上消化道出血的診斷與治療

上消化道出血的診斷與治療  
發(fā)布時(shí)間： 2003-11-18  作者：  
[關(guān)鍵詞]［失血量的估計(jì)］

　　　　失血量的估計(jì)對(duì)進(jìn)一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但匿血試驗(yàn)就可以為陽(yáng)性，50～100ml以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計(jì)失血量的資料，往往不太精確。因?yàn)閲I血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周?chē)�循環(huán)的改變，作出判斷。

　　一、一般狀況

　　　　失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無(wú)自覺(jué)癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時(shí)，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無(wú)尿，此時(shí)急性失血已達(dá)2000ml以上。

　　二、脈搏

　　　　脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減、最初的機(jī)體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲(chǔ)血進(jìn)入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過(guò)大，機(jī)體代償功能不足以維持有效血容量時(shí)，就可能進(jìn)入休克狀態(tài)。所以，當(dāng)大量出血時(shí)，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計(jì)為800～1600ml；脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí)，失血已達(dá)1600ml以上。

　　　　有些病人出血后，在平臥時(shí)脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時(shí)，脈搏會(huì)馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經(jīng)改變體位無(wú)上述變化，測(cè)中心靜脈壓又正常，則可以排除有過(guò)大出血。

　　三、血壓

　　　　血壓的變化同脈搏一樣，是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo)。

　　　　當(dāng)急性失血800ml以上時(shí)（占總血量的20%），收縮壓可正�；蛏陨�高，脈壓縮小。盡管此時(shí)血壓尚正常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)改變。急性失血800～1600ml時(shí)（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脈壓小。急性失血1600ml以上時(shí)（占總血量的40%），收縮壓可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零。

　　　　有人主張用休克指數(shù)來(lái)估計(jì)失血量，休克指數(shù)=脈率/收縮壓*。正常值為0.58,表示血容量正常，指數(shù)=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%），指數(shù)>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。

　　　　有時(shí)，一些有嚴(yán)重消化道出血的病人，胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時(shí)應(yīng)注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過(guò)敏性休克，以及非消化道的內(nèi)出血（宮外孕或主動(dòng)脈瘤破裂）。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血。

　　四、血象

　　　　血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，上述數(shù)值可以暫時(shí)無(wú)變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即3～4h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無(wú)貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超過(guò)15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加。

　　五、尿素氮

　　　　上消化道大出血后數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，1～2天達(dá)高峰，3～4天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時(shí)增高。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮>14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1000ml以上。

　�。叟袛嗍欠窭^續(xù)出血］

　　　　臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來(lái)判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅�后，血紅蛋白的下降有一定過(guò)程，而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便匿血可達(dá)1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便匿血達(dá)2周。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。

　　1．反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。

　　2．胃管抽出物有較多新鮮血。

　　3．在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見(jiàn)改善；或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。

　　4．血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。

　　5．腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。

　　　　如果病人自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，能安穩(wěn)入睡而無(wú)冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降，則可以認(rèn)為出血已減少、減慢甚至停止。

　　［出血的病因診斷］

　　　　對(duì)消化道大出血的病人，應(yīng)首先治療休克，然后努力查找出血的部位和病因，以決定進(jìn)一步的治療方針和判斷預(yù)后。

　　　　上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。據(jù)國(guó)內(nèi)資料，最常見(jiàn)的病因依次是：潰瘍病，肝硬變所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。其他少見(jiàn)的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門(mén)粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。

　　　　下消化道出血的病因，國(guó)內(nèi)以惡性腫瘤（多數(shù)是大腸癌）、腸息肉、炎癥性腸病最為多見(jiàn)，其次是痔、肛裂、腸血管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、腸憩室、腸套疊及貝切特（Behcet）病等。國(guó)外便血的病因則以癌及憩室為最常見(jiàn)。

　　一、病史及臨床征狀

　　　　急性消化道出血時(shí)，往往病情重，病人不宜接受詳細(xì)問(wèn)及查體，因此應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)。據(jù)病史及癥狀、體征、多數(shù)病人可作出初步病因診斷。

