本科公衛(wèi)醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文

　　引導(dǎo)語：畢業(yè)論文即需要在學(xué)業(yè)完成前寫作并提交的論文，是教學(xué)或科研活動的重要組成部分之一。下面是小編為你帶來的本科公衛(wèi)醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文，希望對你有所幫助。

　　醫(yī)生是直接影響的原因，醫(yī)生對使用抗生素藥理作用、適應(yīng)證等掌握不全，不重視病原學(xué)檢查，憑經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，有的不了解各類抗生素的藥代動力學(xué)特點(diǎn)、給藥劑量、給藥途徑及間隔時間等方面不規(guī)范，個別醫(yī)生受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，加速了藥源性疾病的發(fā)生率。大眾媒體大量刊播抗生素廣告，夸大其治療作用，誤導(dǎo)了消費(fèi)者。使用抗生素的誤區(qū)表現(xiàn)在：抗生素可以預(yù)防感染；抗生素可以外用；廣譜抗生素比窄譜抗生素效果好；新的抗生素比老的抗生素好；抗生素是消炎藥。我國某醫(yī)院2000年對該院住院患者使用抗生素情況進(jìn)行調(diào)查，住院患者中使用抗生素的占80.2%, 其中使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用2種以上抗生素的占58%，大大超過了國際平均水平。20世紀(jì)20年代，醫(yī)院感染的主要是鏈球菌。中國近2000萬聽力障礙的殘疾人中，相當(dāng)多數(shù)人是不合理使用氨基糖苷類抗菌藥造成的。喹諾酮類抗生素進(jìn)入我國僅僅20多年，耐藥率已經(jīng)達(dá)到60%~70%。我國ADR中心監(jiān)測的不良反應(yīng)報(bào)告病例數(shù)抗生素占了所有中西藥報(bào)告病例數(shù)的近一半，其數(shù)量和嚴(yán)重程度都排在各類藥品之首。

　　一.合理選用抗菌藥物

　　1.所選藥物的抗菌譜應(yīng)對感染的微生物有效（最好是首選）

　　溶血性鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，肺炎球菌致肺炎，草綠色鏈球菌致感染性心內(nèi)膜炎，它們對青霉素仍敏感，所以宜首選青霉素。大環(huán)內(nèi)酯類可用于對青霉素過敏者，但不宜用于嚴(yán)重感染，紅霉素對G-菌無效，但對支原體肺炎有效。鏈球菌感染不宜用慶大霉素，因氨基糖苷類屬靜止期殺菌藥，只對需氧G-桿菌作用較好，如大腸桿菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、志賀菌屬等，其特點(diǎn)是對厭氧菌無效，對鏈球菌、肺炎球菌作用較差。哌

　　拉西林對銅綠假單胞菌有效，適用于敏感菌所致的全身感染。對青霉素耐藥時，應(yīng)首選苯唑西林。院外呼吸道感染應(yīng)選氨卞西林為宜，但氨卞西林對銅綠假單胞菌無效。頭孢曲松、頭孢派酮等第三代頭孢菌素類抗菌活性強(qiáng)，尤其是對腎臟基本無毒，對銅綠假單胞菌有較強(qiáng)的抗菌作用，但對金葡菌的作用不及第一代頭孢菌素類。氯霉素是控制傷寒、副傷寒的首選藥物，對流感桿菌引起的腦膜炎有效。萬古霉素是治療抗菌藥相關(guān)性偽膜性腸炎的首選藥，也是治療耐甲氧西林金葡菌感染的首選藥物。亞胺培南或頭孢曲松是治療醫(yī)院獲得性肺炎的首選方案。第四代氟喹諾酮類莫西沙星對慢性支氣管炎急性發(fā)作及慢性阻塞性肺病合并肺炎的細(xì)菌感染有獨(dú)特的療效。

