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關(guān)鍵詞：論文書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)
前面幾講,我們討論了一些臨床研究的方法。然而臨床研究的結(jié)果,最終多以論文的形式發(fā)表在醫(yī)學(xué)期刊上。雖然風(fēng)濕病學(xué)的論文質(zhì)量不斷提高,但運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的評(píng)判(criticalappraisal)提綱來(lái)閱讀,仍有較大的距離。
臨床醫(yī)學(xué)論文的結(jié)構(gòu)如圖1所示,其中摘要部分一般有固定的格式,即“目的、方法、結(jié)果、結(jié)論”,摘要部分只求簡(jiǎn)單扼要,不要詳細(xì)的解析和分析。因此,下面重點(diǎn)討論后面四大部分。
1.引言
引言俗稱(chēng)為“開(kāi)場(chǎng)白”,對(duì)判斷文章的價(jià)值有重要的作用。它不但給讀者,也往往給審稿人和期刊編輯部一個(gè)“先入為主”的印象。臨床文獻(xiàn)評(píng)判提綱的第一條就問(wèn)到[1]“作者研究的目的是什么?是否為解答某個(gè)(些)研究問(wèn)題或驗(yàn)證某個(gè)假說(shuō)?如果是的話,你能否從文章中歸納出該研究的問(wèn)題或假說(shuō)?這個(gè)研究問(wèn)題或假說(shuō)是否關(guān)于某個(gè)干預(yù)(如治療)的效果、因果關(guān)系或確定某個(gè)健康問(wèn)題的強(qiáng)度?”引言中最重要的內(nèi)容就是要清楚地將研究的目的告訴讀者,同時(shí)要交代研究的背景和立題的依據(jù)。一般要求先從總體上介紹研究背景,逐漸縮小到立題依據(jù),再集中到研究目的。所以如圖1所示,引言部分呈倒梯形結(jié)構(gòu)。
國(guó)際上有一些醫(yī)學(xué)期刊,要求在引言部分詳細(xì)地介紹研究背景和立題依據(jù),但更多的國(guó)際和國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊,是要求在引言部分簡(jiǎn)明扼要地介紹研究背景和立題依據(jù),然后集中到研究目的。這樣一些研究背景和立題依據(jù)的內(nèi)容,就需要在討論中描述。一個(gè)好的引言應(yīng)該是用幾句話概括先前這個(gè)領(lǐng)域的研究,接著說(shuō)明這個(gè)研究的必要性,必須如實(shí)地闡述你的研究比先前的研究好在哪里,新在哪里。
2.材料與方法
2.1文章科學(xué)性和有效性的體現(xiàn)許多基層醫(yī)院的醫(yī)生和沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)概念的醫(yī)生,在閱讀論文時(shí),常常不太注意其研究方法。然而這一部分的內(nèi)容往往體現(xiàn)出文章的科學(xué)性和有效性,因此它是期刊確定論文的取舍最關(guān)鍵所在。臨床文獻(xiàn)評(píng)判的9條提綱中,有7條是反映在“材料與方法”部分。
由于國(guó)內(nèi)風(fēng)濕科醫(yī)生中接受過(guò)流行病知識(shí)培訓(xùn)者甚少,加上許多人在平時(shí)閱讀文獻(xiàn)時(shí),常跳過(guò)“材料與方法”部分,致使風(fēng)濕病學(xué)的論文普遍存在這樣的問(wèn)題:如果論文涉及到有實(shí)驗(yàn)室內(nèi)容者,則將大部分的篇幅放在描述實(shí)驗(yàn)室的方法,而忽略了體現(xiàn)文章的科學(xué)性和有效性的內(nèi)容;如果論文不涉及到有實(shí)驗(yàn)室的內(nèi)容,則不知道這部分該寫(xiě)什么,不少臨床論文在“材料與方法”部分中,只用幾行字,因?yàn)椤皼](méi)東西好寫(xiě)”。其實(shí)一篇論文質(zhì)量高低,往往體現(xiàn)在這一部分。因此,要提高風(fēng)濕病學(xué)論文的質(zhì)量,需要從這里入手。