　　　�。ㄒ唬┫�化性潰瘍病 出血是潰瘍病的常見(jiàn)并發(fā)癥。據(jù)國(guó)內(nèi)、外報(bào)道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動(dòng)脈或靜脈所致。部分病例可有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。這些癥狀，對(duì)潰瘍病的診斷很有幫助。但有30%潰瘍病合并出血的病例并無(wú)上述臨床癥狀。

　　　　潰瘍病除上腹壓痛外，無(wú)其他特異體征，盡管如此，該體征仍有助于鑒別診斷。

　　　�。ǘ�）食管、胃底靜脈曲張破裂 據(jù)北京地區(qū)5191例成人上消化道出血病例統(tǒng)計(jì)，食管、胃底靜脈曲張破裂出血占25%。絕大部分病例是由于肝硬化、門(mén)脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險(xiǎn)，病死率高。如若體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。但確定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難；另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有1/3病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。肝硬化合并潰瘍病的發(fā)生率頗高�？赡芤蚋喂δ軠p退或門(mén)腔分流，使正常存在于門(mén)靜脈血液內(nèi)的胃促分泌物不能滅活，導(dǎo)致胃分泌過(guò)多的結(jié)果。而肝硬化合并急性糜爛性胃炎，則可能與慢性門(mén)靜脈淤血造成缺氧有關(guān)。因此，當(dāng)臨床不能肯定出血病因時(shí)，應(yīng)盡快作胃鏡檢查，以便及時(shí)作出判斷。

　　　　（三）急性胃粘膜損害 急性胃粘膜損害包括急性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。而兩者主要區(qū)別在于病理學(xué)，前者病變可穿透粘膜層，以致胃壁穿孔；后者病變表淺，不穿透粘膜肌層。以前的上消化道出血病例中，診斷急性胃粘膜損害僅有5%。自從開(kāi)展纖維胃鏡檢查，使急性胃粘膜損害的發(fā)現(xiàn)占上消化道出血病例的15%～30%。

　　　　　1．急性應(yīng)激性潰瘍 這是指在應(yīng)激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急性潰瘍。應(yīng)激因素常見(jiàn)有燒傷、外傷或大手術(shù)、休克、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾患。嚴(yán)重?zé)齻�所致的�?yīng)激性潰瘍稱(chēng)柯林（Curling）潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤及顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)所引起的潰瘍稱(chēng)庫(kù)興（Cushing）潰瘍。據(jù)認(rèn)為嚴(yán)重而持久的應(yīng)激會(huì)引起交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，血中兒茶酚胺水平增高，導(dǎo)致胃、十二指腸粘膜缺血。在許多嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的疾病中，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，可觀察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高（可能是通過(guò)丘腦下部-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮或因顱內(nèi)壓增高直接刺激迷走神經(jīng)核所致）從而使胃粘膜自身消化。至于應(yīng)激反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)的胃粘膜屏障受損和胃酸的H+回滲，亦在應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病中起一定作用�？梢�(jiàn)，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制是復(fù)雜的。歸結(jié)起來(lái)是由于應(yīng)激反應(yīng)造成神經(jīng)-內(nèi)分泌失調(diào)，造成胃、十二指腸粘膜局部微循環(huán)障礙，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊亂，結(jié)果形成粘膜糜爛和潰瘍。潰瘍面常較淺，多發(fā)，邊緣不規(guī)則，基底干凈。臨床主要表現(xiàn)是難以控制的出血，多數(shù)發(fā)生在疾病的第2～15天。因病人已有嚴(yán)重的原發(fā)疾病，故預(yù)后多不良。

　　　　　2．急性糜爛性胃炎 應(yīng)激反應(yīng)、酗酒或服用某些藥物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、腎上腺皮質(zhì)激素等）可引起糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多發(fā)點(diǎn)、片狀糜爛和滲血。

　　　�。ㄋ模┪赴� 多數(shù)情況下伴有慢性、少量出血，但當(dāng)癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時(shí)可引起大出血。病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱(chēng)，出血后上腹疼痛不減輕，有時(shí)反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周?chē)�淋巴結(jié)腫大，則胃癌已屬晚期。

