- 相關(guān)推薦
臨床醫(yī)學(xué)人文論文
在當(dāng)下，醫(yī)學(xué)人文正滑向空殼化，如果它無(wú)法融入 臨床路徑和制度，就無(wú)法根植于臨床大夫的觀念與行 為，推動(dòng)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷從自發(fā)走向自覺，怎樣認(rèn)知醫(yī)學(xué) 人文關(guān)懷的臨床價(jià)值，如何推動(dòng)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷走進(jìn)臨 床，在觀念拓展與路徑選擇方面都存在諸多誤區(qū)與誤 解，也存在許多待開墾的領(lǐng)域和開發(fā)的機(jī)遇，需要我們 著力去批評(píng)、去建設(shè)。
1 .臨床醫(yī)學(xué)人文的困境與原因
在很多人心中，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷只是一份理想的職業(yè) 姿態(tài)，一種美好的情愫，一場(chǎng)職業(yè)自新運(yùn)動(dòng)，一個(gè)反抗職 業(yè)傲慢、冷漠的溫暖呼吁。既不具備扎實(shí)的學(xué)理建構(gòu)， 也無(wú)法成為行動(dòng)邏輯，更談不上內(nèi)化成為一種職業(yè)人 格。無(wú)法根植靈魂。于是，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的實(shí)踐遭遇到 “葉公好龍”式的尷尬境遇，需要我們花氣力去理順人文 關(guān)懷體系中的矛盾與困惑。
無(wú)需指責(zé)社會(huì)人文氛圍，造成這種局面的根本原因是 醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的交叉與邊緣定位，它本是一種職業(yè)服務(wù)， 卻被當(dāng)作“買_送_ ”的贈(zèng)品，原因是它既在技術(shù)(藥物、手 術(shù))外，又在技術(shù)中（談話、撫慰），滲透、內(nèi)化、融會(huì)在技術(shù)服 務(wù)的流程與細(xì)節(jié)之中，最為核心的因素是人文關(guān)懷游離于 實(shí)證的科學(xué)真理譜系，也無(wú)法歸屬于醫(yī)療技術(shù)規(guī)程。常常 被排斥在診療價(jià)值之外，或者勉強(qiáng)承認(rèn)其輔助價(jià)值。
無(wú)疑，人文關(guān)懷是技術(shù)后服務(wù)、價(jià)外服務(wù)，既是基礎(chǔ) 服務(wù)，又是升級(jí)服務(wù)、超值服務(wù)。既是世俗關(guān)愛，又是神 圣至愛。人文關(guān)懷是高端服務(wù)品質(zhì)的體現(xiàn)、服務(wù)人格的 外化。必須在行業(yè)內(nèi)樹立起對(duì)醫(yī)療高端服務(wù)品質(zhì)、服務(wù) 人格的關(guān)注與投入。在全人醫(yī)學(xué)的價(jià)值譜系中，人文關(guān) 懷意義重大。技術(shù)服務(wù)著眼于患病的軀體（病灶），是專 業(yè)知識(shí)的效能化、人文關(guān)懷著眼于蒙難的人，直指心靈、 情感、意志，是苦難的救贖。
隨著一些資深臨床學(xué)家的積極倡導(dǎo)和推進(jìn)，醫(yī)學(xué)人文 關(guān)懷意識(shí)在不斷復(fù)萌與回歸 ，更多的醫(yī)院管理者和中青 年臨床醫(yī)生逐漸加深了對(duì)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的價(jià)值認(rèn)同，形成 許多共識(shí)，譬如，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷意識(shí)和制度安排是高端服 務(wù)業(yè)的基本訴求，是患者順應(yīng)性、滿意度、忠誠(chéng)度的基石；醫(yī) 學(xué)人文關(guān)懷制度安排是醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的隔離帶，是醫(yī) 患沖突的減壓閥。