醫(yī)學(xué)院校課程整合問題的思考教育論文
摘 要：1.國內(nèi)外研究現(xiàn)狀 由于傳統(tǒng)的教學(xué)模式不利于醫(yī)學(xué)學(xué)科之間的交叉融合，為此,國外多所醫(yī)學(xué)院校在很多年以前就已經(jīng)開始了課程整合教學(xué)改革。近年來，隨著教育觀念和教學(xué)模式的進一步轉(zhuǎn)變，課程整合也已成為國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)改革的熱點。 1.1國外醫(yī)學(xué)課程整合概
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1.國內(nèi)外研究現(xiàn)狀
由于傳統(tǒng)的教學(xué)模式不利于醫(yī)學(xué)學(xué)科之間的交叉融合，為此,國外多所醫(yī)學(xué)院校在很多年以前就已經(jīng)開始了課程整合教學(xué)改革。近年來，隨著教育觀念和教學(xué)模式的進一步轉(zhuǎn)變，課程整合也已成為國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)改革的熱點。
1.1國外醫(yī)學(xué)課程整合概況。
1952年，美國西儲大學(xué)醫(yī)學(xué)院就提出了“以器官系統(tǒng)為中心的學(xué)習(xí)(Organ2systemBasedLearning,OBL)模式”,按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能重新組合課程,以加強學(xué)科間的交叉融合,使基礎(chǔ)與臨床緊密結(jié)合[1]。1985年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院采用“新途徑”課程改革方案，提出了基于問題的案例式教學(xué)和師生互動的小組討論式教學(xué),加強對醫(yī)學(xué)生的人文教育,更注重醫(yī)患關(guān)系處理教育。這項改革讓學(xué)生減少了死記硬背,增加了與教師之間的互動;還使學(xué)生在臨床上處理有心理或精神問題的病人時更有信心。2003年，約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院開始進行課程整合改革,這一改革使學(xué)生對同一醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的知識逐步深入學(xué)習(xí),并且更重視學(xué)生的個體差異,讓學(xué)生更早的接觸臨床。2007年,倫敦大學(xué)瑪麗女王學(xué)院中最著名的學(xué)院之一巴茲倫敦醫(yī)學(xué)與牙科學(xué)院構(gòu)建了由核心課程、選修課程、衛(wèi)生保健職業(yè)訓(xùn)練和增插學(xué)位課程4部分組成的新的課程體系。該課程體系更加注重理論與實踐的聯(lián)系,體現(xiàn)“以學(xué)生為本”的教育理念,強調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和PBL案例式學(xué)習(xí)。該課程體系的核心課程由六個系統(tǒng)的疾病整合課程組成。這種整合不同于傳統(tǒng)的“以器官系統(tǒng)為中心的學(xué)習(xí)(Organ2systemBasedLearning,OBL)模式”,值得學(xué)習(xí)和借鑒。
1.2國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校課程整合現(xiàn)狀
國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)課程整合開展較晚,覆蓋面相對較小,其中以北大醫(yī)學(xué)部、復(fù)旦大學(xué)、浙江大學(xué)、中山大學(xué)幾所院校較為典型。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的形態(tài)與機能課程分別融合,臨床課程自行融合,最終使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)與學(xué)術(shù)研究密切聯(lián)系在一起。這項改革使大部分學(xué)生更早接觸到科研,大約10%的學(xué)生能完成“MD+PhD”培養(yǎng)。此外,北大醫(yī)學(xué)部還專門成立了人文研究院,以加強醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)。2000年，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)體系進行了從宏觀到微觀，從形態(tài)到功能，從正常到異常，從疾病到治療藥物的整體改革，強調(diào)知識的系統(tǒng)性，讓醫(yī)學(xué)生按照人體系統(tǒng)逐步學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識[2]。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院的課程整合以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)課程為重點，注重通識教育、加強科研能力培養(yǎng)、改革教學(xué)方法和增強全程預(yù)防醫(yī)學(xué)教育等，建立了與國際醫(yī)學(xué)教育標準相接軌的課程體系。