　　　�。ㄎ澹┦彻芰芽尊� 多屬食管裂孔滑動(dòng)疝，病變部位胃經(jīng)橫膈上的食管裂孔進(jìn)入胸腔。由于食管下段、賁門(mén)部抗返流的保護(hù)機(jī)制喪失，易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。食管炎以及疝囊的胃出現(xiàn)炎癥可出血。以慢性滲血多見(jiàn)，有時(shí)大量出血。食管裂孔疝好發(fā)于50歲以上的人�？赡苡捎谀挲g大，食管裂孔周?chē)�支持組織松弛有關(guān)�；颊咂綍r(shí)常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。在飽食后、負(fù)重、彎腰或平臥時(shí)易發(fā)作，站立走動(dòng)后緩解。有以上表現(xiàn)的上消化道出血病人，應(yīng)高度懷疑為本癥，并作相應(yīng)的檢查，及時(shí)確診。

　　　�。�六）食管-賁門(mén)粘膜撕裂癥 本癥是引起上消化道出血的重要病因，約占8%。酗酒是重要的誘因。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門(mén)或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時(shí)可深達(dá)肌層。常為單發(fā)，亦可多發(fā)，裂傷長(zhǎng)度一般0.3～2cm。出血量有時(shí)較大甚至發(fā)生休克。

　　　�。ㄆ撸┠懙莱鲅� 肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是出血前有右上腹絞痛，若同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，則�？擅鞔_為膽道出血。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽道內(nèi)壓，遂把血凝塊排出膽道，結(jié)果再度出血。因此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。此時(shí)有可能觸及因積血而腫大的膽囊，積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失。

　　　�。ò耍┐竽c癌 直腸或左半結(jié)腸癌多伴有血便或膿血便、里急后重及大便習(xí)慣的改變。后期可出現(xiàn)腸梗阻。右半結(jié)腸癌大便可呈醬紅色甚至黑色。有時(shí)病人突出表現(xiàn)為貧血。病變部位往往有壓痛，有時(shí)可捫及包塊。

　　　　（九）腸息肉 腸息肉便血多數(shù)為間歇性，量少，個(gè)別有大出血。有時(shí)息肉自行脫落后，蒂部血管出血可致休克。由于腸息肉多分布在左半結(jié)腸及直腸，因此排出的血色鮮紅或暗紅。

　　　　（十）炎癥性腸病 此類(lèi)疾患在下消化道出血病例中占相當(dāng)比重，僅次于大腸癌及腸息肉。其中，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎最常見(jiàn)，臨床癥狀特點(diǎn)除便血外，往往伴腹瀉腹痛。發(fā)生急性大量便血者大約占3%。

　　　�。ㄊ�一）腸血管畸形 過(guò)去認(rèn)為腸道血管畸形十分少見(jiàn)，近年來(lái)隨著纖維內(nèi)鏡、選擇性血管造影及核素掃描的臨床應(yīng)用，腸道血管畸形病例的檢出日漸增多，腸道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一種不可忽視的原因。按Moore 將血管畸形分為血管擴(kuò)張（telan giectasis）、血管發(fā)育不良 （angiodysplasia）及遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥Osler-Weber-Render syndrome）等三型。這些病例往往是經(jīng)過(guò)常用檢查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者。

　　二、化驗(yàn)檢查

　　　　急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的匿血試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)匿血測(cè)定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測(cè)血細(xì)胞壓積。

　　三、特殊檢查方法

　　　�。ㄒ唬﹥�(nèi)鏡檢查 在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法，其診斷價(jià)值比X線鋇劑檢查為高，陽(yáng)性率一般達(dá)80%～90%以上。對(duì)一些X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門(mén)粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速作出診斷。X線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶（尤其存在兩個(gè)病灶時(shí)），難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。

　　　　　1．胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時(shí)間，一些淺表性粘腹損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽(yáng)性率大大下降。國(guó)內(nèi)報(bào)道一組904例上消化道出血、24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%，48h則降至57.6%，72h降至38.2%。因此，必須不失時(shí)機(jī)地抓緊檢查。

　　　　　2．處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。

　　　　　3．事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過(guò)多，估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。

