保守治療掌側Ｂａｒｔｏｎ骨折的體會

　　論文關鍵詞 Barton骨折 保守治療

　　論文摘要 目的：探討保守治療掌側Barton骨折的指針和預后。結論：①復位結果影響掌側Barton骨折的預后，復位后橈腕關節(jié)面移位應小于2mm。②不伴橈腕關節(jié)向掌側半脫位，建議保守治療。③伴有橈腕關節(jié)向掌側半脫位，保守治療預后欠佳，可試行手法整復、石膏外固定，如果不能達到橈腕關節(jié)面移位小于2mm的標準，應采取手術方法治療使橈腕關節(jié)骨折復位達到橈腕關節(jié)面移位應小于2mm的標準。
　　　　
　　
　　資料與方法
　　一般資料：本組掌側Barton骨折病例23例，女15例，男8例；年齡16～84歲，平均52.2歲。7例不伴明顯橈腕關節(jié)的掌側半脫位掌側Barton骨折病例和16例伴明顯橈腕關節(jié)的掌側半脫位掌側Barton骨折病例(15例MeharaⅠ型，1例Mehara Ⅲ型)。無合并腕骨及尺、橈骨干的損傷，均為閉合骨折，且在受傷3日內(nèi)得到治療，不合并患肢的神經(jīng)、血管損傷。隨訪時間7～70個月，平均22.6個月。
　　治療方法：23例病例采用前臂旋后，充分牽引復位后，用前臂石膏前后托固定于功能位。1周后行X線片復查，4～6周祛除石膏外固定，所有病例均在醫(yī)生下進行腕關節(jié)功能練習。
　　評分標準：采用Patter和Thompson的評價標準(1988)，包括主觀標準，客觀標準和影像學檢查。療效可大體分為優(yōu)、良、中、差四個等級。其中，優(yōu)和良是滿意結果，中和差是不滿意結果。X線片中以橈骨遠端軟骨下骨的X光影像為復位標志，復位后骨折端移位小于2mm并能維持到愈合，則認為復位滿意。如果骨折端移位≥2mm，則認為復位不滿意�；紓热绯霈F(xiàn)軟骨下硬化、囊性變、關節(jié)間隙減小、骨贅生成，均可認為是創(chuàng)傷后關節(jié)炎的證據(jù)。如果患者主、客觀情況分屬不同等級，以患肢腕關節(jié)活動度為主要評級依據(jù)。
　　
　　結 果
　　復位結果：7例不伴明顯橈腕關節(jié)的掌側半脫位掌側Barton骨折病例均復位滿意，16例伴明顯橈腕關節(jié)的掌側半脫位掌側Barton骨折病例中有5例復位滿意。復位滿意的12例(52.2%)患者中有10例獲得滿意結果(1例為優(yōu)，9例為良)，其余為不滿意結果(2例為中)。復位不滿意的11例(47.8%)患者中有1例得到滿意結果(良)，其余10例均得到不滿意結果(3例為中，7例為差)。
　　23例中有13例(56.5%)患者的腕關節(jié)X線片有創(chuàng)傷性關節(jié)炎表現(xiàn)。其中3例復位滿意，10例復位不滿意。有4例(17.4%)復位不滿意而且出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的患者不能從事傷前的工作，日常生活明顯受限。
　　治療效果：11例(47.8%)病例治療結果滿意(優(yōu)1例，良10例)，12例(52.2%)為不滿意結果(5例為中，7例為差)。15例(65.2%)患者患肢腕關節(jié)有不同程度的疼痛，14例為輕度疼痛，1例為中度疼痛，無重度疼痛病例。
　　23例患者中，有3例患者出現(xiàn)傷后患肢握力明顯減弱，其中1例為復位滿意病例，2例為復位不滿意病例。
　　7例無明顯橈腕關節(jié)掌側半脫位病例的治療效果及預后均明顯優(yōu)于伴有明顯橈腕關節(jié)掌側半脫位的16例病例。
　　15例MeharaⅠ型中有5例(33.3%)復位滿意，6例(40%)治療結果滿意。與Mehara 報道的數(shù)據(jù)相近(MeharaⅠ型病例保守治療，復位滿意率為41.9%)。保守治療效果欠滿意。Mehara Ⅲ型的那名患者骨折復位不滿意，治療效果等級為差，患肢腕關節(jié)橈偏畸形明顯，患肢腕關節(jié)活動明顯受限，X線檢查發(fā)現(xiàn)橈腕關節(jié)半脫位仍存在，有明確的創(chuàng)傷性關節(jié)炎，工作受限。
　　
　　討 論
　　Barton骨折的損傷機制較復雜，Barton骨折產(chǎn)生橈腕關節(jié)向掌側的半脫位時均有月骨向掌側的過度移位。故作者推測在月骨向掌側的過度移位時，可能損傷橈腕關節(jié)背側韌帶，破壞橈腕關節(jié)穩(wěn)定，導致掌側Barton骨折產(chǎn)生橈腕關節(jié)向掌側半脫位。由此可以推斷：對于掌側Barton骨折，如果橈腕關節(jié)背側韌帶保持完整，橈腕關節(jié)穩(wěn)定性尚好，不易造成橈腕關節(jié)向掌側半脫位，完整的橈腕關節(jié)背側韌帶是阻止橈腕關節(jié)向掌側半脫位的重要結構。
　　橈腕關節(jié)掌側半脫位提示橈腕關節(jié)背側韌帶損傷，橈腕關節(jié)穩(wěn)定性明顯下降，對復位結果有明顯的影響。根據(jù)病例分析復位是否滿意與創(chuàng)傷性關節(jié)炎密切相關。創(chuàng)傷性關節(jié)炎是引起疼痛的主要原因。
　　掌側Barton骨折如伴有明顯橈腕關節(jié)掌側半脫位可由于合并橈腕關節(jié)背側韌帶損傷，造成骨折復位困難，復位結果影響掌側Barton骨折的預后。
　　橈腕關節(jié)面復位結果與掌側Barton骨折的預后密切相關，復位后關節(jié)面移位應<2mm。
　　掌側Barton骨折如果不伴有橈腕關節(jié)向掌側半脫位，提示橈腕關節(jié)周圍軟組織損傷程度較小，手法復位易達到滿意標準。保守治療效果滿意，患肢腕關節(jié)的預后良好。建議保守治療。
　　掌側Barton骨折如果伴有橈腕關節(jié)向掌側半脫位，提示橈腕關節(jié)除骨折外尚存在較嚴重的周圍軟組織損傷，橈腕關節(jié)背側韌帶的嚴重損傷在掌側Barton骨折不穩(wěn)定中起著重要作用。手法整復較難達到滿意標準。保守治療效果并不理想，預后欠佳，可急診試行手法整復、石膏外固定，如果不能達到橈腕關節(jié)面移位小于2mm的標準，應采取手術方法治療。
　　
　　參考文獻
　　1 Thompson GH，Grant TT，Barton's fractures-reverse Barton's fractures.Confusing eponyms.Clin Orthop Relat Res，1977，(122)：210-221.
　　2 Pattee AG，Thompson GH. Anterior and posterior marginal fracture-dislocation of the distal radius.Clin Orthop Relat Res，1988，(231)：183.
　　3 Mehara AK，Rastogi S，Bhan S，et al.Classification and treatment of volar Barton fractures.Injury，1993，24：55.
　　4 郭世紱.骨科解剖學.天津：天津科學技術出版社，1986：541-548.
　　5 吳乃慶，王青，陶松年，等.Barton骨折脫位發(fā)病機理研究及21例報告.中華骨科雜志，1997，17：547-550.

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