醫(yī)患關(guān)系不再只是利益共同體，還是情 感一道德共同體，價(jià)值共同體；醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷能力是現(xiàn)代醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略中的軟實(shí)力與巧實(shí)力，是品牌競(jìng)爭(zhēng)的致勝絕 招；醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷效應(yīng)是醫(yī)患雙方技術(shù)、金錢崇拜的清醒 劑，是和諧醫(yī)療關(guān)系的潤(rùn)滑劑；醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷氛圍是醫(yī)生 職業(yè)尊嚴(yán)的保證，是醫(yī)生職業(yè)幸福的內(nèi)在源泉。
要從根本上糾正輕視臨床醫(yī)學(xué)人文的傾向，必須厘 清人文關(guān)懷與技術(shù)服務(wù)的關(guān)系，一種特殊的關(guān)系，即互 洽性與互斥性并存。一方面，它是現(xiàn)代醫(yī)療的兩翼，兩 個(gè)翅膀舞起來(lái)才能飛得高、飛得遠(yuǎn)；另_方面，人文關(guān)懷與技術(shù)服務(wù)之間存在互斥性，技術(shù)主義的中立、客觀原 則與行動(dòng)邏輯常常排斥情感、意志的介入。高技術(shù)崇拜 意識(shí)滋生了人們對(duì)臨床人文能力的鄙視與漠視。其次， 還要防止臨床醫(yī)學(xué)人文的過(guò)度技巧化傾向（技術(shù)思維慣 性），溝通就常常被定格為技巧，溝通是一種人格，而非 一門技巧。嘴熱心冷的溝通不是溫暖人心的人文關(guān)懷， 而是一份虛以委蛇。
要切實(shí)推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)人文，需要化解各種推進(jìn)瓶 頸。一是人文服務(wù)的高端性、奢侈性（高代價(jià)、低支付悖 論），一般而言，人文關(guān)懷是醫(yī)生良好職業(yè)素養(yǎng)的冰山之 尖，其冰山底座是服務(wù)主體的高素質(zhì)，包括同理心（同情 心）、悲憫之心、敬畏之心，需要高潔服務(wù)人格的鍛造。 二是人文關(guān)懷具有高代價(jià)特征，包括無(wú)法定價(jià)的體面、 尊嚴(yán)，呼喚優(yōu)雅的環(huán)境，優(yōu)渥的供給，醫(yī)患之間有優(yōu)裕的 交流、陪伴時(shí)光。能從容應(yīng)對(duì)各種身心波瀾。三是人文 關(guān)懷還具有計(jì)價(jià)、定價(jià)、支付的模糊性，無(wú)法衡量支付與 收益，使得服務(wù)主體的高代價(jià)無(wú)法得到補(bǔ)償。四是當(dāng)下 醫(yī)生職業(yè)生活中稀缺的是從容性，過(guò)度飽和、過(guò)度忙碌 的醫(yī)療境遇無(wú)法施展開來(lái)（鞭長(zhǎng)屋窄）。醫(yī)院陷入越忙 越亂、越忙越糟的怪圈。五是缺乏規(guī)范化、操作化的人 文流程設(shè)計(jì)，以及人文評(píng)價(jià)的非標(biāo)準(zhǔn)化：服務(wù)對(duì)象感受 的差異性（高落差），_部分服務(wù)對(duì)象高度敏感，另一部 分則相對(duì)麻木，評(píng)價(jià)與回饋信息混亂。六是醫(yī)療服務(wù)主 體的高素質(zhì)需要巨大的隱形投入，具備良好的身心靈訓(xùn) 練，能夠開啟心靈關(guān)愛的窗口，建構(gòu)關(guān)愛的話題，具備強(qiáng) 大的人格魅力，具有高超的人際撫慰能力。