　　　�。ㄒ唬┫孪�化道出血時(shí)首先用硬式乙狀結(jié)腸鏡檢查，直腸炎、直腸癌以及肛周病變引起的出血經(jīng)檢查能迅速得以明確。大量便血時(shí)作緊急纖維結(jié)腸鏡檢查往往不易成功，因?yàn)榇罅垦�液及血凝塊難以清除掉，影響操作及觀察。如果出血不多或慢性出血，則可以經(jīng)腸道準(zhǔn)備后做纖維結(jié)腸鏡檢查。

　　　　（二）選擇性動(dòng)脈造影 當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)做選擇性動(dòng)脈造影。該項(xiàng)檢查對(duì)腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值，而且，尚可通過(guò)導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。據(jù)國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，若造影劑外滲，能顯示出血部位，則出血速度至少在0.5～1.0ml/min（750～1500ml/d）。故最適宜于活動(dòng)性出血時(shí)做檢查，陽(yáng)性率可達(dá)50%～77%。一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影已足夠顯示所要的范圍。禁忌證是碘過(guò)敏或腎功能衰竭等。一些有嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化的病人，插管亦十分困難，不易成功。

　　　　（三）X線鋇劑造影 盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值比X線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之。因?yàn)橐恍┠c道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見(jiàn)，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)會(huì)遺漏病變，這些都可通過(guò)X線鋇劑檢查得以補(bǔ)救。但在活動(dòng)性出血后不宜過(guò)早進(jìn)行鋇劑造影，否則會(huì)因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅�停止、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。對(duì)某些診斷困難病例，可以用Miller-Abbot管達(dá)小腸，分段抽吸腸液，在帶血腸液部位注入鋇劑檢查。此法有時(shí)可以提高診斷陽(yáng)性率。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動(dòng)脈造影及內(nèi)鏡的檢查。

　　　　（四）放射性核素掃描 經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再?gòu)撵o脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動(dòng)性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá)24h。經(jīng)驗(yàn)證明，若該項(xiàng)檢查陰性，則選擇性動(dòng)脈造影檢查亦往往陰性。

　�。壑� 療］

　　一、迅速補(bǔ)充血容量

　　　　大出血后，病人血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)首先補(bǔ)充血容量。在著手準(zhǔn)備輸血時(shí)，立即靜脈輸入5%～10%葡萄糖液。強(qiáng)調(diào)不要一開(kāi)始單獨(dú)輸血而不輸液，因?yàn)椴∪思毙允а�后血液濃縮，血較粘稠，此時(shí)輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)收縮壓在6.67kPa（50mmHg） 以下時(shí)，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升高至10.67～12kPa（80～90mmHg）水平，血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。輸入庫(kù)存血較多時(shí)，每600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對(duì)肝硬化或急性胃粘膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。對(duì)于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過(guò)多、過(guò)快引起的急性肺水腫。因此，必須密切觀察病人的一般狀況及生命體征變化，尤其要注意頸靜脈的充盈情況。最好通過(guò)測(cè)定中心靜脈壓來(lái)監(jiān)測(cè)輸入量。血容量已補(bǔ)足的指征有下列幾點(diǎn)：四肢末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤(rùn)；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓差>4kPa（30mmHg）；肛溫與皮溫差從>3℃轉(zhuǎn)為<1℃；尿量>30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常（5～13cmH2O）。

　　二、止血

　　　　應(yīng)針對(duì)不同的病因，采取相應(yīng)的止血措施。

　�。ㄒ唬┓鞘彻莒o脈曲張出血的治療

　　　　1．組胺H2受體拮抗劑和抗酸劑 胃酸在上消化道出血發(fā)病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可達(dá)到止血的效果。消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用該法止血效果較好。組胺H2受體拮抗劑有甲氰咪胍（Cimetidine）及雷尼替�。≧anitidine）等，已在臨床廣泛應(yīng)用。甲氰咪胍口服后小腸吸收快，1～2h血濃度達(dá)高峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用靜脈制劑，每次400mg，每4～6h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍強(qiáng)6倍。每次口服150mg，早晚各一次。靜脈滴入每次50mg，每8h一次。抑酸作用最強(qiáng)的新藥是質(zhì)子泵阻滯劑洛賽克（Losec），口服20mg，每日一次。

