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以髓芯減壓為基礎(chǔ)“保髖”治療早中期股骨頭壞死
【摘 要】 近年來，各種改良的髓芯減壓術(shù)被證明是股骨頭壞死保留關(guān)節(jié)治療中最常用的手段。在壞死早期股骨頭塌陷及軟骨破壞發(fā)生前，髓芯減壓術(shù)被認為是一種可靠的治療方法，且髓芯減壓方法簡單易行，即使遠期治療效果不理想對人工全髖關(guān)節(jié)置換也無影響。文章結(jié)合近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻，對髓芯減壓為基礎(chǔ)“保髖”治療早中期股骨頭壞死展開綜述，就其存在問題提出討論并對研究現(xiàn)狀進行展望。
【關(guān)鍵詞】 股骨頭壞死;髓芯減壓;保髖;早中期治療;綜述
股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是由于股骨頭血供中斷后引起骨組織壞死及自我修復(fù)，從而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，引起股骨頭塌陷、軟骨破壞，最終造成髖關(guān)節(jié)疼痛及活動障礙的疾病[1-6]。盡管臨床上有很多治療早期ONFH的方法[7]，但現(xiàn)階段仍未完全明確ONFH病因及發(fā)病原理，因此何種治療方法療效更佳仍無定論。ONFH早期治療旨在保留患者的股骨頭，延緩關(guān)節(jié)置換的時間[8]。股骨頭塌陷一旦發(fā)生，只能行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，而人工關(guān)節(jié)一旦發(fā)生磨損和松動，可能要經(jīng)歷二次甚至多次關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，給患者帶來更多的壓力和痛苦。髓芯減壓聯(lián)合多孔鉭棒植入、自體骨髓移植、植骨及中醫(yī)藥用于治療早中期ONFH均有較好療效。
1 單純髓芯鉆孔減壓
股骨頭內(nèi)血流改變引發(fā)的髓腔內(nèi)壓力持續(xù)升高會導(dǎo)致骨質(zhì)缺血壞死，并且這個過程是不可逆的，因此髓腔內(nèi)壓力升高被認為是缺血性O(shè)NFH發(fā)生的病因及早期表現(xiàn)[9]。髓芯鉆孔減壓的目的在于降低升高的髓腔內(nèi)壓力，阻止甚至逆轉(zhuǎn)ONFH的進一步發(fā)生，促進鉆孔隧道內(nèi)血管的再生及骨微循環(huán)的恢復(fù)，有利于壞死骨的修復(fù)重建。該手術(shù)方法簡單，易于操作，不損傷關(guān)節(jié)囊及股骨頭內(nèi)殘余血運，即使遠期療效不理想，對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也無太大影響。但因其在術(shù)后可能會繼發(fā)股骨頭塌陷、股骨頸骨折等問題，單純髓芯鉆孔減壓目前已很少應(yīng)用于臨床。
2 髓芯減壓聯(lián)合植骨術(shù)
髓芯減壓植骨術(shù)是治療早期ONFH“保髖”手術(shù)方法之一，已有大量文獻報道其療效可靠[10-11]。
陳峰等[12]選擇股骨頭缺血性壞死患者65例(80髖)，采用經(jīng)轉(zhuǎn)子髓芯減壓植骨術(shù)進行治療，術(shù)后平均隨訪40個月，得出結(jié)論：髓芯減壓植骨術(shù)對ONFH的療效與ONFH的分期及壞死面積有關(guān)，ONFH分期越早，壞死面積越小，效果越好。蔡樹鵬等[13]對46例(58髖)Ficat Ⅱ和Ⅲ(A)型股骨頭無菌性壞死患者應(yīng)用髓芯減壓、病灶刮除、松質(zhì)骨植骨和自體或異體腓骨支撐術(shù)治療，隨訪2～5年，按Harris標準評價其優(yōu)良率為83.3%。Harris評分由術(shù)前平均61分增加至術(shù)后5年的85分。陳衛(wèi)衡等[14]采用動態(tài)觀察，對41例(50髖)經(jīng)髓芯減壓病灶清除打壓植骨術(shù)治療并獲得3年以上隨訪的ONFH患者臨床資料進行分析，以Harris評分、X線穩(wěn)定率、股骨頭形態(tài)、囊變面積、骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生為評價指標，得出結(jié)論：髓芯減壓病灶清除植骨術(shù)治療ONFH在不同分期均有良好的療效，且保留外側(cè)柱的效果好于全ONFH。