　　2.注意藥物在體內(nèi)的作用過程

　　透過血腦屏障好的藥物可用中樞感染，治療各種腦膜炎時，可選易進(jìn)入腦脊液的抗菌藥如頭孢噻肟，氯霉素、氨卞西林、磺胺等。氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類都不易透過血腦屏障，不宜用于中樞感染。大環(huán)內(nèi)酯類在膽汁中濃度高于血清濃度，對膽道感染有效。膽道中氯霉素的濃度雖高但膽汁中的氯霉素因呈結(jié)合形式而失去殺菌能力，不宜用作治療膽道感染。頭孢菌素類、氨基糖苷類在尿中濃度甚高，對于尿路感染有效。腎功能不全者則不宜選用多粘菌素B、氨基糖苷類、萬古霉素、一二代頭孢菌素類、兩性霉素B等對腎臟有損害的藥物。對肝功能不全病人不宜選用四環(huán)素類、紅霉素類、氯霉素等。新生兒肝功能發(fā)育不全，對氯霉素缺乏解毒能力，它又可以抑制骨髓的造血功能，故列為禁用。

　　3.避免不合理的給藥方法

　　氨基糖苷類若進(jìn)入血液過快，由于神經(jīng)肌肉阻滯而導(dǎo)致呼吸抑制可產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用，因此這類藥物不可直接靜注，以免產(chǎn)生不良后果，慶大霉素嚴(yán)禁從莫菲管給藥，不加稀釋從莫菲管給藥相當(dāng)于直接靜注，已有致死的病例。我國城鎮(zhèn)醫(yī)院使用慶大霉素作穴位封閉很常見，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療普通感冒、氣管炎、胃腸炎等就用慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素等耳毒性藥物。資料顯示，藥源性耳聾患者占后天聾人的45%－50%，是致聾的首位因素，應(yīng)禁止5歲以下兒童使用。四環(huán)素類易與鈣、鎂、鐵等金屬陽離子結(jié)合，在消化道中形成難以吸收的螯合物，且易形成黃斑牙齒和影響骨骼發(fā)育，因而8歲以下的兒童及孕婦禁用。

　　4.盡量避免引起病原菌的耐藥性

　　感染和抗感染是細(xì)菌和人類之間生存的斗爭，這種斗爭愈演愈烈，很難說人類是永遠(yuǎn)的贏家，感染性疾病在經(jīng)過一度抗生素治療下降后，近些年又有些上升趨勢，以難治性感染為主，主要表現(xiàn)為院內(nèi)感染的控制和危重癥的搶救，其原因是細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，細(xì)菌耐藥有些是由細(xì)菌固有屬性決定的，如糞鏈球菌對磺胺有耐藥性，是因它們不合成葉酸；大腸桿菌對青霉素有耐藥性，是由于大腸桿菌體表面有一層脂蛋白，對菌體起保護(hù)作用；L型金葡菌對青霉素的耐藥性，緣于該細(xì)菌外層無細(xì)胞壁，而青霉素的作用機(jī)理在于阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。而有些屬于獲得性耐藥，是濫用抗菌藥引起的，在藥物與細(xì)菌的長期接觸過程中，敏感菌漸漸被殺死、清除取而代之的是具有耐藥性的細(xì)菌。還要避免頻繁的更換或中斷抗菌藥物，治療72h無效時可考慮更換抗菌藥；皮膚、黏膜等局部應(yīng)用應(yīng)盡量避免，以防引起過敏反應(yīng)和導(dǎo)致耐藥均株的產(chǎn)生。有些感染性疾病的癥狀和體征消失后，體內(nèi)微生物可能并未消除，最好能做微生物學(xué)檢測。

　　二.嚴(yán)格掌握抗生素臨床應(yīng)用指證

　　1.確定是否需要用抗菌藥物治療

　　合理使用抗生素的基本原則為在安全的前提下確保有效。幾乎所有臨床醫(yī)師都基本了解抗生素應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，除抗生素本身的因素外，與藥物的有效選擇、合理應(yīng)用有重要關(guān)系。而合理使用抗生素需具體患者具體分析，制定出個體化治療方案。選擇針對性較強(qiáng)的抗生素是取得抗感染療效的關(guān)鍵。因此合理選用與合理用藥是合理使用抗生素的兩個關(guān)鍵性問題。這就要求醫(yī)師掌握不同抗生素的抗菌譜，根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素，根據(jù)感染疾病的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇，根據(jù)各種藥物的吸收、分布、排泄等特點(diǎn)來選擇。