　　　　2．灌注去甲腎上腺素 去甲腎上腺素可以刺激α—腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。胃出血時(shí)可用去甲腎上腺素8mg，加入冷生理鹽水100～200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要時(shí)可重復(fù)3～4次。應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎避免使用。下消化道出血時(shí)，亦可用該液反覆灌腸3～4次止血。

　　　　3．內(nèi)鏡下止血法

　　（1）內(nèi)鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物：如孟氏液（Monsell）或去甲腎上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強(qiáng)烈收斂作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，其作用機(jī)理是通過(guò)促進(jìn)血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細(xì)胞聚集、血液加速凝固而止血。常用濃度5%～10%，每次50～100ml。原液可使平滑肌劇烈痙攣，曾有使纖維胃鏡因肌肉攣縮過(guò)緊不能拔出的報(bào)道，故不宜使用。孟氏液止血有效率85%～90%，去甲腎上腺素可用8mg加入等滲鹽水20ml使用，止血有效率80%。

　�。�2）高頻電凝止血：電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，決不能盲目操作。因此，要求病灶周?chē)�干凈。如若胃出血，電凝止血前先用冰水洗胃。�?duì)出血兇猛的食管靜脈曲張出血，電凝并不適宜。操作方法是用凝固電流在出血灶周?chē)�電凝，使粘膜下層或肌層的血管凝縮，最后電凝出血血管。單極電凝比雙極電凝效果好，首次止血率為88%，第2次應(yīng)用止血率為94%。

　�。�3）激光止血：近年可供作止血的激光有氬激光（argon laser）及石榴石激光（Nd.YAG）兩種。止血原理是由于光凝作用，使照射局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成。止血成功率在80%～90%，對(duì)治療食管靜脈曲張出血的療效意見(jiàn)尚有爭(zhēng)議。激光治療出血的合并癥不多，有報(bào)道個(gè)別發(fā)生穿孔、氣腹以及照射后形成潰瘍，導(dǎo)致遲發(fā)性大出血等。

　�。�4）局部注射血管收縮藥或硬化劑：經(jīng)內(nèi)鏡用稀濃度即1/10000腎上腺素作出血灶周?chē)�粘膜下注射，使局部血管收縮，周?chē)�組織腫脹壓迫血管，起暫時(shí)止血作用。繼之局部注射硬化劑如1%十四烴基硫酸鈉，使血管閉塞。有人用純酒精作局部注射止血。該法可用于不能耐受手術(shù)的患者或年老體弱者。

　�。�5）放置縫合夾子：內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，把出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會(huì)自行脫落，隨糞便排出體外。該法安全、簡(jiǎn)便、有效，可用于消化性潰瘍或應(yīng)激性潰瘍出血，特別對(duì)小動(dòng)脈出血效果更滿意。國(guó)外報(bào)道用J型水夾止血有效率70%以上。

　�。�6）動(dòng)脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子：經(jīng)選擇性血管造影導(dǎo)管，向動(dòng)脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0.1～0.2u/min連續(xù)20min，仍出血不止時(shí)，濃度加大至0.4u/min。止血后8～24h減量。注入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。

　　（二）食管靜脈曲張出血的治療

　　　　1．氣囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管專(zhuān)有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在4.67～5.33kPa（35～40mmHg），使之足以克服門(mén)脈壓。初壓可維持12～24h，以后每4～6h放氣一次，視出血活動(dòng)程度，每次放氣5～30min，然后再注氣，以防止粘膜受壓過(guò)久發(fā)生缺血性壞死。另外要注意每1～2小時(shí)用水沖洗胃腔管，以免血凝塊堵塞孔洞，影響胃腔管的使用。止血24h后，放氣觀察1～2天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便減少氣囊與食管壁的摩擦。氣囊填塞常見(jiàn)并發(fā)癥有以下幾項(xiàng)：①氣囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。當(dāng)病人有煩躁不安，或氣囊放置位置不當(dāng)，食管囊注氣多于胃囊或胃囊注氣過(guò)多破裂時(shí)尤易發(fā)生。為防止意外，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，床頭置一把剪刀，隨時(shí)在出現(xiàn)緊急情況時(shí)剪斷皮管放氣。②吸入性肺炎。③食管粘膜受壓過(guò)久發(fā)生壞死，食管穿孔。

