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兩種穿刺法對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的應用研究
[摘要] 目的 研究探討兩種穿刺法對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的應用。 方法 整群選取自2012年1月―2015年2月間于該院收治的行血液透析的腎功能衰竭患者66例，隨機分為兩組，繩梯組采用繩梯穿刺法進行穿刺，扣眼組采用扣眼穿刺法進行穿刺，對比觀察兩組的穿刺效果以及患者術后并發(fā)癥。 結(jié)果 扣眼組的穿刺疼痛相比繩梯組的次數(shù)較少，且差異有統(tǒng)計學意義(χ2=71.38，P<0.05);扣眼組的穿刺成功率也要高于繩梯組，且差異有統(tǒng)計學意義(χ2=24.618，P<0.05)�？垩劢M中形成血栓的患者例數(shù)為4例，而繩梯組形成血栓的患者例數(shù)為8例，兩組的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.427，P<0.05);扣眼組有內(nèi)瘺狹窄或閉塞的患者例數(shù)為5例，而繩梯組有內(nèi)瘺狹窄或閉塞的患者例數(shù)為12例，兩組的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.715，P<0.05)。結(jié)論 扣眼穿刺法相對于繩梯穿刺法具有一定優(yōu)勢，扣眼穿刺法可有效避免穿刺時的疼痛，可避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，如形成血栓、血管瘤以及內(nèi)瘺狹窄或閉塞等，而且該方法可提高穿刺的成功率。
[關鍵詞] 血液透析; 扣眼穿刺法; 繩梯穿刺法; 急慢性腎衰竭; 動靜脈內(nèi)瘺
血液透析(hemodialysis，HD)是一種急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療的方法，隨著慢性腎功能衰竭發(fā)病率的逐年升高，其治療上也得到了極大的重視，對于該病的主要治療方法就是血液透析，也是終末期腎衰竭的替代治療方法，對于減輕患者的疼痛以及維持患者的生命具有重要作用，而動靜脈內(nèi)瘺(AVF)保證了良好的血管通路[1]，其最主要的環(huán)節(jié)還在于穿刺方法的選擇，選擇一項合適的穿刺方法對于內(nèi)瘺的使用壽命以及患者并發(fā)癥具有一定影響，目前傳統(tǒng)的穿刺方法有繩梯法、扣眼法以及區(qū)域法三種，臨床中對于區(qū)域法已經(jīng)不建議采用，由于其會引起一些并發(fā)癥，而繩梯法和扣眼法是目前臨床中較多采用的方法，該次研究，該研究者采用扣眼法和繩梯法作對比分析，從而研究其在臨床中的應用價值，現(xiàn)報道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料
整群選取自2012年1月―2015年2月于該院收治的行血液透析的腎功能衰竭患者66例，男患者31例，女患者35例，年齡為25～68歲，平均年齡為(43.52±5.68)歲，血透時間為1～8年，平均血透時間為(4.36±2.47)年。所有患者隨機分為兩組，分別為繩梯組和扣眼組，分別行繩梯法穿刺和扣眼法穿刺。繩梯組33例，其中男15例，女18例，年齡(44.02±5.33)歲，平均血透時間(4.13±2.62)年;扣眼組33例，其中男16例，女17例，年齡(43.14±5.61)歲，平均血透時間(4.72±2.04)年;兩組患者在年齡、性別以及血透時間等的組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比較性。
患者入組標準：排除內(nèi)瘺皮膚接觸感染以及穿刺部位有瘢痕的患者;排除合并惡性腫瘤的患者;患者均簽署內(nèi)瘺穿刺的知情同意書以及該次研究的注意事項告知書;排除患有嚴重心肺疾病的患者;內(nèi)瘺通暢良好的患者。
1.2 方法
繩梯穿刺法：首先對患者采用常規(guī)的皮膚消毒，然后使用內(nèi)瘺穿刺針進行旋轉(zhuǎn)穿刺。穿刺前要對內(nèi)瘺的長度尋找合理的穿刺點，分別進行動脈穿刺以及靜脈穿刺，動脈穿刺的穿刺點應該選取在與內(nèi)瘺吻合的5 cm處，針尖向心或離心方向根據(jù)具體情況而定，對靜脈進行穿刺時，穿刺點選擇與動脈穿刺點相距5 cm以上能夠起到較好的效果，進針要與皮膚呈20°～25°進針，見回血后再將進針角度放低，最后要用生理鹽水試一下是否通暢，穿刺成功后用膠布固定好穿刺針。
扣眼穿刺法：穿刺方式與繩梯法相同，要求護士使用利針每次采用同樣的穿刺點進針，角度以及進針深度都要嚴格相同[2]，所以要求是一名資歷較高的護士進行，透析完成后多次穿刺使穿刺點形成一條皮下通道，再次穿刺消毒，使用鈍針從扣眼處慢慢推送，使其進入血管。兩組患者的透析頻率均為3～4次/周，每次經(jīng)歷4 h，穿刺針均采用尼普洛16號內(nèi)瘺穿刺針，透析時根據(jù)出血以及凝血的情況進行全身肝素化或碳酸氫鹽透析。
該次研究的觀察指標：觀察患者在15個月的所有穿刺經(jīng)歷，對比觀察兩組的穿刺效果，指標包括穿刺的成功率、穿刺針孔滲血情況、穿刺疼痛。最后觀察其并發(fā)癥，包括皮下血腫、形成血栓、血管瘤、內(nèi)瘺狹窄或閉塞的發(fā)生。
評價標準：(1)穿刺成功的標準：①一次穿刺成功，針尖進入皮膚后再次進入為一次穿刺成功。②有充足的血流量，也是就透析時透析機泵控血流量值在200 mL/min以上，監(jiān)測壓力處于正常范圍內(nèi)，靜脈壓值為80～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。③穿刺點沒有血腫、滲血的情況發(fā)生[3]。(2)疼痛強度的標準判定：采用疼痛強度量表，此方法需患者配合描述0-10級的疼痛強度，輕度疼痛(0～3級)，中度疼痛(4～6級)，中度疼痛(7～10級)[4]。該次研究以中度疼痛以上為疼痛標準。以上評定均由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師通過穿刺成功標準對穿刺結(jié)果進行評定，并評判患者的疼痛強度。