　　病毒感染時選用抗菌藥是沒有必要的。如咽峽炎、咽痛及上呼吸道感染大部分為病毒所引起，急性水樣腹瀉70%是由病毒引起，這些病毒對抗菌藥不敏感，應(yīng)使用抗病毒藥物治療。在未明確診斷病因前可先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，如皮膚瘡癰等多為葡萄球菌感染；3歲以上患兒的中耳炎、扁桃體炎多為鏈球菌或肺炎雙球菌感染；3歲以下者還可由流感桿菌致病；泌尿道感染多為變形桿菌和大腸桿菌引起；外科感染中如分泌物呈蘭綠色，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染。

　　2.用藥前盡可能做到細(xì)菌培養(yǎng)和常規(guī)藥敏實(shí)驗(yàn)

　　病情嚴(yán)重時如敗血癥、化膿性腦膜炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等；致病菌產(chǎn)生耐藥性者；病情 反復(fù)發(fā)作或轉(zhuǎn)為慢性感染者如痢疾和腎盂腎炎等，以上情況最好做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。藥敏結(jié)果是選擇抗菌藥的“指南針”，要遏止抗菌藥的濫用，就必須重視細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)對臨床擇藥的指導(dǎo)意義。在使用抗菌藥時，應(yīng)盡量用敏感藥物和窄譜抗菌藥，要消除越新越貴的抗菌藥療效越好的觀念。發(fā)生腸道菌群失調(diào)后應(yīng)立即停用原用抗菌藥，改用萬古霉素或甲硝唑，并使用雙桿菌及嗜酸性乳桿菌等以培植正常腸道細(xì)菌。

　　3.嚴(yán)格控制預(yù)防用藥

　　在外科領(lǐng)域中，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥主要指征為：風(fēng)濕病或先天性心臟病手術(shù)前后；結(jié)腸手術(shù)前后；拔牙或感染病灶手術(shù)切除前后等。清潔無菌手術(shù)盡可能不預(yù)防用第一文庫網(wǎng)藥，若手術(shù)時間較長或術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染因素存在時，可術(shù)中給藥，術(shù)后加用3－4次即可，最好用殺菌劑。目前認(rèn)為手術(shù)前0.5－1h給藥效果最好，用藥時間過早，手術(shù)時往往組織中抗菌藥物已消除，達(dá)不到預(yù)防術(shù)后感染的作用。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，預(yù)防用藥絕對不能代替無菌操作原則。反對預(yù)防用藥時間過長、用藥種類過多、治療劑量過大、療程過長或不足、聯(lián)用率過高及盲目選擇貴、新抗菌藥物。

　　4.注意溶媒的選擇

　　具抑菌性質(zhì)的藥物常要求在體液中保持一定的濃度，以維持其作用，繁殖期殺菌性藥物則要求快速進(jìn)入體內(nèi)，在短時間內(nèi)形成高血藥濃度以發(fā)揮殺菌作用。青霉素的最佳溶媒是0.9%氯化鈉注射液（PH值為4.7－7.00）。由于抗菌藥的后效應(yīng)，青霉素1日給藥1次也有效，在給藥總量相等時，1日給藥1次可減少給藥次數(shù)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)會和降低醫(yī)療費(fèi)用�？股�素的后效應(yīng)（PAE）對臨床抗感染治療有重要指導(dǎo)意義，PAE反映了抗生素在消除后仍可使細(xì)菌受到一定時間的抑制，可減少給藥次數(shù)、降低不良反應(yīng)、減少細(xì)菌耐藥性的泛濫。輸注氨卞西林等抗生素時最適宜的溶媒是0.9%氯化鈉注射液，最適宜的液體量是50－100ml， 并于短時間內(nèi)輸注完畢。