建議有志于提高自身論文寫(xiě)作能力的年輕風(fēng)濕科醫(yī)生,從Lancet、NewEnglJMed、BMJ、JAMA等高級(jí)期刊中,尋找10～20篇自己感興趣領(lǐng)域的論著,詳細(xì)閱讀(重點(diǎn)放在“材料與方法”部分),并選其中3～5篇,按評(píng)判提綱進(jìn)行評(píng)判性的閱讀。完成以后,對(duì)你的臨床研究和論文書(shū)寫(xiě)必將會(huì)有長(zhǎng)足的進(jìn)步。筆者在國(guó)際臨床流行病學(xué)工作網(wǎng),澳大利亞的培訓(xùn)中心學(xué)習(xí)期間,各國(guó)學(xué)員普遍都感覺(jué)到,在上了“criticalappraisal”的課和做完“criticalappraisalExercise”的作業(yè)后,有“茅塞頓開(kāi)”的感覺(jué)。
2.2需要闡明的內(nèi)容不少論文將病例的性別、平均年齡、平均病程、基線的比較等“結(jié)果”部分的內(nèi)容提前寫(xiě)在“材料與方法”中,這是不恰當(dāng)?shù)��！安牧吓c方法”主要是描述該研究的計(jì)劃,主要包括6個(gè)方面。
2.2.1研究策略:論文需要闡明研究策略[2],可以直接,也可以間接,但必須讓讀者很明確地知道本研究的策略。因?yàn)樽x者需要判斷,該研究策略用于解答本項(xiàng)研究的問(wèn)題是否恰當(dāng)。風(fēng)濕病學(xué)的論文中,實(shí)驗(yàn)性研究(隨機(jī)臨床試驗(yàn))和分析性研究(隊(duì)列研究與病例對(duì)照研究)較少,多數(shù)論文是描述性,或者根本無(wú)法從論文中悟出其研究策略。因此,強(qiáng)調(diào)在寫(xiě)文章時(shí),需要留意一下研究策略交代清楚了沒(méi)有。因?yàn)闆](méi)有研究策略的論文,資料再好,也只能是一盤(pán)散沙。
2.2.2研究樣本:臨床研究的樣本主要是病人,樣本來(lái)源必須被闡明。研究病例最好是某一時(shí)段內(nèi)的連續(xù)性的病人,如果不是連續(xù)性的病人,有必要闡明如何從大組的病人中選取研究樣本。風(fēng)濕病學(xué)的論文中,不少在介紹研究對(duì)象時(shí)只簡(jiǎn)單地提到“××病××例,均符合××診斷標(biāo)準(zhǔn)”,至于研究樣本來(lái)自何方,是哪個(gè)年代的病人,如何抽樣等等,一概不說(shuō)。這樣的論文,讀者根本就無(wú)法判斷該研究的外部有效性,難以被循證醫(yī)學(xué)接受。研究樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)也必須詳細(xì)描述。在病例對(duì)照研究中,對(duì)照組的構(gòu)成和來(lái)源必須交代清楚,因?yàn)閷?duì)照組的確定問(wèn)題,容易造成偏倚。
2.2.3研究因素:在實(shí)驗(yàn)性研究和分析性研究中,研究因素非常重要,往往是該項(xiàng)研究的核心內(nèi)容。因此一定要明確交代研究因素以及測(cè)量這些研究因素的方法。在實(shí)驗(yàn)性研究,分組是否真正隨機(jī),如果不是隨機(jī),必須比較兩組間的基線是否基本相同;干預(yù)組和非干預(yù)組的治療方法有何區(qū)別,除干預(yù)之外,其他治療是否相同,干預(yù)組和非干預(yù)組各自的治療方法必須交代清楚。分析性研究中,研究因素存在與否,是病人進(jìn)入研究時(shí)已經(jīng)存在,而不是按照研究者的意愿進(jìn)行分組的。因此,需要交代的是其測(cè)量方法,而不是分組。在審稿時(shí),見(jiàn)過(guò)一些論文錯(cuò)誤地將類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人“隨機(jī)地分類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性組和陰性組”。在隊(duì)列研究,研究因素的確定在先,結(jié)局的判斷在后,一般較少發(fā)生研究因素測(cè)量時(shí)的主觀偏倚;但在病例對(duì)照研究,由于先確定病例組和對(duì)照組,在回顧暴露因素時(shí)容易出現(xiàn)主觀偏倚,文章在這里必須交代避免偏倚的方法,如采用盲法等。