陳順有等[15]采用小切口髓芯減壓植骨、經(jīng)減壓孔植骨術(shù)治療各種原因引起的非創(chuàng)傷性早期ONFH患者17例(18髖)，術(shù)后隨訪1～3年，17髖得到改善或無明顯變化，僅1例塌陷較治療前有輕度加重，有效率為94.4%。劉德淮等[16]回顧分析髓芯減壓植骨術(shù)治療的87例(114髖)ONFH患者資料，指出髓芯減壓植骨術(shù)是治療Ficat Ⅰ、Ⅱ期(早期)ONFH的一種安全有效的治療方法，術(shù)后遠期臨床療效滿意;但該術(shù)式對Ficat Ⅲ期(中期)患者遠期臨床療效較差。
3 髓芯減壓聯(lián)合多孔鉭棒植入
單純髓芯減壓術(shù)由于缺乏結(jié)構(gòu)性支撐，并不能預(yù)防股骨頭塌陷。有著金屬骨小梁之稱的多孔鉭棒，可為軟骨下骨提供支撐，延緩甚至預(yù)防股骨頭塌陷。蔣羽清等[17]治療ARCO分期為Ⅰ、Ⅱ期的早期ONFH患者19例(19髖)，采用小切口髓芯減壓后植入鉭棒，術(shù)后隨訪平均24個月，19個髖關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)保持穩(wěn)定，術(shù)后Harris評分平均92分。郭偉華等[18]治療13例(13髖)早期ONFH患者(SteinbergⅠ期和Ⅱ期)，術(shù)前Harris評分(76.1±5.2)分，行微創(chuàng)髓芯減壓及鉭棒植入術(shù)，術(shù)后3，6，12，18個月定期隨診，隨訪患者復(fù)查X線片均無明顯股骨頭的形態(tài)學(xué)改變，鉭棒與周圍骨融合良好，無松動及退釘現(xiàn)象。鄭吉波[19]選擇42例(47髖)股骨頭缺血性壞死患者，隨機分為治療組24例(26髖)及對照組18例(21髖)，治療組采用髓芯減壓鉭棒植入治療，對照組采用髓芯減壓加自體腓骨移植術(shù)治療。隨訪1年后，比較兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)時間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，鉭棒植入組在手術(shù)時間和術(shù)中出血量方面優(yōu)于髓芯減壓加自體腓骨移植術(shù)組(P < 0.05)。鐘貴華[20]治療36例(45髖)成人股骨頭缺血性壞死患者，其中15例(19髖)采用髓芯減壓植骨治療，21例(26髖)采用髓芯減壓多孔鉭棒植入治療，治療后12個月，多孔鉭棒植入Harris評分高于植骨治療(P < 0.05)。
4 髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓移植
近年來的研究認為，髓芯減壓術(shù)后導(dǎo)致股骨頭塌陷的原因與股骨頭內(nèi)骨髓間充質(zhì)干細胞數(shù)目減少、活力降低有關(guān)[21-23]。骨髓間充質(zhì)干細胞移植治療股骨頭缺血性壞死成為近年研究的熱門課題。覃學(xué)流等[24]回顧性分析非隨機對照觀察采用髓芯減壓聯(lián)合濃集骨髓血移植治療早期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者20例(25髖)，認為髓芯減壓聯(lián)合骨髓移植治療ONFH，損傷小、療效好，對早期ONFH患者能獲得較好的臨床療效;但遠期療效有待進一步探討。席天平等[25]對18例(23髖)髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓移植早期股骨頭缺血性壞死患者治療后的療效進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)治療后髖關(guān)節(jié)功能明顯改善，關(guān)節(jié)活動范圍明顯擴大，疼痛明顯減輕或消失;4～12個月后X線表現(xiàn)死骨有吸收，壞死區(qū)明顯減小或消失。