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整合醫(yī)學(xué)從心血管病學(xué)做起論文
“天下大勢，合久必分，分久必合”是社會事物發(fā)展的必然規(guī)律�？茖W(xué)史經(jīng)歷了綜合、分化、再綜合的過程，醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展也遵循了這一規(guī)律�！爸嗅t(yī)治人，西醫(yī)治病”。中國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)數(shù)千年來一直遵循著整體觀念，講究辨證論治，強調(diào)對立制約、陰陽調(diào)和。西方醫(yī)學(xué)基于自然科學(xué)的發(fā)展，其特點是建立在實驗基礎(chǔ)之上，在技術(shù)上有空前進步。在西方醫(yī)學(xué)主導(dǎo)的幾十年來，醫(yī)學(xué)的分類和分科越來越趨于細化，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)也趨于�？苹�，造成部分醫(yī)生視疾病為某個器官或系統(tǒng)的病變，而忽視整體，診斷和治療較為局限。所以，重新提出“整合醫(yī)學(xué)”的概念迫在眉睫。
1、醫(yī)學(xué)發(fā)展需要整合
整合醫(yī)學(xué)狹義來說，是將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的知識理論和實踐經(jīng)驗加以整合，使之成為更適合人體健康和疾病治療的醫(yī)學(xué)體系；廣義來說，是將醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科、基礎(chǔ)研究、預(yù)防、人文等加以整合，使之更全方位地促進人類健康和疾病防控。
1.1交叉醫(yī)學(xué)
生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)是一門理、工、醫(yī)相結(jié)合的交叉學(xué)科，應(yīng)用工程技術(shù)的理論和方法，研究解決醫(yī)學(xué)問題。而計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)已經(jīng)滲透到醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域，如數(shù)字化醫(yī)學(xué)中心，醫(yī)學(xué)圖像處理及多媒體應(yīng)用，生物信息的控制及生物醫(yī)學(xué)信號的檢測與處理。北京大學(xué)近年來大力提倡和鼓勵交叉學(xué)科研究，不久前北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科與北京大學(xué)工學(xué)院聯(lián)合獲得了985基金資助，在心力衰竭的影像學(xué)與生物力學(xué)方面進行合作研究；另外還正在與北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院及美國密西根大學(xué)合作跨學(xué)科研究“空氣顆粒物與高密度脂蛋白功能障礙：全球范圍環(huán)境暴露的探索性研究”，關(guān)注環(huán)境污染與心血管健康。
1.2轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的核心是將醫(yī)學(xué)生物學(xué)基礎(chǔ)研究成果迅速、有效地轉(zhuǎn)化為可在臨床實際應(yīng)用的理論、技術(shù)、方法和藥物，在實驗室與病房（From BenchTo Bedside，簡稱B—B）之間架起一條快速通道。從基礎(chǔ)研究到臨床醫(yī)學(xué)，是雙向、開放的。實驗室研究的成果，迅速有效地應(yīng)用于臨床實踐；臨床上出現(xiàn)的問題，又能及時反饋到實驗室，進行更深人的研究，是不斷循環(huán)向上的永無止境的研究過程。我們的研究團隊前期進行的藥物基因組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中國高血壓患者MTHFR—C677T基因與ACEI類藥物的降壓療效及血漿同型半膚氨酸（Hcy）水平相關(guān)，TT基因型的Hcy水平高對ACEI的效果更好。