很顯然，僅僅從管理、制度及操作層面去認(rèn)識(shí)臨床 人文關(guān)懷的價(jià)值是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要從觀念層面對(duì)其 哲學(xué)、倫理、思想史的價(jià)值基線進(jìn)行深入詮釋，從而重新 審視醫(yī)學(xué)的價(jià)值與張力，包括真相與真誠(chéng)、真理與真諦， 知識(shí)與信仰、知識(shí)增長(zhǎng)與精神發(fā)育、科學(xué)與人學(xué)、技術(shù)與 人性、確立非技術(shù)手段的價(jià)值權(quán)重，認(rèn)識(shí)到語(yǔ)言的撫慰、 故事的啟迪、觀念的隱喻跟手術(shù)刀、藥片一樣重要，有時(shí) 比它們更重要。認(rèn)識(shí)到照顧比治療重要，陪伴比救助重 要。治療、救助的窗口小而窄，照顧、陪伴的窗口大而 寬，醫(yī)學(xué)無(wú)法包治百病，但可以通過(guò)照顧、陪伴關(guān)愛百 人，情暖百家，安頓百魂。認(rèn)識(shí)身一心一靈、知一情一 意、救助一拯救一救贖（救渡）的遞進(jìn)關(guān)系，樹立更高的 救治目標(biāo)。讓醫(yī)患雙方都意識(shí)到醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷不僅只 是悲憫、憐愛，醫(yī)療關(guān)懷中僅有愛是不夠的，要幫助病患 確立新的生死觀、疾苦觀、醫(yī)療觀，對(duì)疾苦、死亡心存敬 畏，坦然接納，對(duì)診斷、療效合理期待，對(duì)醫(yī)學(xué)、醫(yī)院、醫(yī) 生給予充分的尊重。
觀念的更新也包括醫(yī)生、護(hù)士的同理心與悲憫心的有 效培育，夯實(shí)醫(yī)患情感一道德共同體的基石，教導(dǎo)醫(yī)生走 出短視與管狀視野，風(fēng)物長(zhǎng)宜放眼量，超越醫(yī)患間利益共 同體的羈絆，跳出利一害、得一失的算計(jì)，走向是非、清濁、Medicine and Philosophy,Sep 2013 ,Vol. 34 ,No. 9A,Total No.484榮辱的價(jià)值考量。通過(guò)舍來(lái)謀得，通過(guò)利他來(lái)實(shí)現(xiàn)利己。 通過(guò)有品質(zhì)的倫理生活，幫助醫(yī)護(hù)人員重建職業(yè)神圣，培 育惻隱之心、羞恥心、敬畏心。認(rèn)同生命的神秘與圣潔，疾 病存在著難以揭示、解讀的偶然性、或然性與不確定性。 大腦是一^個(gè)灰箱，痛苦無(wú)法顯影，靈性無(wú)法還原。
深究起來(lái)，孟子所言的“惻隱之心”是一種與生俱來(lái) 的悲憫意念，表現(xiàn)為對(duì)于痛苦的不忍，但不是行動(dòng)主義 的同情心（同理心），屬于前同情階段。惻隱的歸宿有 二 ： 一是穿越個(gè)體苦難的體驗(yàn)，情不自禁，抵達(dá)同情與共 情，因此，沒有經(jīng)歷過(guò)苦難的同情心是值得懷疑的。二 是計(jì)量利害與得失，克制不忍，情已自禁，走向隱忍（意 志與苦難的沖撞，接納淡漠，人性的麻木，良知的遮蔽）， 甚至背棄惻隱、割舍人情與人性（情已遁形），走向殘忍 (人性與苦難的沖撞，人性的異化，淡漠一冷漠一殘忍）。 在當(dāng)下，走向淡漠、冷漠，繼而導(dǎo)向殘忍的機(jī)制有三：一 是社會(huì)道德整體下墜趨勢(shì)的強(qiáng)大裏挾；二是精神生活的 荒蕪，靈魂的麻木（魂飛魄散、失魂落魄）；三是個(gè)體對(duì)憂 患、苦難的本能逃避（軟弱與自私）。在許多臨床場(chǎng)合， 惻隱之心消逝于“真理”的銼刀之下，磨滅于求真務(wù)實(shí)的 拉鋸之中，惻隱的消失之日，就是冷漠的誕生之時(shí)。
惻隱何以磨滅？冷漠何以成為合理？客觀主義、證 據(jù)主義、數(shù)學(xué)崇拜、大樣本崇拜等意識(shí)過(guò)度膨脹難辭其 咎，最終導(dǎo)致了理論化、精致化、建制化的冷漠，冷漠是 客觀、中立、循證的別稱，理論性（還原論、統(tǒng)計(jì)學(xué)）讓冷 漠富有學(xué)術(shù)底氣，建制化（循證思維模式）讓冷漠有了制 度底氣。其中，證據(jù)主義對(duì)人類苦難的碾壓與詰難首當(dāng) 其沖，誰(shuí)的疾苦、誰(shuí)的苦難？還原成誰(shuí)的癥狀，誰(shuí)的證 據(jù)？一切拿證據(jù)說(shuō)話，若不可言說(shuō)、不可測(cè)知，或不存 在、或只是幻象的存在�？嚯y者抑或是詐病者。臨床 上，一位主訴“悲痛欲絕“的失戀青年，就被只認(rèn)客觀性 的醫(yī)生指認(rèn)為詐病者。