　　5.注意患者的病理生理情況

　　腎功能不全的病人，盡量不選用氨基糖苷類、多粘菌素B、萬古霉素、一二代頭孢菌素 ，必須選用時要調(diào)整給藥方案，如慶大霉素，用于腎功能嚴(yán)重不全的病人時，半衰期可長達(dá)24h（正常腎功能病人約為2－3h），故必須延長給藥間隔，以避免蓄積中毒。青霉素類、頭孢菌素類及喹諾酮類均有不同程度的腎損害。對免疫功能低下者選擇抗菌藥物要遵循應(yīng)用殺菌劑、足量和靜脈給藥等原則。

　　6.抗菌藥物致偽膜性腸炎

　　正常人腸道內(nèi)存在大量的大腸桿菌，它們在腸道內(nèi)完成消化食物的重要任務(wù)和保護(hù)腸黏膜的重要作用，當(dāng)濫用抗菌藥時，除殺死致病菌菌外，也殺死了大量的正常大腸桿菌，破壞正常細(xì)菌的分布，導(dǎo)致難辨梭狀桿菌乘機(jī)滋生，并產(chǎn)生大量毒素，發(fā)生二重感染，引起嚴(yán)重的偽膜性腸炎，出現(xiàn)腹瀉和發(fā)熱，此時如繼續(xù)使用原抗菌藥，嚴(yán)重時則可導(dǎo)致死亡。

　　7.防止抗菌藥物致真菌感染

　　濫用抗生素是一個嚴(yán)重的社會問題�？股�素主要起的是祛邪的作用，但必須通過機(jī)體自身的免疫力才能發(fā)揮作用。我國專家提出了“用微生態(tài)療法防治疾病”的觀點(diǎn)。而此療法則是通過扶持生理性微生物調(diào)整和改善人體微生態(tài)的內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)微生態(tài)平衡，提高機(jī)體的免疫水平和抵抗力而獲得防治疾病的效果。同時，要加大宣傳和管理力度，普及醫(yī)學(xué)科學(xué)知識，

　　使人們樹立合理使用抗生素的科學(xué)觀念。合理應(yīng)用抗生素已成為目前以至將來很長一段時期內(nèi)醫(yī)療工作的一大主題。濫用和頻繁換用抗菌藥可使機(jī)體生態(tài)平衡失調(diào)，致真菌過度生長。如糖尿病、惡性腫瘤等機(jī)體免疫功能低下者，亞胺培南/西司他丁由于具有超廣譜的抗菌活性，可使真菌成為優(yōu)勢菌極易引起深部真菌感染，一般其療程在3－5d，應(yīng)注意監(jiān)測二重感染的發(fā)生，停藥后及時用抗真菌藥并補(bǔ)充微生物制劑。廣譜抗真菌藥物可減少腸內(nèi)敏感細(xì)菌的數(shù)量， 導(dǎo)致正常棲生的真菌和耐藥菌增多，停藥后，雖然敏感菌又重新定植，但因需氧腸桿菌的生長快于代謝緩慢的厭氧菌，這種不平衡易導(dǎo)致菌群失調(diào)，建議停用氨基糖苷類抗菌藥物之前24－36h先停用抗厭氧桿菌藥物，有利于厭氧菌的生長，避免菌群失調(diào)。

　　三. 掌握好抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

　　1.無明確指征不宜采用多種抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用

　　傷寒或副傷寒單獨(dú)選用氯霉素，肺炎雙球菌感染單用青霉素等都會收到較好的療效，只有少數(shù)情況下，單用一種抗菌藥效果不佳時，可以聯(lián)合使用，如感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)核病、腸穿孔致腹膜炎、銅綠假單胞菌感染、敗血癥等。氨卞西林和氯霉素合用治療細(xì)菌性腦膜炎較單用氨卞西林療效高3倍；青霉素與鏈霉素聯(lián)用除用于治療草綠色鏈球菌感染引起的心內(nèi)膜炎外一般不聯(lián)用，因?yàn)閮烧哌^敏時搶救方法不同，難以判斷是由哪一種藥物引起。