針對我國“H型高血壓”高發(fā)、腦卒中發(fā)病率高的現(xiàn)狀，我們的研究團隊成功研發(fā)了馬來酸依那普利葉酸片（依葉），從2008年開始開展依葉用于原發(fā)性高血壓患者腦卒中預(yù)防的隨機雙盲對照研究，亦即中國腦卒中一級預(yù)防研究（China Stroke Pri—mary Prevention Trial， CSPPT），人選20 702例MTHFR C677T基因型已知的原發(fā)性高血壓患者，根據(jù)MTHFR C677T基因型分層，層內(nèi)隨機分為依葉干預(yù)組和依那普利對照組，隨訪5年，比較依葉干預(yù)組和依那普利對照組心腦血管終點事件的發(fā)生率，并分析MTHFR C677T基因多態(tài)性對各種終點事件風(fēng)險以及對藥物療效的預(yù)測作用。目前此項研究已經(jīng)一級揭盲，期待進一步具有劃時代意義的研究成果。
1. 3整合預(yù)防醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)
早在兩千多年前，黃帝內(nèi)經(jīng)就指出“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”。臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防保健的整合是在疾病的上游進行積極地干預(yù)，推進疾病的早期預(yù)防；臨床醫(yī)學(xué)和康復(fù)的整合是在疾病的下游進行積極地補救，控制疾病的發(fā)展和促進功能恢復(fù)。我國心血管疾病防治所面臨的困境很大程度上應(yīng)歸咎于危險因素的控制不力。2011年AHA發(fā)布的《心血管病零級和一級預(yù)防的價值：美國心臟學(xué)會政策聲明》肯定了預(yù)防促進健康的深遠意義。我們已經(jīng)完成的國家十五科技支撐項目“冠心病早期診斷和綜合治療技術(shù)體系的研究”，整合了社區(qū)、基層醫(yī)院及三級甲等醫(yī)院的優(yōu)勢，通過建立完善的人群及患者的注冊管理制度，構(gòu)建了覆蓋國內(nèi)主要區(qū)域的“三級醫(yī)院一社區(qū)”的冠心病綜合防治平臺及區(qū)域性合作網(wǎng)絡(luò)。期待更有力的冠心病零級預(yù)防、一級預(yù)防措施，真正做到防患于未然。
1.4整合人文醫(yī)學(xué)
僅從生物學(xué)角度來考慮健康和疾病，有很大局限性，人們遂提出了“生物一心理一社會”的醫(yī)學(xué)模式。醫(yī)學(xué)不再是冷冰冰的科學(xué)，“醫(yī)者父母心”，“有時能治愈；常常是幫助；總是去安慰”。心血管疾病多為慢性疾病，相當(dāng)比例的患者合并焦慮抑郁，在臨床診斷治療之外還需要心理疏導(dǎo)，所以近年有學(xué)者提出了“雙心醫(yī)學(xué)”。多數(shù)心血管疾病患者需要長期的治療和隨訪，這一過程充滿了人文關(guān)愛。我們自2006年3月開始建立了冠心病PCI術(shù)后隨訪門診，后續(xù)逐步建立了心力衰竭、心房顫動、心臟起搏器、高血壓亞專業(yè)隨訪門診，由臨床醫(yī)生、專職護師床藥劑師、健康管理人員等共同參與和管理。定期進行病情復(fù)查、電話隨訪，進行健康教育講座，發(fā)放科普手冊，顯著提高了患者的信任度和治療依從性。
2、�？瓢l(fā)展需要整合
2.1內(nèi)外科聯(lián)合，打造專業(yè)團隊
胡大一教授數(shù)年前提出心臟中心模式，2010年ESC'/FACTS提出“心臟團隊（Heart team）"概念，2011年ACC/AHA頒布PCI和CABCI新版指南均建議臨床醫(yī)生遵循“心臟專家組”意見，對每例無保護左主干或“復(fù)雜性”冠心病患者制定血運重建策略。這些理念構(gòu)建了嶄新的心血管疾病診治模式。國內(nèi)部分醫(yī)院建立了“心臟中心”，整合心血管內(nèi)、外科資源，成效良好。而由介入醫(yī)生、臨床醫(yī)生、外科醫(yī)生、影像科醫(yī)生等組建“心臟團隊”，則能夠為患者制定最優(yōu)化的診療策略，體現(xiàn)了學(xué)科整合的強大優(yōu)勢。一些大的心臟中心還建立了“一站式”完成高危復(fù)雜心血管手術(shù)的“雜交手術(shù)室”，把一些原本需要在不同手術(shù)室、分期才能完成的重大手術(shù)，合并在一個手術(shù)室里，借助全新的復(fù)合式手術(shù)設(shè)施聯(lián)合完成。雜交手術(shù)室適用于高危心臟大血管疾病、復(fù)雜冠心病、先天性心臟病以及心瓣膜病、血管外科疾病的內(nèi)外科聯(lián)合治療。