2.進行醫(yī)學(xué)類課程整合是必然趨勢
隨著醫(yī)學(xué)教育觀念和模式的轉(zhuǎn)變，各個學(xué)科的進一步發(fā)展，課程整合成為培養(yǎng)適應(yīng)創(chuàng)新性、應(yīng)用性、高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的必然趨勢。
2.1醫(yī)學(xué)教育觀念和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變驅(qū)動了國內(nèi)醫(yī)學(xué)課程整合。
傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育觀念注重醫(yī)學(xué)生的專業(yè)知識和技能教育，把學(xué)生當做接受知識的容器，學(xué)生學(xué)到的是死知識，掌握的是沒有創(chuàng)新的技能。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展與醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，學(xué)科的進一步細化，人類的醫(yī)學(xué)教育觀念不斷轉(zhuǎn)變，對醫(yī)學(xué)目的及健康觀念的認識也逐步理性化。促進和提高全民的健康，保持人體的動態(tài)平衡，提高生活質(zhì)量取代單純的追求消滅疾病和征服死亡逐步成為新的醫(yī)學(xué)目的。而健康的標準則包涵了生理、心理、社會適應(yīng)性等多方面的良好狀況，不再僅僅是沒有疾病，并且把減少預(yù)防疾病、治愈照料等與治療疾病放在了同等重要的位置。
古代的醫(yī)學(xué)模式主要是神明模式和自然哲學(xué)模式。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)起源于生物醫(yī)學(xué)模式，從純生物學(xué)角度研究宿主、環(huán)境和病因三大因素的動態(tài)平衡。隨著人類社會發(fā)展和疾病譜的變化，人們逐漸認識到原有醫(yī)學(xué)模式的不足。1977年，恩格爾提出了生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，該模式恢復(fù)了心理社會因素在醫(yī)學(xué)研究系統(tǒng)中應(yīng)有的位置，更加準確的肯定了生物因素的含義和生物醫(yī)學(xué)的價值，并且全方位探求影響人類健康與疾病的因果關(guān)系，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)開拓了廣闊的空間，賦予了更豐富的內(nèi)涵，拓展了醫(yī)學(xué)的境界。強調(diào)關(guān)心病人，關(guān)注社會，注重技術(shù)與服務(wù)的共同提高，并且在一定程度上與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有趨于一致之處，提示了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。
由于上述兩個方面的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)教育在內(nèi)容和形式上的發(fā)展成為必然，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育除了要增設(shè)心理、社會等方面的課程，還要讓學(xué)生學(xué)會多學(xué)科、多技能以及自然科學(xué)與社會科學(xué)的整合運用。要實現(xiàn)這樣的發(fā)展，唯一的辦法就是進行課程整合。
2.2學(xué)科的發(fā)展和教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對醫(yī)學(xué)院校課程整合提出了要求