恰恰是對(duì)客觀主義、證據(jù)主義的臨床反思，孕育了 一位批判者、開拓者——敘事醫(yī)學(xué)。
2 敘事醫(yī)學(xué)：醫(yī)師領(lǐng)銜的臨床人文突圍
2001年1月，美國(guó)哥倫比亞大學(xué)長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院的麗塔? 卡蓉(Charon R.)在《內(nèi)科學(xué)年報(bào)》上發(fā)表“敘事醫(yī)學(xué):形式、 功能和倫理” 一文，首次提出敘事醫(yī)學(xué)（narrative medicine) 的概念。這篇文章帶有明顯的感性與體驗(yàn)的色彩，只是介 紹了她個(gè)人運(yùn)用敘事寫作理解患者，與患者一同找尋最佳 治療方案的經(jīng)歷。并述說(shuō)了臨床敘事寫作的分類與功 能[2]。2001年10月，卡蓉又在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上發(fā)表 “敘事醫(yī)學(xué):共情、反思、職業(yè)和信任的模型” 一文。對(duì)敘事 醫(yī)學(xué)做出了定義:敘事醫(yī)學(xué)在于建構(gòu)臨床醫(yī)生的敘事能力 (具備敘事能力的醫(yī)生開展的診療活動(dòng)即符合敘事醫(yī)學(xué)的 范式），它是一種吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類困境的能 力，這種能力有助于臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中提升對(duì)患者的 共情能力、職業(yè)精神、親和力（信任關(guān)系）和自我行為的反思，其核心是共情與反思[3]。
敘事醫(yī)學(xué)包含一定的先鋒性，如果把醫(yī)學(xué)視為當(dāng)代 文化的一部分，這不過(guò)是人文、社科領(lǐng)域認(rèn)知變遷影響 下醫(yī)學(xué)發(fā)生的敘事學(xué)轉(zhuǎn)身。對(duì)于迷信客觀主義、證據(jù)主 義的人來(lái)說(shuō)，敘事醫(yī)學(xué)是革命性的，因?yàn)閿⑹箩t(yī)學(xué)將文 學(xué)虛擬，虛構(gòu)的方法與價(jià)值引入醫(yī)學(xué)，挑戰(zhàn)了實(shí)證主義 的傳統(tǒng)，拓展了以求真務(wù)實(shí)為基本訴求的堅(jiān)硬的醫(yī)學(xué)實(shí) 證價(jià)值。構(gòu)成與循證醫(yī)學(xué)的互補(bǔ)。
為何要引入文學(xué)（虛構(gòu)）的價(jià)值？敘事醫(yī)學(xué)進(jìn)行了 辯護(hù)。其一是虛中寓實(shí)，醫(yī)學(xué)中，虛實(shí)并非孑然一身，截 然對(duì)立，生命的故事有虛（虛構(gòu)）有實(shí)（紀(jì)實(shí)），即使故事 是虛構(gòu)的，但它給我們的感動(dòng)與溫暖是真實(shí)的，給我們 心靈的撫慰是真實(shí)的，受傷的靈魂被救贖的境遇是真實(shí) 的，情感化、心靈化的醫(yī)療祈求文學(xué)的介入，人的醫(yī)學(xué)大 大超越了技術(shù)主義與實(shí)證主義的半徑與尺幅。其二是 豐富的臨床意象與證據(jù)主義之間存在著“大腳小鞋”的 局促，技術(shù)的醫(yī)學(xué)排斥故事（虛構(gòu)），也排斥了情感與靈 性。因此，臨床思維中僅有實(shí)證是不夠的，移步到全人 醫(yī)學(xué)的視野中，身一心一靈，知一情一意的認(rèn)知半徑才 更人性，必須沖決實(shí)證主義的藩籬。