2.2.4研究結(jié)局:研究結(jié)局的判斷必須準(zhǔn)確無(wú)誤,因此需要交代判斷研究結(jié)局的方法。如果結(jié)局的判斷受研究者主觀因素的影響,如關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)損害,則必須交代是否采用盲法。在隨訪研究(包括隨機(jī)臨床試驗(yàn)和隊(duì)列研究)中,失訪病例如何歸屬,及其隨訪時(shí)間如何確定,均需交代清楚。對(duì)于不以死亡為結(jié)局的研究,如何處理死亡者的資料,算刪失還是終點(diǎn),時(shí)間如何確定等等。
2.2.5控制混雜和偏倚的措施:如果研究因素和研究結(jié)局之間有可能存在混雜因素,必須有措施去校正混雜因素所導(dǎo)致的偏倚。對(duì)于多因素的因果關(guān)系推導(dǎo),必須采用多元回歸的方法校正各因素之間的相互混雜。見(jiàn)過(guò)一篇強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)損害的相關(guān)因素的分析,立題和所收集的資料都很好,可惜只簡(jiǎn)單地采用ｔ檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析,沒(méi)有校正各因素之間的相互混雜,如果作者在論文書(shū)寫(xiě)時(shí),有“混雜”這樣一個(gè)概念,自己或請(qǐng)統(tǒng)計(jì)學(xué)的老師,再花幾十分鐘的時(shí)間,進(jìn)行多因素分析,論文的質(zhì)量和可循證性將會(huì)有大幅度的提高,僅一念之差而使論文質(zhì)量未能進(jìn)一步提高,多么可惜。減少或避免偏倚的措施需要交代,如在時(shí)間較長(zhǎng)的隨訪研究中,如何減少失訪。盲法不單只應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)性研究,在分析性研究中,研究因素和研究結(jié)局的確定和判斷,也常常需要采用盲法�？蓪�(dǎo)致偏倚的種類(lèi)很多,本刊2000年有一講座《如何識(shí)別和控制臨床研究中的混雜與偏倚》已經(jīng)詳細(xì)介紹。
2.2.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:實(shí)驗(yàn)性和分析性的醫(yī)學(xué)論文,均必須明確地交代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。多年來(lái),風(fēng)濕病學(xué)論文中統(tǒng)計(jì)學(xué)方法存在的問(wèn)題較為突出。
有不少論文沒(méi)有交代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,多是那些含有實(shí)驗(yàn)室研究?jī)?nèi)容的文章,由于花了大量的篇幅介紹實(shí)驗(yàn)室的流程,使“材料與方法”部分顯得“充實(shí)”,因此遺漏或省略了統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的描述,使文章不完整和欠缺科學(xué)性。有些文章在“統(tǒng)計(jì)學(xué)方法”一欄中,只用了5個(gè)字:“采用ｔ檢驗(yàn)”。也有些只寫(xiě)“全部數(shù)據(jù)均由SSPS8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理”。沒(méi)有交代具體的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。讓人感覺(jué)到,這是在應(yīng)付式的填補(bǔ)“缺項(xiàng)”,寫(xiě)了等于沒(méi)寫(xiě)。