2.2亞專業(yè)和相關(guān)專業(yè)需要整合
隨著學(xué)科的細化，現(xiàn)今心血管病學(xué)已經(jīng)分支到四級學(xué)科，比如心內(nèi)科分為冠心病介入、心律失常介入、先天性心臟病介入、高血壓、心力衰竭、心血管危重癥、心血管影像學(xué)等亞專業(yè)。各個亞專業(yè)之間有非常緊密的關(guān)聯(lián)，在心血管疾病防控的每一環(huán)節(jié)，尤其是二級預(yù)防階段，各亞專業(yè)組應(yīng)環(huán)環(huán)相扣共同應(yīng)對。
2.3人才需要整合培養(yǎng)
近年醫(yī)學(xué)�？频倪^度細化，造成一部分醫(yī)生在快速成長過程中缺失了通科培訓(xùn)和人文培養(yǎng)，這樣的“拔苗助長”使得他們雖然掌握了一些技術(shù)或技藝，但是對患者整體狀態(tài)的診斷鑒別和綜合處理能力低下。心血管介入技術(shù)的飛速發(fā)展和普及，使有一小部分“速成”的介入醫(yī)生淪為“手術(shù)匠”。近年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會大力推行的心血管�？漆t(yī)師考核制度和心血管介入資格考核制度，正是為了規(guī)范化培養(yǎng)“一專多能”、基本功過硬的醫(yī)學(xué)人才。
3、技術(shù)發(fā)展需要形成整合體系
3.1心肌梗死的救治需要優(yōu)化整合
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI ）患者的救治模式一直是本學(xué)科關(guān)注的焦點，院前急救和院內(nèi)救治的不恰當(dāng)延遲是影響有效治療的關(guān)鍵“瓶頸”。近年來歐美國家對STEMI治療模式的積極探索，反映了學(xué)科的整合趨勢。中國有必要建立區(qū)域性的STEMI救治系統(tǒng)（包括院前急救、協(xié)調(diào)未開展和已開展急診PC'I的醫(yī)院），和暢通的院前和院內(nèi)處理流程。急診PC'I的開展應(yīng)規(guī)范化，使STE—MI患者得到最有效、最安全的治療。
3. 2整合不同地域的數(shù)據(jù)
中國需要推進注冊研究，整合不同地域的數(shù)據(jù)，建立中國人群的心血管疾病數(shù)據(jù)庫。中國的心血管疾病治療指南應(yīng)更多地基于中國人群自己的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。大數(shù)據(jù)的收集、質(zhì)控和管理需要專業(yè)化的團隊。正如ESC'主席Komajda教授所說，“對心血管病學(xué)而言，注冊研究無比重要。心血管醫(yī)生正在反思自己的工作，越來越重視評價自己的醫(yī)療行為�！蔽覀兊男难芗膊�(shù)據(jù)庫應(yīng)包括：①影響國民健康的重大疾病的注冊研究（如心力衰竭、冠心病、心房顫動、高血壓等）；②評價介入或影像新技術(shù)的安全性和有效性（如導(dǎo)管消融治療房顫、經(jīng)皮主動脈瓣瓣膜置換）；③心血管疾病危險因素和預(yù)防措施的調(diào)查等。這些注冊研究對中國心血管病學(xué)的臨床實踐將起到不可估量的作用。
多學(xué)科的整合必將推動整體醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有利于體現(xiàn)“以人為本”的理念，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。從心血管病學(xué)做起，優(yōu)化整合醫(yī)療資源和相關(guān)學(xué)科資源，必然帶來對心血管疾病的更早期預(yù)防和更有效干預(yù)，更有力促進國民健康。
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