1.3 統(tǒng)計方法
采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗的方法，當P<0.05時，為差異有統(tǒng)計學意義。
二、結(jié)果
兩組患者的穿刺效果對比結(jié)果顯示，在穿刺成功率(χ2=24.618，P<0.05)。穿刺疼痛比較中差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.38，P<0.05)，在穿刺滲血比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.156，P>0.05)。見表1。
表1 兩組患者的穿刺效果對比
兩組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況的結(jié)果顯示，在皮下血腫(χ2=0.416，P>0.05)、血栓形成(χ2=8.427，P<0.05)、內(nèi)瘺狹窄或閉塞(χ2=12.715，P<0.05)比較中，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=16.542，P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況對比
三、討論
血液透析(hemodialysis，HD)是急慢性腎功能衰竭的主要替代治療方式，它主要是通過一些人工通道將體內(nèi)的血液與體外的純凈透析液進行交換，通過彌散和對流的方式對物質(zhì)進行交換，從而達到清除體內(nèi)的代謝廢物以維持電解質(zhì)和酸堿的平衡，同時該方法也清除了體內(nèi)多余的水分，最終將凈化的血液回輸至體內(nèi)。血液透析有效的維持了慢性腎衰竭患者的生命，但是其過程中死亡的風險仍存在[5]，隨著現(xiàn)代透析技術的不斷發(fā)展，對于血液透析該研究者也做出了很高的要求。動靜脈內(nèi)瘺是一種主要應用于血液透析治療的動靜脈內(nèi)外科手術，是血管吻合的小手術，其原理是將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈作一縫合，吻合后的靜脈中會流動著動脈血，從而形成一個動靜脈內(nèi)瘺。動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的最常用的血管通路，其具有安全、減少感染機會和血流量充分等優(yōu)點。良好的血管通路不僅能夠保證透析的順利進行，也能夠保證血液透析患者的透析充分性、長期生活的生存質(zhì)量[6]，特別是對于尿毒癥患者，保持內(nèi)瘺的通暢起到至關重要的作用。
動靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法有3種，分別是扣眼法、繩梯法、區(qū)域法[7]。目前為止對于區(qū)域法不建議采用，主要因為該方法容易形成血管瘤。繩梯法進行穿刺需要較長的血管才能夠更好的進行手術，而且每次要經(jīng)常更換穿刺點，由下至上、由上至下輪換著進行穿刺點的改變，呈梯狀變更位置，會導致患者疼痛感增加。目前臨床中常用的是扣眼穿刺法，其應用廣泛，不受各種條件的制約，其采用單一的進針通道，不僅使患者減少了疼痛感，而且提高了穿刺的成功率，有效的減少了一些并發(fā)癥的發(fā)生。為此，該研究者做了關于繩梯穿刺法和扣眼穿刺法的對比分析，詳細具體的了解他們之間的利弊。
該次研究結(jié)果顯示，兩組患者的穿刺效果對比，扣眼組的穿刺疼痛相比繩梯組的次數(shù)較少，且差異有統(tǒng)計學意義(χ2=71.38，P<0.05);扣眼組的穿刺成功率也要高于繩梯組，且差異有統(tǒng)計學意義(χ2=24.618，P<0.05)。兩組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況的結(jié)果中，扣眼組形成血栓及內(nèi)瘺狹窄或閉塞的并發(fā)癥患者例數(shù)要低于繩梯組，扣眼組的血管瘤發(fā)生例數(shù)較繩梯組少，且差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.427，P<0.05;χ2=12.715，P<0.05;χ2=16.542，P<0.05)。研究表明，扣眼穿刺法能夠明顯減輕患者的疼痛，并且其一次穿刺成功率較高，這與劉美均[8]的報道相似，扣眼穿刺法相對繩梯穿刺法，扣眼穿刺法的并發(fā)癥發(fā)生也要少一些，特別是在形成血栓、內(nèi)瘺狹窄或閉塞以及血管瘤方面，都有較好的改善。
在穿刺過程中，該研究者經(jīng)過多次反復穿刺也整理出了一些經(jīng)驗，該研究者應做好穿刺前、穿刺中、穿刺后的護理，其中穿刺前應對患者的情況做詳細分析，應做好對患者的心理疏導，消除患者的一些緊張心理，從而能夠間接減輕疼痛。穿刺中應注意對于內(nèi)瘺使用的前期護理，為避免其閉塞的情況發(fā)生。使用中要確保一次穿刺成功，以避免血管壁的受損，及時應對出血等情況。而且操作過程一定要注意無菌操作，該研究者發(fā)現(xiàn)采取動脈向心方向穿刺不僅可以促進穿刺的成功率，而且可以有效地避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。在穿刺后，應緩慢拔出針頭，緩解病人的疼痛感，囑咐對于穿刺處應多留意，避免針眼滲血時除去膠布從而導致再次出血。
綜上所述，扣眼穿刺法相對于繩梯穿刺法具有一定優(yōu)勢，扣眼穿刺法可有效避免穿刺時的疼痛，可避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，如形成血栓、血管瘤以及內(nèi)瘺狹窄或閉塞等，而且該方法可提高穿刺的成功率。
[參考文獻]
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