雖然ｔ檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)是基本的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,但并非“放之四海而皆準(zhǔn)”。風(fēng)濕病論文中,常由于盲目運(yùn)用ｔ檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn),導(dǎo)致質(zhì)量不高。首先并非所有資料的統(tǒng)計(jì)分析均可以用ｔ檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn),病例數(shù)少和非正態(tài)分布的資料就必須用非參數(shù)檢驗(yàn)方法,如秩和檢驗(yàn)和精確概率法等。多組間的比較可能需要采用方差分析;隨訪資料(如隨機(jī)臨床試驗(yàn)、隊(duì)列研究等)用生存分析方法可能更佳;存在多因素的因果關(guān)系分析(如預(yù)后因素分析、病因?qū)W研究等)需要多元回歸分析等等。不少論文在交代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法時(shí),籠統(tǒng)地說(shuō)采用多元回歸的方法,究竟是哪一種回歸方法沒(méi)有說(shuō)明,從“結(jié)果”中也看不出其資料是否采用了回歸方法。濫用相關(guān)分析和直線回歸的現(xiàn)象也很普遍。實(shí)際上,相關(guān)分析是一種低層次的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法,主要用在描述性研究(如橫斷面研究)的資料分析,而一般不用于實(shí)驗(yàn)性和分析性研究的資料分析。因?yàn)橄嚓P(guān)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義并非代表兩組資料存在相關(guān)關(guān)系。由于在回歸分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)中,一般是從直線回歸到Logistic回歸,再到cox回歸,因此回歸分析的原理和精神,多在直線回歸中進(jìn)行交代,使學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)學(xué)的醫(yī)學(xué)研究生們普遍對(duì)直線回歸的印象較深。其實(shí)直線回歸分析很少被運(yùn)用于醫(yī)學(xué)研究,醫(yī)學(xué)研究中運(yùn)用的最廣的回歸分析是Logistic回歸和COX回歸。
另外,風(fēng)濕病學(xué)論文中,極少提到樣本量的推算。樣本量的推算主要是使研究的結(jié)果避免犯統(tǒng)計(jì)學(xué)第Ⅱ類(lèi)錯(cuò)誤。第Ⅱ類(lèi)錯(cuò)誤是指由于樣本量不足,使得本來(lái)有差異的兩組,運(yùn)算出無(wú)差異的結(jié)果。樣本量的推算是根據(jù)研究者期望的差異值、檢出意義的水平(α值)和研究的功效(1-β值)。β值是允許犯第Ⅱ類(lèi)錯(cuò)誤的概率。一般要求α值=0.05,研究功效在0.8或0.9。當(dāng)你的研究結(jié)果中存在Ｐ值>0.05時(shí),則要求文章有樣本量的推算,或提供研究功效。
3.結(jié)果
寫(xiě)論文最主要的目的就是向讀者展示研究的結(jié)果,論文的核心和精髓主要體現(xiàn)在“結(jié)果”部分。因?yàn)樵凇耙浴辈糠?你所提出的問(wèn)題,均可在“結(jié)果”部分找到答案。這部分要求對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行客觀的陳述,既不受其他文獻(xiàn)的影響,也不受作者主觀意愿的左右。所以圖1所示,“結(jié)果”部分是一個(gè)方形的結(jié)構(gòu),提示它不需要拓展,只是要客觀的陳述。
一份好的“結(jié)果”,必須讓讀者順著你的思維,一步一步地獲得答案。通過(guò)文字告訴讀者本研究發(fā)現(xiàn)了什么;通過(guò)表格將具體的數(shù)據(jù)有條理地展現(xiàn)給讀者;通過(guò)圖形使讀者能夠直觀地理解研究的結(jié)果。
3.1研究資料基線的描述雖然有些作者將研究資料基線的描述放在“材料與方法”中,但實(shí)際上基線的描述放在“結(jié)果”中更加確切。因?yàn)椤安牧吓c方法”主要是交代研究的計(jì)劃,至于所收集的病例中年齡多大、男性占多少、病程多長(zhǎng)等等,是在結(jié)束研究后資料分析時(shí)才知道。如果是分組的研究,需要比較各組間的基線是否相同。隨訪研究還要比較失訪者或中途淘汰病例的基線是否有別于組內(nèi)待分析病例的資料,讓讀者知道失訪或中途淘汰病例是否導(dǎo)致研究的偏倚。