敘事醫(yī)學(xué)意在尋求技術(shù)與人文互洽，將觀察視域 與體驗(yàn)視域，科學(xué)視域與人性視域，疾病關(guān)注與生命關(guān) 懷統(tǒng)一起來(lái)，強(qiáng)化知一情一意（信息、知識(shí)、技術(shù)交流一 情感交融一意志交映），身一心一靈（軀體一心理一靈 魂）的整體互動(dòng)。敘事醫(yī)學(xué)將大大豐富醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的 內(nèi)涵，引入情感的愛、心理的疏導(dǎo)、撫慰、靈性的覺悟、安 頓。但人們?cè)陧槕?yīng)與接納死亡時(shí)，愛和撫慰是單薄的， 需要意志與信仰的支撐。倡導(dǎo)情感、靈性關(guān)愛，不是臨 床醫(yī)學(xué)求真務(wù)實(shí)信念的全面顛覆，而是生命特別時(shí)期、 醫(yī)療特別節(jié)點(diǎn)的反思與張望，此時(shí)開啟靈性空間，有益 于人性的理解與導(dǎo)入，在心靈深處與患者相遇，同時(shí)有 利于矯正技術(shù)主義、拜金主義的偏失。
敘事醫(yī)學(xué)劍指醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代性危機(jī)，隨著慢性病時(shí)代 的來(lái)臨，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（技術(shù)主義）從無(wú)所不能滑向力不從 心，技術(shù)、金錢無(wú)法抵達(dá)靈性與靈魂的視域。方法學(xué)層 面，還原論屢遭質(zhì)疑，情感、靈性的世界無(wú)法還原，數(shù)學(xué) (統(tǒng)計(jì)學(xué)）崇拜的消解，質(zhì)性研究的興起，證據(jù)主義受到 挑戰(zhàn)：敘事醫(yī)學(xué)的興起，講故事補(bǔ)充找證據(jù)，痛苦無(wú)法顯 影。敘事醫(yī)學(xué)還將醫(yī)患沖突的反思推到新的倫理高度， 醫(yī)患之間必須締結(jié)精神共同體、情感一道德共同體，而 非只是利益共同體，醫(yī)患之間應(yīng)該入情一入理，氣順一 情投，繼而神依一魂安，才能坦然承受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來(lái)越 大的診療風(fēng)險(xiǎn)與代價(jià)。
在麗塔?卡蓉那里，敘事醫(yī)學(xué)旨在從生活故事中尋 找疾苦與救療的意義，它重視人的情感、體驗(yàn)和主觀詮 釋，敘事的世界是一個(gè)富有人文關(guān)懷和情感魅力的領(lǐng) 域。敘事內(nèi)容再現(xiàn)敘事者的疾苦觀、生死觀、醫(yī)療觀，是 敘事者信念、思想、意圖所建構(gòu)的另一種真實(shí)。因此，敘 事醫(yī)學(xué)必定超越/穿越客觀主義與證據(jù)主義，打通疾病 與疾苦，觀察與體驗(yàn)，軀體與心靈的區(qū)隔。
敘事醫(yī)學(xué)中所指的敘事方法包括精細(xì)的閱讀（精 讀，close reading)與反思性寫作(reflective writing)，由 此重新審視醫(yī)學(xué)的四對(duì)基本關(guān)系：醫(yī)生與患者、醫(yī)生與 同事（醫(yī)生）、醫(yī)生與社會(huì)、醫(yī)生與本我（醫(yī)生職業(yè)角色與 非職業(yè)角色的自我）。目的是與病中的患者實(shí)現(xiàn)共情， 同時(shí)能不斷地反思（批判性思維）、優(yōu)化醫(yī)生的診療思 維、實(shí)現(xiàn)職業(yè)自�。ㄉ婕皞惱�、目的性思考），以這種開放 的、自我省思的姿態(tài)來(lái)建構(gòu)醫(yī)生的倫理與精神生活[4]。
隨后，阿瑟?克萊曼[]主張將疾�。╠isease)與疾痛 (illness)區(qū)分開來(lái)，因?yàn)檫@是兩個(gè)不同的世界，一個(gè)是 醫(yī)生的世界，一個(gè)是病人的世界；一個(gè)是被觀察、記錄的 世界，一個(gè)是被體驗(yàn)、敘述的世界；_個(gè)是尋找病因與病 理指標(biāo)的客觀世界，一個(gè)是訴說(shuō)心理與社會(huì)性痛苦經(jīng)歷 的主觀世界。