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展,醫(yī)學(xué)模式的更新,疾病譜的改變,學(xué)科的發(fā)展目前呈現(xiàn)大分化、大綜合兩種趨勢。人類對醫(yī)學(xué)目的和健康觀理性認識的進化與醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進步推動了醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展不斷向著分科化、精細化演變。學(xué)科的大分化必然導(dǎo)致以還原論建立的分科教學(xué)模式必須存在，只有這樣學(xué)生才能從宏觀到微觀再到超微的去了解和掌握一系列相應(yīng)的學(xué)科知識。但是，醫(yī)學(xué)學(xué)科各個分支學(xué)科的絕對分離又不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)目的的實現(xiàn)。因此，學(xué)科大綜合的發(fā)展趨勢和學(xué)科整體論、系統(tǒng)論的出現(xiàn)也使課程整合成為必然。在上述情況下,學(xué)科大分化使醫(yī)學(xué)生需要掌握的學(xué)科不斷增加，學(xué)科的大綜合又要求學(xué)生必須具備整體觀，而學(xué)生學(xué)習(xí)的時間又有限。怎樣才能把學(xué)生培養(yǎng)成既能熟練運用還原論方法去認識影響人體健康的各種微觀因素又能從整體出發(fā)綜合運用各學(xué)科知識造福人類的高素質(zhì)人才呢，唯一的方法就是課程整合。更重要的是，只有課程整合才能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)及其發(fā)展趨勢的特點。至于怎樣處理課程整合與分科發(fā)展的關(guān)系，怎樣使整合課程和分科課程互相滲透融合則需要各個學(xué)校結(jié)合自身實際情況在實踐中不斷摸索總結(jié)。
由哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院首創(chuàng)的Problem-BasedLearning基于問題的學(xué)習(xí)模式以學(xué)生為中心、多學(xué)科的綜合課程取代單一學(xué)科的課程、采用小組討論模式、注重能力培養(yǎng)、使學(xué)生能夠更好地記憶、理解、運用與課程內(nèi)容/專業(yè)相關(guān)的知識，它使實踐和研究在問題解決過程中融為一體，并為一系列重要的學(xué)習(xí)目標提供了一種融合的機制，目前該模式被各個大學(xué)廣泛推廣使用。這種打破傳統(tǒng)課堂講授為主的PBL教學(xué)模式的推廣應(yīng)用使課程整合成為必然。
2.3醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標的發(fā)展轉(zhuǎn)變使醫(yī)學(xué)課程整合成為必然
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才需要多學(xué)科知識和群體健康的思維方式與能力，除了醫(yī)學(xué)科學(xué)知識、醫(yī)學(xué)技能的培養(yǎng)外更應(yīng)加強人文素養(yǎng)、社會醫(yī)學(xué)、醫(yī)療保障、衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生政策學(xué)等多學(xué)科知識和技能的培訓(xùn)，只有這樣才能勝任新醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)目的所賦予的新時期醫(yī)生的社會使命，與醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展相適應(yīng)。因此，課程整合成為培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才的首要途徑。
醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會提出的“本科醫(yī)學(xué)教育國際標準”內(nèi)容包括:職業(yè)價值、態(tài)度行為和倫理、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識、臨床技能、溝通技能、群體保健、信息管理、批評性思維等7個領(lǐng)域、60個具體標準。明確的.表明了醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)目標和標準。要著重強調(diào)醫(yī)生的職業(yè)價值、群體保健和預(yù)防觀念、人文科學(xué)與自然科學(xué)的統(tǒng)一、以及預(yù)防與治療的統(tǒng)一。這也充分印證了從醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的角度醫(yī)學(xué)整合的必要性與意義。
3.國內(nèi)普通本科醫(yī)學(xué)院校課程整合的主要困難及解決途徑
醫(yī)學(xué)課程整合在我國綜合性重點大學(xué)已開展多年,并取得了很好的成績，培養(yǎng)出了一批知識豐富、技術(shù)過硬并且綜合素質(zhì)高的醫(yī)學(xué)生。但隨著醫(yī)學(xué)教育改革的深入,也暴露出課程整合在地方性普通本科醫(yī)學(xué)院校難以實施的一些問題，我們必須思考和解決這些問題,才能使醫(yī)學(xué)教育得到整體性、實質(zhì)性的提高，也才能使廣大民眾更多的受益。
3.1深入學(xué)習(xí)、轉(zhuǎn)變觀念，解決課程整合的認識問題。