　　　　氣囊填塞對(duì)中、小量食管靜脈曲張出血效果較佳，對(duì)大出血可作為臨時(shí)應(yīng)急措施。止血有效率在40%～90%不等。

　　　　2．垂體加壓素 該藥使內(nèi)臟小血管收縮，從而降低門(mén)靜脈壓力以達(dá)到止血的目的。對(duì)中、小量出血有效，大出血時(shí)需配合氣囊填塞。近年采用周?chē)�靜脈持續(xù)性低流量滴注法，劑量0.2～0.3u/min，止血后減為0.1～0.2u/min維持8～12h后停藥。副作用有腹痛、腹瀉、誘發(fā)心絞痛、血壓增高等，故高血壓、冠心病患者使用時(shí)要慎重。當(dāng)有腹痛出現(xiàn)時(shí)可減慢速度。

　　　　3．內(nèi)鏡硬化治療 近年不少報(bào)道用硬化治療食管靜脈曲張出血，止血率在86%～95%。有主張?jiān)诩毙猿鲅獣r(shí)做，但多數(shù)意見(jiàn)主張先用其他止血措施，待止血12h或1～5天后進(jìn)行。硬化劑有1%十四烴基硫酸鈉、5%魚(yú)肝油酸鈉及5%油酸乙醇胺等多種。每周注射一次，4～6周為一療程。并發(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。一般適于對(duì)手術(shù)不能耐受的患者。

　　　　胃底靜脈曲張出血治療較難，有使用血管粘合劑止血成功。

　　　　4．抑制胃酸及其他止血藥 雖然控制胃酸不能直接對(duì)食管靜脈曲張出血起止血作用，但嚴(yán)重肝病時(shí)常合并應(yīng)激性潰瘍或糜爛性胃炎，故肝硬化發(fā)生上消化道出血時(shí)可給予控制胃酸的藥物。雷尼替丁對(duì)肝功能無(wú)明顯影響，較甲氰咪胍為好。所以從靜脈滴入，每次50mg，每12h一次。一般止血藥物如止血敏等效果不肯定，維生素K1及維生素C或許有些幫助。

　　三、手術(shù)治療

　　　　在消化道大出血時(shí)做急癥手術(shù)往往并發(fā)癥及病死率比擇期手術(shù)高，所以盡可能先采取內(nèi)科止血治療，只有當(dāng)內(nèi)科止血治療無(wú)效，而出血部位明確時(shí)，才考慮手術(shù)治療止血。（麥燦榮） 

　　參 考 文 獻(xiàn)
　　[1] 中華內(nèi)、外科雜志編委會(huì)：關(guān)于上消化道急性出血的診斷和治療問(wèn)題座談?dòng)浺�。中華內(nèi)科雜志1979；18：305

　　[2] 中華內(nèi)、外科雜志編委會(huì)：關(guān)于下消化道出血的診斷和治療問(wèn)題座談?dòng)浺�。中華內(nèi)科雜志1981；20：114

　　[3] 尹朝禮等：上消化道出血若干診斷方法的評(píng)價(jià)。中華內(nèi)科雜志 1984；23：211

　　[4] Fleischer D:Etiology and prevalence of severe persistent upper gastrointestinal bleeding.Gastroent 1983;84:538

　　[5] Athanasoulis CA: Therapeutic application of angiography.New End Med 1980;302:1117,1174

　　[6] MacDougall BRD,et al :Increased long-term survival in variceal heaemorrhage using injection sclerotherapy.Lancet 1982;1:124

　　[7] Som P, et al: Detection of gastrointestinal blood loss with 99mTc-labeled, heat-treated red blood cells.Radiology 1981;138:207

　　[8] Bohlman TW,et al: Fiberoptic pansigmiodoscophy:An evaluation and comparission with rigid sigmoidoscopy.Gastroent 1977;72:644 (.00000000000.) 

 

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