借以批評(píng)當(dāng)下的臨床路徑，只有病，沒有 人；只有公共指征，沒有個(gè)別鏡像；只有技術(shù)，沒有關(guān)愛； 只有證據(jù)，沒有故事；只有干預(yù)，沒有敬畏；只有告知，沒 有溝通；只有救助，沒有拯救（救渡）……敘事醫(yī)學(xué)注重植根于臨床，開辟了平行病歷（parallel c h ar t)(后遞延到平行決策）的雙軌臨床書寫范式，以協(xié) 調(diào)技術(shù)與人文，醫(yī)生決策與患者感受的關(guān)系。推動(dòng)醫(yī)學(xué) 人文從觀念倡導(dǎo)到制度安排，流程再造，使得醫(yī)學(xué)人文 不在漂浮，有了臨床程式和評(píng)估指征。平行病歷是卡蓉 在臨床教學(xué)改革實(shí)踐中引入文學(xué)敘事的理念和方法，要 求醫(yī)學(xué)生推行的床邊敘事，為接診的患者書寫一份與普 通病歷迥異的人文病歷。通過(guò)患者形形色色的疾苦敘 事走進(jìn)患者的世界，重述疾苦的故事，穿越疾苦體驗(yàn)、心 靈顛簸、生活境遇、社會(huì)地位抵達(dá)疾病的意義，打撈被技 術(shù)主義濾網(wǎng)丟失的生命溫度，同時(shí)反思，修補(bǔ)醫(yī)學(xué)的價(jià) 值和功能[6]。從格式上看，它是臨床工作中診療常規(guī)指 導(dǎo)下的標(biāo)準(zhǔn)病歷之外的關(guān)于患者生活境遇的“影子”病 歷，是一段臨床札記、臨癥筆記。要求用非教科書、非技 術(shù)性語(yǔ)言來(lái)見證、書寫患者（他者）的疾苦和體驗(yàn)，繼而通 過(guò)小組討論來(lái)交換對(duì)患者(他者）疾苦的理解和自我診療 行為的反思。目的是訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的反思與批判性思維， 由此來(lái)強(qiáng)化以患者為中心、醫(yī)者以慈悲為懷、治療與照顧 并重等職業(yè)精神（價(jià)值觀）�？ㄈ匾耘R床醫(yī)生熟知的形式 切入，將平行病歷作為臨床醫(yī)生每天的人文日課，可以從 中尋找新的感悟，了解患者病中的情感變化，并表達(dá)對(duì)病 人與病魔抗?fàn)幱職獾木磁�，紓解患者疾病中的孤�?dú)與無(wú) 助，與患者探討為何厄運(yùn)總是降臨在好人頭上；反省個(gè)人 行為中的羞愧之處，表達(dá)對(duì)疾病的敬畏與謙卑。
疾病敘事的框架包括病史的拓展，從疾病發(fā)生史到 個(gè)人史、家族史、社會(huì)生活史；癥狀、病因的病理解讀與 文化（世俗）解讀；治療效果、疾病轉(zhuǎn)歸與預(yù)后的醫(yī)學(xué)判Medicine and Philosophy,Sep 2013 ,Vol. 34,No. 9A,Total No. 484斷與俗世判斷，以及心理陰影，宿命認(rèn)同；對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生、 醫(yī)學(xué)的期許與接納；疾苦觀、生死觀、醫(yī)療觀的流露。疾 病敘事更深刻地揭示人在病中的痛與苦，不局限于生理 層面，更加關(guān)注心理層面，尤其是各種情緒困擾，如病后 的恐懼、焦慮、憂郁、憤怒、委屈、自責(zé)、沮喪、無(wú)助，以及 身體失能的沮喪與自我接納障礙，對(duì)治療的信心，預(yù)后、 生命的不確定感，自我價(jià)值的喪失，罪惡感滋生，久病對(duì) 生命意義的質(zhì)疑，面對(duì)死亡的恐懼。病家社會(huì)及經(jīng)濟(jì)境 遇也是敘事醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)，如病后人際關(guān)系改變，逐 漸與朋友、同事、社會(huì)疏離，社會(huì)角色退化、退縮；病人長(zhǎng) 期生病，愛情、婚姻、家庭都可能受到影響；因住院或長(zhǎng)期 療養(yǎng)而增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，未來(lái)前途灰暗。疾病敘事的 步驟包括訪談對(duì)象的病種、病情、病程階段，心理開放性， 情緒穩(wěn)定性，年齡、性別、教育程度、宗教信仰的確認(rèn)，訪 談提綱的擬定，詳列提問(wèn)線索，策略（開放式/封閉式，保 護(hù)性與自由式），接下來(lái)則是訪談的展開，文本的記錄、修 飾、生成，以及文本的閱讀、討論（集體分析與詮釋）。其 文體與行文相對(duì)自由，既可以是原始文本（對(duì)話/訪談）， 也可以是各種人稱的敘事文本，可以是全景、片段、單線 索/多因果、混沌、敘述型/夾述夾議型。其寫作規(guī)范的選 擇也很開放，可以是完全自然主義、半自然主義，完全自 然情景、半自然情景，完全開放式、半開放式的書寫。