　　2.聯(lián)合用藥應(yīng)用原則

　　聯(lián)合用藥時要符合用藥適應(yīng)癥，選用具有協(xié)同作用的藥物，一般二聯(lián)即可，對細(xì)菌感染而言，青霉素類或頭孢菌素類之一與氨基糖苷類的聯(lián)合最為普遍，該聯(lián)合具有明顯的協(xié)同抗菌作用，可提高療效。青霉素可合用氨基糖苷類，但兩者有配伍禁忌，應(yīng)分瓶靜滴，避免不合理的配伍。

　　3.防止配伍禁忌

　　青霉素、頭孢菌素和林可霉素不宜聯(lián)用，一般認(rèn)為繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑聯(lián)用可產(chǎn)生拮抗作用,林可霉素與紅霉素聯(lián)用亦產(chǎn)生拮抗，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥聯(lián)用屬于典型的配伍禁忌。除了藥理禁忌外，還應(yīng)注意理化禁忌，如環(huán)丙沙星注射液與氨卞西林混合會出現(xiàn)結(jié)晶、環(huán)丙沙星注射液與頭孢派同混合出現(xiàn)渾濁現(xiàn)象。

　　4.避免不適當(dāng)?shù)芈?lián)合用藥

　　同類藥物的聯(lián)合應(yīng)用，除抗菌作用相加外，毒性也是相加的。如氨基糖苷類中同類藥物聯(lián)合應(yīng)用，常導(dǎo)致耳、腎和神經(jīng)肌肉阻滯毒性增加。不同類的聯(lián)合應(yīng)用也可導(dǎo)致毒性增強(qiáng)，如氨基糖苷類和強(qiáng)效利尿藥聯(lián)合應(yīng)用可導(dǎo)致耳毒性增強(qiáng)，妥布霉素并用呋塞米時可發(fā)生耳鳴及耳聾。慶大霉素并用妥布霉素可發(fā)生少尿及醫(yī)源性腎衰。慶大霉素和氯霉素合用后因增毒致呼吸衰竭可致死。

　　總而言之，在臨床工作必須掌握抗生素的應(yīng)用指證，應(yīng)首選敏感、窄譜及價(jià)廉的抗菌藥，耐藥率各地不盡相同，最好結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)來選擇，同時預(yù)防多種細(xì)菌感染實(shí)際上是一種濫用，注意選擇藥物的合理性和掌握藥物的撤換原則，避免耐藥菌的出現(xiàn)和腸道菌群失調(diào)，適當(dāng)保留和限制某些抗菌藥如萬古霉素和美羅培南作為二線用藥，使抗菌藥得以合理應(yīng)用。在抗菌治療中真正做到“臨床合理應(yīng)用抗生素”的這一目標(biāo)。

　　最后，最理想的抗生素應(yīng)具有：對致病病原微生物有高度選擇毒性而對宿主無毒或毒性極低，或能與其他抗病原微生物藥聯(lián)合應(yīng)用時增強(qiáng)療效，殺滅病原體；細(xì)菌對其不宜產(chǎn)生耐藥性；具有優(yōu)良的藥動學(xué)特點(diǎn)，最好為速效、強(qiáng)效及長效藥物；性狀穩(wěn)定，不宜被酸、堿、光、熱及酶等破壞；使用方便、價(jià)格低廉，作為臨床應(yīng)用首選的抗生素。

　　在臨床工作中作為一名醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該很好的使用抗生素，嚴(yán)把適應(yīng)癥，盡量避免二重感染和毒副作用的產(chǎn)生。用藥前應(yīng)給認(rèn)真考慮，不要盲目的去用藥，更不能要有有什么藥去用什么藥的理念。其實(shí)作為一名醫(yī)務(wù)工作者在選藥時稍不注意就會給治療帶來很大的困難，同時也會給病人帶來許多痛苦和麻煩，在臨床工作中作為一名醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)給以“一切為了病人，為了病人的一切”為服務(wù)理念。不要追求短期療效，不要給患者帶來多年以后才出現(xiàn)的藥物毒副作用，作為一名基層的醫(yī)務(wù)工作者，接觸的是廣大老百姓患者，盡我們的微薄之力，解除人類之病痛，助健康之完美！

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