作為服務(wù)于大眾的醫(yī)學(xué)教育，必須滿足社會發(fā)展需要，為社會培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。而醫(yī)學(xué)教育則應(yīng)當著力于為醫(yī)學(xué)生構(gòu)建合理的知識框架和學(xué)習(xí)層次，關(guān)注個體多樣性，為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造自由寬松，有利于個性化發(fā)展的學(xué)習(xí)、研究環(huán)境[1]。因此，縱觀我國醫(yī)學(xué)院校在上世紀末到本世紀初進行的課程整合改革，不管是按照人體系統(tǒng)逐一學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，或者是緊緊圍繞培養(yǎng)目標來規(guī)劃和實施整合課程，強調(diào)教學(xué)始終要緊扣畢業(yè)生應(yīng)達到的培養(yǎng)目標來進行的以“結(jié)果為導(dǎo)向”的課程整合設(shè)計理念，還是按系統(tǒng)整合課程內(nèi)容，強調(diào)醫(yī)學(xué)教育的重要任務(wù)是使學(xué)生畢業(yè)后能夠適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，堅持“以學(xué)生為中心”的教育理念，都是為了更好的服務(wù)于大眾，培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，滿足社會發(fā)展需要來進行的。而作為地方性普通本科醫(yī)學(xué)院校，受由來已久的傳統(tǒng)分科教學(xué)模式影響，大多對課程整合的認識不到位，更缺乏對這方面的深入研究，也正因為如此提高對課程整合的認識，轉(zhuǎn)變觀念成為普通本科醫(yī)學(xué)院校必須解決的首要問題。大眾化教育
3.2結(jié)合實際，聘請專家，解決整合方案的設(shè)計問題
國內(nèi)綜合性醫(yī)學(xué)院校大多已經(jīng)進行了課程整合的探索與實踐，雖說各自整合的理念不同，或者即便有相同的理念在具體實踐中的方案也有所不同，但大都取得了良好的效果。作為資源有限的地方普通本科醫(yī)學(xué)院校，由于長期的受傳統(tǒng)觀念影響和客觀條件限制，沒有對醫(yī)學(xué)課程整合進行深入的研究，大多數(shù)此類院校都缺乏課程整合的教育專家，因此要想解決這個問題可以通過聘請這方面的資深教育專家結(jié)合各校的實際情況做好頂層設(shè)計，再挑選骨干深入調(diào)研、充分論證為完善具體的實施方案打好基礎(chǔ)。所謂做好頂層設(shè)計就是要做到理念一致，功能協(xié)調(diào)、結(jié)構(gòu)統(tǒng)一、資源共享等從全局視覺出發(fā)，對課程整合的各個層次、要素進行統(tǒng)籌考慮。
3.3大膽嘗試、打破傳統(tǒng)，解決教學(xué)組織形式問題
國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校普遍采用的是院系、教研室的設(shè)置，沒有跨學(xué)科設(shè)置的結(jié)構(gòu)。一旦開始進行課程整合，就必須從教學(xué)組織的設(shè)置上進行大膽的嘗試，打破這種傳統(tǒng)的教學(xué)組織形式，建立與課程整合相適應(yīng)的教學(xué)組織為組織功能服務(wù)。例如：日本筑波大學(xué)和英國蘇塞克斯大學(xué)在這方面進行了嘗試并取得了良好效果。它們在進行課程整合的同時,對教學(xué)組織結(jié)構(gòu)進行了大膽的創(chuàng)新。兩校都不設(shè)院系、教研室,而是設(shè)置跨學(xué)科的學(xué)群。就筑波大學(xué)而言,學(xué)群下設(shè)學(xué)類,學(xué)類下才設(shè)專業(yè)。每個學(xué)群必須包括人文、社會、自然等多個領(lǐng)域。英國蘇塞克斯大學(xué)共設(shè)有兩個一級學(xué)群：理工科學(xué)群、人文和社會學(xué)學(xué)群。理工科學(xué)群下設(shè)：生物科學(xué)學(xué)群、化學(xué)和分子科學(xué)學(xué)群、工程學(xué)和應(yīng)用科學(xué)學(xué)群、數(shù)學(xué)和物理科學(xué)學(xué)群等等多個二級學(xué)群；人文和社會學(xué)學(xué)群下設(shè)亞非研究學(xué)群、文化與社區(qū)研究學(xué)群、英美研究學(xué)群、歐洲研究學(xué)群、社會學(xué)學(xué)群等多個二級學(xué)群。二級學(xué)群下設(shè)學(xué)科及整合課程。我國一些醫(yī)藥院校也進行著一些嘗試。一些學(xué)校嘗試在科研工作中推行學(xué)術(shù)帶頭人制或課題組長制，在教學(xué)工作中試行課程組負責(zé)人制而且把許多實驗室合并為“機能實驗室”和“結(jié)構(gòu)實驗室”，甚至干脆合并成一個實驗中心。雖然有一定困難，但是不妨一試。既然課程整合要求有與之相適應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)，那么就必須有與之相適應(yīng)的教學(xué)組織為組織功能服務(wù)。
