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神經(jīng)科氣管切開肺炎感染醫(yī)治對策
在神經(jīng)外科危重病人中由于病情的需要,經(jīng)常需做氣管切開手術(shù),氣管切開術(shù)取代了長時間的經(jīng)鼻或經(jīng)口插管,吸痰方便,縮短了氣道的長度,節(jié)省呼吸功。在但氣管切開術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率高,直接加重病情影響病人的預(yù)后,為術(shù)后致死率最高的并發(fā)癥。因此防治肺部感染具有重要意義。我們回顧我院2006年1 月-2011年12月神經(jīng)外科氣管切開術(shù)后62例發(fā)生獲得性肺炎患者的診治情況,報(bào)道如下。
1臨床資料
1.1一般資料
62例患者中男32例,女30例,年齡21~76歲,平均48.8歲。原發(fā)病中大量腦出血24例,重型顱腦損傷32例,顱內(nèi)腫瘤術(shù)后6例。均伴有程度不同的意識障礙。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(2001年),所有病例經(jīng)痰液標(biāo)本的病原菌培養(yǎng)陽性證實(shí)。氣管切開手術(shù)時間為入院后3 小時-1周,20例使用呼吸機(jī)輔助呼吸。
1.2臨床表現(xiàn)
主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰,痰量增多,粘稠,呼吸困難或急促,部分血氧下降,發(fā)熱。查體肺部干、濕啰音。白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。攝片示肺紋理增粗,可見均勻致密的陰影。1.3細(xì)菌學(xué)檢查方法嚴(yán)格無菌操作規(guī)程,用無菌吸痰管經(jīng)氣管切開口吸出深部痰液,或支纖鏡氣管內(nèi)吸痰。均同時行咽拭子。立即送培養(yǎng)。對送檢查的痰標(biāo)本參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》及《診斷細(xì)菌學(xué)》操作方法,分離培養(yǎng),菌株的鑒定利用VITEK32微生物鑒定儀,用GBI、GPI鑒定卡分別鑒定。藥敏試驗(yàn)采用梅里埃公司藥敏卡。
2結(jié)果
2.1并發(fā)獲得性肺炎的時間
并發(fā)獲得性肺炎的時間為氣管切開術(shù)后第3~15天。其中發(fā)生在氣管切開術(shù)后5-7d者最多。平均6.35d。
2.2本組資料
其中10例反復(fù)多次培養(yǎng)未培養(yǎng)出細(xì)菌及真菌。52例培養(yǎng)陽性,陽性率為83.87%。檢出一重感染46例(74.19%),兩種細(xì)菌感染3例 (4.84%),同時檢出細(xì)菌和真菌各1株3例(4.84%);其中革蘭氏陰性菌29例,革蘭氏陽性菌22例,真菌感染7例。革蘭陰性桿菌對亞胺培南的敏感性最高,其次為哌拉西林3唑巴坦。革蘭陽性菌對萬古霉素的敏感性最高。真菌對氟康唑敏感。革蘭氏陽性菌中未發(fā)現(xiàn)有耐萬古霉素菌株。常用抗生素對主要分離菌株的敏感率。1.3治療效果及轉(zhuǎn)歸氣管切開術(shù)后通過加強(qiáng)護(hù)理,定時翻身拍背,及時吸痰保持氣道通暢,加強(qiáng)營養(yǎng)支持,提高機(jī)體的免疫力,合理使用抗生素等處理。62例患者中死亡2例、放棄治療5例、植物生存6例、轉(zhuǎn)院1例,治愈48例,并發(fā)獲得性肺炎癥狀多在2~3周控制。
3討論
3.1氣管切開術(shù)后發(fā)生獲得性肺炎的原因神經(jīng)外科氣管切開的危重病人多有意識障礙,口腔及呼吸道分泌物不能主動排出。氣管切開后口咽部的天然屏障地破壞 [1]。胃液返流或鼻飼后返流,易形成吸入性肺炎�？谇蛔o(hù)理缺乏及放置內(nèi)置管(如鼻飼)可以增加細(xì)菌在咽喉部定植,繼發(fā)肺部感染。高血壓腦出血患者多為老年,合并癥多,機(jī)體免疫力低,住院時間長,接受損傷性及侵入性操作多等都是獲得性肺炎的易感原因。感染后聯(lián)用多種廣譜抗生素,療程長,也易出現(xiàn)二重感染及誘發(fā)多重耐藥菌感染。