李忠等[26]對62例(93髖)股骨頭缺血性壞死患者進行髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細胞移植治療，67髖術(shù)后Harris評分明顯提高(P < 0.05)。李磊等[27]回顧性分析早期ONFH患者56例(82髖)，通過比較髖關(guān)節(jié)Harris評分及術(shù)后18個月影像學(xué)變化、壞死面積百分比改變程度等，指出髓芯減壓聯(lián)合自體濃縮骨髓有核細胞移植治療早期ONFH的臨床療效明顯優(yōu)于單純髓芯減壓。王五洲等[28]根據(jù)ARCO分期，治療早期ONFH患者19例，在實施髓芯減壓術(shù)的同時植入體外分離獲得的骨髓間充質(zhì)干細胞，經(jīng)1年隨訪及磁共振檢查，ONFH體積由31.88%降至13.18%，Harris評分顯著提高。
5 髓芯減壓聯(lián)合中醫(yī)藥治療
中醫(yī)學(xué)將股骨頭缺血性壞死稱為“骨痹”“骨蝕”，認為其病因病機為氣滯血瘀，血液循環(huán)障礙引發(fā)局部缺血、瘀血、出血、血栓形成等都屬于“瘀”的范疇。唐宗海在《血證論・吐血》中指出：“氣為血之帥，血隨之而運行，血為氣之守，氣得之而靜謐。”劉勁等[29]將股骨頭缺血性壞死患者65例80髖分為兩組，對照組單用髓芯減壓術(shù)治療，治療組采用髓芯減壓術(shù)結(jié)合中藥治療，對其接受治療的FicatⅠ～Ⅲ期股骨頭缺血性壞死進行回顧性研究。兩組術(shù)后均隨訪6～36個月，其中對照組總有效率為69.2%，治療組總有效率為88.9%。吳建勛等[30]治療成人股骨頭缺血性壞死患者56例，隨機分為觀察組34例(采用髓芯減壓植骨加中醫(yī)辨證治療)與對照組22例(采用單純髓芯減壓加植骨術(shù))，臨床療效觀察組高于對照組(P < 0.05)。劉知泉等[31]治療早期ONFH患者78例(96髖)，按照治療方法分成觀察組和對照組各39例，觀察組采用中藥結(jié)合髓芯減壓植骨術(shù)治療，對照組僅采用髓芯減壓植骨術(shù)治療，觀察組總有效率明顯高于對照組(P < 0.05)，觀察組影像學(xué)分期改善水平明顯優(yōu)于對照組(P < 0.05)，觀察組髖關(guān)節(jié)功能評分提高水平明顯優(yōu)于對照組(P < 0.05)。齊立卿等[32]治療按國際骨循環(huán)學(xué)會的國際分期方法為Ⅰ、Ⅱ期的股骨頭缺血性壞死患者68例(82髖)，行髓芯減壓術(shù)后運用中藥扶元榮骨湯(補骨脂15 g、黃芪30 g、黨參15 g、肉蓯蓉10 g、熟地黃20 g、何首烏12 g、當歸12 g、杜仲10 g、續(xù)斷10 g、骨碎補10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g)治療，3個月為1個療程，總有效率達91.46%。
6 問題與展望
ONFH的病因很多，但最后均會出現(xiàn)血運改變，從而引發(fā)骨內(nèi)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓力增高，引起股骨頭進一步缺血，繼而壞死、塌陷，形成惡性循環(huán)。髓芯減壓治療股骨頭缺血性壞死就是通過一系列作用促使股骨頭內(nèi)微循環(huán)形成，使壞死骨吸收、新骨再生。但該術(shù)式在ONFH的修復(fù)過程中，隨著股骨頭內(nèi)微循環(huán)的重建，壞死骨吸收的速度往往要大于新骨的形成速度，使本已薄弱的軟骨下骨的結(jié)構(gòu)性支撐作用進一步減弱。尤其是激素性O(shè)NFH，由于類固醇類激素的使用引起了明顯的骨質(zhì)疏松，行髓芯減壓術(shù)將導(dǎo)致應(yīng)力集中，繼而引起股骨頭塌陷。因此，運用現(xiàn)有方法和新技術(shù)需要尋找一種替代物來支撐減壓區(qū)域，為股骨頭軟骨下骨提供結(jié)構(gòu)性支撐，同時尋求促進骨生長，使得新骨形成速度快于破骨和骨吸收的新療法，從而預(yù)防髓芯減壓術(shù)后繼發(fā)的股骨頭塌陷、股骨頸骨折等問題，對于不同疼痛時間、不同年齡段以及不同范圍的早中期ONFH患者，如何選擇一種最佳療效的“保髖”治療方法，也是今后臨床上需要探討的問題。
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