3.4優(yōu)化績效評估機制，解決師資問題
在傳統(tǒng)的以教師為中心的分科傳授教學(xué)模式下，只需要教師掌握本門學(xué)科的系統(tǒng)知識就可以承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，在長期的教學(xué)實踐活動中，在備好課的基礎(chǔ)上，不用對課堂教學(xué)進行過多的設(shè)計，憑著教學(xué)課件甚至一支粉筆就能完成教學(xué)任務(wù)。這種單一的教學(xué)手段和死板的教學(xué)方法已經(jīng)越來越不適應(yīng)現(xiàn)今的教學(xué)模式和人才培養(yǎng)需求。整合課程對師資素質(zhì)的要求相對提高，這就要求教師必須具有多學(xué)科的知識結(jié)構(gòu)，還要有整體思維和綜合解決問題的能力。因此，要搞好整合課程的教學(xué)就必須培養(yǎng)博學(xué)的教師，并且要實現(xiàn)教師從當前對某學(xué)科的精專，向系統(tǒng)（疾病系統(tǒng)或者器官系統(tǒng)）的精專轉(zhuǎn)變。改進原有的重精專、輕博學(xué)、重科研、輕教學(xué)的績效評估機制，否則，教師對拓寬知識面的學(xué)習(xí)將失去動力。因此，高校教師的評價內(nèi)容應(yīng)盡量涵蓋影響教師工作績效的多種因素，例如教師的敬業(yè)精神、工作中的主動性和創(chuàng)造性、團隊精神這些不易量化又對學(xué)生有重要影響的因素以及課程本身的特性、學(xué)科特點、學(xué)生規(guī)模、教學(xué)條件等背景因素都應(yīng)納入評價的視野，在設(shè)計評價指標體系時，應(yīng)在共性指標的基礎(chǔ)上選取若干有價值的教師個性化要求，以使評價更驅(qū)科學(xué)化，達到有效發(fā)揮教師主動積極性以及創(chuàng)造性的目的。這樣即提高了教師的自身水平又培養(yǎng)了學(xué)生的全面素質(zhì)。此外，我們在對高校教師進行評價時要兼顧定性和定量評價，缺一不可。研究顯示，評價結(jié)果的反饋可以對教師的心理狀況進行調(diào)節(jié)，對自己的教學(xué)工作進行反思和改進。同時也要與教師進行溝通交流，建立良性循環(huán)的評價平臺以促進教師對評價的理解和激發(fā)教師積極參與評價的主動性。整合課程不僅需要每一位教師拓寬知識面，而且需要教學(xué)組成員之間的密切合作。因此，增加對教學(xué)組成員之間合作效果的評價也應(yīng)作為績效評估體系中的重要項目，否則教學(xué)中的合作很難進行，課程整合也只能停留于表面。
3.5完善成績評定制度，解決質(zhì)量保證問題。
為了保證課程整合后的教學(xué)效果，對教學(xué)過程進行有效的跟蹤和檢查，必須引入形成性評價與終結(jié)性評價相結(jié)合的機制,進一步完善成績評定制度。所謂形成性評價就是指在教學(xué)活動過程中，評價活動本身的效果，調(diào)節(jié)活動過程，保證目標的實現(xiàn)而進行的評價。它是在教學(xué)過程中進行的評價，是為指導(dǎo)教學(xué)過程順利進行而對學(xué)生的學(xué)習(xí)行為、結(jié)果以及教師的教學(xué)效果的評價。它的主要目的不是為了選拔少數(shù)優(yōu)秀學(xué)生，而是為了發(fā)現(xiàn)每個學(xué)生的學(xué)習(xí)潛能，促進學(xué)生的學(xué)習(xí)，并為教師提供教學(xué)反饋，它是為學(xué)生的成長和發(fā)展服務(wù)的。形成性評價是一種雙向活動，一方面可為學(xué)生個人提供有益的反饋，另一方面可為教師教學(xué)提供有用的資料，有利于學(xué)校、教師和家長的合作，幫助學(xué)生進步。形成性評價重視從學(xué)生的日常表現(xiàn)中提取信息，通過收集學(xué)生日常學(xué)習(xí)的情況，包括學(xué)生課堂參與活動的情況、合作精神、課后運用等,以及課堂教學(xué)的信息，幫助教師了解每個學(xué)生的學(xué)習(xí)情況和學(xué)習(xí)需要，以便教師隨時調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和方法，從而提高課堂教學(xué)效率。形成性評價是教學(xué)質(zhì)量保證體系的重要組成部分；是強化素質(zhì)教育，加強教學(xué)過程管理，改進課程考核方式和方法的重要措施；是科學(xué)測評學(xué)生學(xué)習(xí)效果，促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)，提高學(xué)生綜合素質(zhì)和能力的重要途徑。為切實做好人才培養(yǎng)模式改革，強化教學(xué)過程的監(jiān)管，深化課程考核方式、方法改革，提高教學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。
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