平行病例的評(píng)價(jià)，主要考察該病歷是否呈現(xiàn)出對(duì)人 物的洞察力，澄清無(wú)意義或不能理解的東西，揭示了以 前沒有觀察到的聯(lián)系；是否表現(xiàn)了對(duì)人物的一種感覺， 傳達(dá)出與敘述者相遇之后的體驗(yàn)；是否有助于開掘、理 解人物的主觀世界，觀念與臨床境遇、疾苦體驗(yàn)、生命困 境的投射。是否加深對(duì)人物命運(yùn)的同情、共情或移情性 理解；是否有力刻畫出人物所處的社會(huì)和歷史背景。是 否闡明了相關(guān)事件、體驗(yàn)和境遇的原因和意義。語(yǔ)言是 否生動(dòng)，文字是否有啟發(fā)性，是否能打動(dòng)人。也可歸納 為“四有”標(biāo)準(zhǔn)，即有意思：思想的顆粒、情感的紐結(jié)、反 思的建構(gòu)；有意味：故事的流暢、文字的優(yōu)美、意象的疏 朗；有意蘊(yùn)：生命中隱喻、哲理、智慧的發(fā)現(xiàn)；有意義：生 命、疾苦、健康、醫(yī)療觀念的清與濁、偏與正、高與下[7]。
病歷是疾病歷史、疾病歷程的簡(jiǎn)稱，而疾病經(jīng)歷是 十分豐富的，有不適，也有不安，有多層次（身一心一 靈）、多向度（生物、心理、社會(huì)、倫理、法律）的疾病征象 和想象，但是我們將它只是定格在客觀的、客體（對(duì)象化 的他者）的生物學(xué)改變的描述層面，完全忽視主觀的、主 體的、情感、行為、心理、社會(huì)適應(yīng)方面的變化，形成對(duì)疾 病全貌的遮蔽、歪曲。當(dāng)下的標(biāo)準(zhǔn)病歷其實(shí)是一份不完 整病歷，只會(huì)將診療思維引向單純生物學(xué)模式。循證醫(yī) 學(xué)是應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法對(duì)標(biāo)準(zhǔn)病歷所關(guān)注（選擇） 的生物學(xué)向度的證據(jù)（指標(biāo)）體系進(jìn)行延展與優(yōu)化，包括 大樣本比較、甄別的學(xué)術(shù)化、科學(xué)化程序，目的是克服經(jīng) 驗(yàn)主義的干擾，雖然也重視患者的（主體）感受，但在實(shí)Medicine and Philosophy,Sep 2013 ,Vol.34 ,No.9A,Total No.484施過(guò)程中，依然是數(shù)學(xué)思維、對(duì)象化思維主導(dǎo)。
電子病歷制度的推行，帶來(lái)了臨床信息采集程序 (齊一化）與醫(yī)療文書的標(biāo)準(zhǔn)化（格式化），實(shí)現(xiàn)了信息的 充分共享。節(jié)約了臨床醫(yī)生的時(shí)間，減少了因?yàn)閭�(gè)體書 寫能力差異帶來(lái)的文檔落差。但標(biāo)準(zhǔn)病歷帶來(lái)對(duì)疾病 個(gè)性與患者特征的隱匿化，“我”的疾病變成“我們”的疾 病。寫病歷淪為粘貼病歷（簡(jiǎn)單修改個(gè)別要素）。電子 書寫一旦淪為無(wú)書寫，整齊劃一的病歷沒有多少有價(jià)值 的內(nèi)容，許多項(xiàng)目的資訊缺乏親歷的臨床問(wèn)診和體檢基 礎(chǔ)，沒有文字書寫一思考的身心過(guò)程，造成思維淺印記。 平行病歷旨在挑戰(zhàn)程式化書寫，倡導(dǎo)個(gè)體體驗(yàn)書寫，我 手寫我見，我手寫我感，我手寫我思，倡導(dǎo)個(gè)性化書寫， _人_病歷，絕對(duì)不會(huì)千人一面。倡導(dǎo)獨(dú)家觀察、獨(dú)立 思考、獨(dú)到寫作，臨床印痕深刻，反思、創(chuàng)新感悟叢生。
