr 提出開(kāi)放性骨折的處理原則:1早期徹底清創(chuàng)2應(yīng)用牽引早期復(fù)位 3石膏管理型完全固定4開(kāi)窗引流、換藥。
        第二次世界大戰(zhàn)后期，升級(jí)骨折的處理原則在orr的基礎(chǔ)上增加了下列內(nèi)容：(1)黃胺和青霉素的應(yīng)用;(2)近期一期內(nèi)固定;(3)近期一期傷口關(guān)閉;(4)早期植皮、植骨、有缺損時(shí)。
        現(xiàn)代已形成了處理措施：(1)微創(chuàng);(2)徹底清創(chuàng);(3)沖洗;(4)恰當(dāng)?shù)墓钦酃潭?(5)合理使用拉菌素�！�其中，徹底清創(chuàng)是預(yù)防感染在關(guān)鍵。Ⅱ、Ⅲ度，（Gostilo- Anderson分類(lèi)法）開(kāi)放性骨折需要重復(fù)清創(chuàng)即首次清創(chuàng)后2-3天再次清創(chuàng)，其理由有兩點(diǎn)：a由于損傷嚴(yán)重，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，在首次清創(chuàng)也很難判斷和徹底清除所有無(wú)活力的組織。b首次清創(chuàng)時(shí)看上去有活力的組織，經(jīng)1-2天后可能因血運(yùn)不足變成壞死組織。
        ※沖洗傷口是清洗異物，保證清創(chuàng)徹底，預(yù)計(jì)感染的重要因素同時(shí)目前使用脈沖沖洗器，沖洗量為10000ml。 

※治療方法的選擇
        (1)外固定器：85%Ⅲ度開(kāi)放骨折發(fā)生于脛骨，數(shù)者主張對(duì)脛骨ⅡⅢ度開(kāi)放性骨折采用的固定器，優(yōu)點(diǎn)是：不加重軟組織進(jìn)一步損傷，方便傷口治療及二期軟組織修復(fù)糾正成角畸形等。缺點(diǎn)：有增加不愈合率及針道感染等。
        (2)交鎖骨內(nèi)釘，部分人采用。
        (3)鋼板螺釘內(nèi)固定。須撥離骨膩膜，破壞血液，感染不愈合率高，尤其在脛骨中不提倡使用。
        傷口關(guān)閉：一期關(guān)閉指征。

      (1)工度開(kāi)放骨折清創(chuàng)后
        (2)無(wú)張力傷口 
        (3)污染輕：無(wú)軟組織擠壓傷
        (4)暴露在6-8小時(shí)內(nèi)的傷口延期關(guān)閉，適應(yīng)癥為ⅡⅢ度開(kāi)放傷口經(jīng)再次清創(chuàng)后，無(wú)張力再直接縫合，或采取游離植或肌辨學(xué)的抗菌素在應(yīng)用。
        早期定量抗菌素的應(yīng)用，對(duì)降低感染有重要的作用。Patzakis等研究表明：青鏈霉素組感染率為9.7%；新青霉素+胺芐青霉素為2.4 對(duì)照組為13.9%。Gustilo＆Anderson通過(guò)1200例證明用頭孢類(lèi)感染率為2?3%以下。
        預(yù)防性抗菌素的應(yīng)用：Burke在1961年首先提出，他認(rèn)為污染后組織的第一反應(yīng)為局部尖癥，白細(xì)胞聚集吞噬形成硬結(jié)。稱(chēng)此為“決定期”此時(shí)給于抗菌素為最佳期。
        局部抗菌素的作用：抗生素可以殺滅傷口內(nèi)細(xì)菌，但其對(duì)組織毒性限制了其應(yīng)用，沖洗液內(nèi)加入抗生素并無(wú)多大益處。而加入清潔劑目的在于清除細(xì)菌而不是消滅他們，可使細(xì)菌記數(shù)降低100倍。Kellam等專(zhuān)家報(bào)道用吡咯烷酮-碘熔液或過(guò)氧化氫沖洗傷口，成骨細(xì)胞功能顯著降低，不利骨折愈合，總之：抗菌素不能用來(lái)替代嚴(yán)格的無(wú)菌原則和細(xì)致的外科操作。
        骨折感染后的治療
        (1)急性期：全身應(yīng)用足量廣譜抗菌素，敞開(kāi)引流，細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，持續(xù)灌洗，并止動(dòng)。
        慢性期的治療：病灶清除，持續(xù)灌洗，抗生素鏈珠埋入；內(nèi)植物的處理合理；軟組織缺損的覆蓋；骨折不愈合的治療。
        (1)病灶清除：切除賽道，清除死骨及異物，必要時(shí)反復(fù)施行。灌注沖洗，通暢引流，生理管水沖洗7-10天可達(dá)3周�？股�素鏈珠埋入2-3周抽出。開(kāi)放拉藥，全身敏感抗生素。
        (2)內(nèi)植物去留處理：局部及全身炎癥穩(wěn)定，內(nèi)固定有效骨折有愈合趨勢(shì)則保留不拔出。若內(nèi)固定松動(dòng)骨折移位或斷端吸收炎癥不能控制，立即拔出。
        (3)軟組織缺損覆蓋；局部轉(zhuǎn)移皮瓣；帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)移+植皮；交腿皮瓣；帶蒂腓腸肌皮瓣；隱神經(jīng)腓腸神經(jīng)為蒂逆行島狀皮瓣覆蓋；游離肌皮瓣。
        (4)骨折不愈合的治療：a植骨加+內(nèi)固定（病清后3-6月）b植骨方法：游離植骨、帶血管蒂，肌蒂腓骨轉(zhuǎn)移植骨，帶血管游離骨瓣，復(fù)合組織瓣移植開(kāi)放植骨。c骨缺損的自身再生，d骨段滑移術(shù)。
        (5)中西醫(yī)結(jié)合要求：先手術(shù)行病灶清除，傷口開(kāi)放中藥換藥常用中藥：生肌膏，全黃膏等。
        創(chuàng)面的治療：
        （1）感染壞死期：組織壞死液化，傷口周?chē)�呈急性炎癥表現(xiàn)，在創(chuàng)面周?chē)�皮膚外敷金黃膏，以促進(jìn)炎癥吸收，及時(shí)清除壞死組織，保持引流通暢，應(yīng)用抗生素及支持療法。
        （2）肉芽生長(zhǎng)期：傷后2-3周，感染基本得到控制，傷口內(nèi)出現(xiàn)新生肉芽組織。尚未脫落的殘留壞死組織上，外敷降丹類(lèi)去腐中藥，外敷生肌橡皮膏，如壞死組織殘存較多，可外敷玉紅膏，促使其脫落。
        （3）收斂合期：肉芽組織新鮮，顆粒細(xì)小致密，外用珍珠散及生肌橡皮膏以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面較大時(shí)以游離植皮，外敷生肌橡皮膏，以縮短療程。因此，實(shí)驗(yàn)證明外用中藥有如下作用:
        （1）促進(jìn)局部血液循環(huán)；
        （2）促進(jìn)細(xì)胞分裂增生；
        （3）提高局部抗感染力；
        （4）加速壞死失活組織的溶解脫落。
        總之：感染性骨折治療的病程長(zhǎng)，耗資大，病殘率高。不論中西醫(yī)目前還沒(méi)有特效手段，預(yù)防才是關(guān)鍵。

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