3.2氣管切開術(shù)后發(fā)生獲得性肺炎的預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。明確肺部感染為多重耐藥菌感染患者,應(yīng)果斷對原病房進(jìn)行終末消毒,再安排單間隔離病房,設(shè)隔離標(biāo)識。氣切患者病室限制探陪,定期空氣培養(yǎng)。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)及護(hù)工手衛(wèi)生的培訓(xùn),目前已證實(shí)醫(yī)務(wù)人員的手帶菌率與金黃色葡萄球菌的傳播有關(guān)[2]�；杳圆∪嘶蚯蚵楸曰颊唔毤皶r清除口、鼻腔分泌物,保持呼吸道通暢。氣管切開患者吸痰時先氣道吸痰后口腔鼻咽。呼吸機(jī)管路集水瓶放置在管路最低位,避免反流。呼吸機(jī)連接管道、濕化瓶、接頭每1-2天更換消毒。濕化罐內(nèi)的無菌水每日更換。定期為患者翻身、拍背,使痰液及時充分排出。鼻飼營養(yǎng)液時保持頭部抬高30度。每次注入量不超過250ml,鼻飼后頭部抬高1h,30min內(nèi)避免吸痰[3]。營養(yǎng)液配置后及時使用,注意輸注溫度及速度。口腔護(hù)理每日2-3次。
3.3氣管切開術(shù)后發(fā)生獲得性肺炎的治療對于長期不能進(jìn)食患者,及時由靜脈營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。有研究證實(shí),下呼吸道感染的病原菌20%~40%源于胃 [4]。維持腸道菌群平衡,給予補(bǔ)充腸道益生菌。定期評價及檢測營養(yǎng)指標(biāo)。應(yīng)用祛痰藥,以使痰液稀釋易排出。長期臥床病人持續(xù)使用廣譜抗生素,往往不能達(dá)到良好效果,而易產(chǎn)生二重感染及細(xì)菌耐藥[5]。因此對于獲得性肺炎,要盡快行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏,在結(jié)果未明確之前,可先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物。本組資料顯示神經(jīng)外科氣管切開術(shù)后獲得性肺炎菌株主要為條件致病菌,其中革蘭氏陰性菌占大多數(shù),占50%,革蘭氏陽性菌占37.93%,有增加趨勢,與有關(guān)報(bào)道一致[6]。本組培養(yǎng)及藥敏分析提示,多重耐藥菌株增多是神經(jīng)外科氣管切開術(shù)后獲得性肺炎菌株的感染特點(diǎn)[7]。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌均存在多重耐藥菌株。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌均為產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的代表,本組中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌的β內(nèi)酰胺酶的檢出率已達(dá)到較高的水平。因其能水解頭孢曲松,頭孢他定等三代頭孢菌素,因此三代頭孢菌素對其無效[8],本組研究結(jié)果證實(shí)了這點(diǎn),但其對亞胺培南的敏感性高,其次是哌拉西林3唑巴坦,這可以指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)用藥。革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌為主,目前僅對萬古霉素保持較高的敏感性。對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌本組中未發(fā)現(xiàn)。明確感染及藥敏后,立即采取降階梯治療,將廣譜抗生素改為敏感性高的窄譜抗生素,以減少耐藥的發(fā)生。必要時使用免疫球蛋白等配合抗菌治療。
3.4多重耐藥菌感染患者的外出檢查及轉(zhuǎn)診明確多重耐藥菌感染患者必須去功能科檢查時,應(yīng)有專人陪同,并向接收科說明,做好檢查后消毒隔離及防護(hù)措施。醫(yī)療器械如聽診器、體溫計(jì),血壓計(jì)應(yīng)患者專用。我院一例明確銅綠假單胞菌細(xì)菌多重耐藥菌感染患者要求轉(zhuǎn)其他醫(yī)院,我們充分做好救護(hù)車消毒隔離措施,主管醫(yī)護(hù)陪同轉(zhuǎn)送,向接受醫(yī)院詳細(xì)介紹感染、培養(yǎng)及藥敏、治療用藥等。
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