平行病歷以及所倡導(dǎo)的反思性寫作，隱含著對(duì)當(dāng)前 如曰中天的循證醫(yī)學(xué)的不恭、挑戰(zhàn)，甚至反叛。無(wú)疑，循 證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)認(rèn)知的理性、實(shí)證特征，忽視診療過(guò)程 中病患的獨(dú)特性，如個(gè)人信仰、文化、觀念差異、情感、行 為穩(wěn)定性造成的發(fā)病差異，本質(zhì)上在維護(hù)“醫(yī)生為中心” 的診療模式，無(wú)法擺脫生物醫(yī)學(xué)模式的鉗制，而是將這 種模式推舉到更加精致的、更加程序化的高度。毫無(wú)疑 問(wèn)，平行病歷在觀念上與循證醫(yī)學(xué)構(gòu)成了對(duì)立的情勢(shì)， 一端秉持醫(yī)生為中心，一端秉持病人為中心；一端是講 故事，一端是找證據(jù)，故事不是證據(jù)，更不是實(shí)證化的證 據(jù)，是多余的主觀“囈語(yǔ)”。在循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值譜系里， 平行病歷沒有意義，只有反意義。反意義（挑戰(zhàn)者姿態(tài)） 恰恰是敘事醫(yī)學(xué)追求的人文復(fù)興的初衷。旨在重新張 揚(yáng)疾苦中的人性，回歸人的醫(yī)學(xué)、人的苦難、人的價(jià)值、 醫(yī)學(xué)中的人性光輝（職業(yè)精神）。
任何新生事物都將遭到批評(píng)與詰難，敘事研究也頻 繁招致過(guò)于藝術(shù)化（動(dòng)態(tài)化、局部化、個(gè)人化）的批評(píng)，敘 事（故事）文本介乎真實(shí)與幻覺之間，寫實(shí)與虛構(gòu)之間，存在選擇、添加、強(qiáng)調(diào)和自主詮釋的自我創(chuàng)造的空間，同 —故事可能存在著多個(gè)敘事版本。許多人認(rèn)為敘事研 究的過(guò)程控制很大程度依賴于研究者個(gè)人的天分、直 覺、臨床經(jīng)驗(yàn)，蔑視清晰的規(guī)則和框架，很難被傳習(xí)。對(duì) 平行病歷的詰難也不絕于耳，一是臨床工作十分繁雜， 醫(yī)生難以從容傾聽與書寫；二是限于臨床倫理和隱私保 護(hù)，需隱去許多真實(shí)的信息，使得病歷的完整性受到影 響；三是文學(xué)（虛構(gòu)）寫作手法的滲入可能造成多個(gè)患者 境遇的竄亂，形成人工合成病歷，使得醫(yī)生敘事的真實(shí) 性受到質(zhì)疑。語(yǔ)言能力的差異使得病況描述缺乏齊一 性、精準(zhǔn)性，而發(fā)生隨意的漂移（不可靠、不可信的敘事， 故事由不合格的敘事者來(lái)完成）；四是疾苦敘事片段的 “完形拼圖”形成自閉性的選擇，導(dǎo)向認(rèn)知的歧路與謬 誤；五是雙軌（技術(shù)一文學(xué)）并行思維，干擾了實(shí)證醫(yī)學(xué) (循證醫(yī)學(xué)）的運(yùn)行，因而遭到慣性思維的抵制[]。
盡管如此，臨床敘事與平行病歷的意義依然是開創(chuàng) 性的，它擴(kuò)充了身體的隱喻與解讀，拓展了疾病的隱喻 與洞識(shí)，開啟了生死的隱喻與生命真諦的徹悟（消除孤 獨(dú)與恐懼），并通過(guò)醫(yī)護(hù)職業(yè)生活的隱喻強(qiáng)化了純粹、神 圣的職業(yè)信念，有助于公眾生命（死亡）觀、疾苦觀、健康 觀、醫(yī)療觀的澄澈，推動(dòng)醫(yī)學(xué)從病到人，從軀體（形態(tài)一 功能一代謝）抵達(dá)心理、社會(huì)、情感、道德、靈性（宗教)， 使得醫(yī)患之間由利益訴求走向情感、道德、價(jià)值共鈪、共 鳴，培育同情、敬畏、悲憫、慈愛的職業(yè)人格，那份植根于 內(nèi)心的職業(yè)修養(yǎng)，無(wú)需提醒的職業(yè)自覺，以約束為前提 的身心自由，為他人著想的人性善良。
【臨床醫(yī)學(xué)人文論文】相關(guān)文章：
人文醫(yī)學(xué)論文02-25
臨床醫(yī)學(xué)寫論文12-05
臨床醫(yī)學(xué)論文11-15
臨床醫(yī)學(xué)論文07-02
論商人文若虛論文01-01
臨床醫(yī)學(xué)科研論文12-04