3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)運(yùn)算結(jié)果實(shí)驗(yàn)性和分析性研究的結(jié)果很大部分是來(lái)自統(tǒng)計(jì)學(xué)運(yùn)算的結(jié)果。這里結(jié)合這幾年風(fēng)濕病學(xué)論文的“結(jié)果”部分常見(jiàn)的一些錯(cuò)誤(不一定在本刊)進(jìn)行討論,以減少今后的論文繼續(xù)出現(xiàn)類(lèi)似問(wèn)題。
3.2.1Ｐ值問(wèn)題:盡管中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社一直強(qiáng)調(diào)“應(yīng)盡可能給出具體的Ｐ值”,但是風(fēng)濕病學(xué)的論文中用“<”或“>”來(lái)表示者仍占絕大多數(shù)。曾對(duì)來(lái)審稿件和一些已發(fā)表論文,根據(jù)文章中所提供的資料(如病例數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等)進(jìn)行復(fù)算,發(fā)現(xiàn)不少錯(cuò)誤或欠缺。例如有些Ｐ值在0.05～0.1之間,卻被寫(xiě)成<0.05;一個(gè)表中,多個(gè)組合的比較,作者用“ 為Ｐ值<0.05, 為Ｐ值<0.01”, 為Ｐ值<0.001”,復(fù)算的結(jié)果是“ ”的數(shù)值中有些Ｐ值是落在0.01～0.001之間或0.001以下。既然文章中已闡明統(tǒng)計(jì)學(xué)運(yùn)算是采用統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)算機(jī)運(yùn)算的結(jié)果就肯定是具體的Ｐ值,因此論文沒(méi)有理由不給具體的Ｐ值。只有當(dāng)Ｐ值非常小,計(jì)算機(jī)運(yùn)算結(jié)果顯示的Ｐ值為0.000”時(shí),論文中才標(biāo)“Ｐ值<0.001”。
3.2.2注意相關(guān)強(qiáng)度及其95%可信區(qū)間的表示:臨床研究的結(jié)果常常涉及到相關(guān)強(qiáng)度的運(yùn)算,最常用的是ＯＲ值和ＲＲ值。有些已發(fā)表的論文,作者明明在統(tǒng)計(jì)學(xué)方法中說(shuō)用Logistic同歸或COX回歸,但結(jié)果中卻找不到OR值或RR值。相關(guān)強(qiáng)度及其95%可信區(qū)間的運(yùn)算和意義己在前面幾講中討論,這里不重復(fù)。值得一提的是,不少文章中OR值或RR值的95%可信區(qū)間包含了1,Ｐ值卻<0.05,計(jì)算機(jī)肯定不會(huì)運(yùn)算出這樣的結(jié)果。
3.2.3數(shù)據(jù)必須與研究資料一致:少數(shù)論文的結(jié)果中,數(shù)據(jù)與研究資料相差太大。例如一篇長(zhǎng)期隨訪的研究,在“材料與方法”中注明“為1985年1月至2000年12月”,而“結(jié)果”中的3個(gè)生存曲線圖,均顯示曲線右端到達(dá)25年,究竟是哪個(gè)環(huán)節(jié)出問(wèn)題呢?
3.2.4避免違反科學(xué)的數(shù)據(jù):不時(shí)見(jiàn)到一些違反科學(xué)的數(shù)據(jù),使論文成為“垃圾”。例如一篇狼瘡性腎炎長(zhǎng)期隨訪的論文,將1組病人的兩個(gè)結(jié)局(人生存率和腎臟生存率)的2條生存曲線描繪在一個(gè)坐標(biāo)上,運(yùn)用log rank檢驗(yàn),竟能“計(jì)算”出其χ2值和Ｐ值。計(jì)算機(jī)是不可能作這種運(yùn)算的,因?yàn)檫@兩條曲線不可能作差異性檢驗(yàn)。
3.3全面描述本研究的問(wèn)題凡是可以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的資料,都應(yīng)盡量運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。但有些資料則需要進(jìn)行詳細(xì)的陳述。應(yīng)該說(shuō),該研究資料所能反映的各種結(jié)局都應(yīng)該被陳述。例如,淘汰或失訪病例的數(shù)量和主要原因;各種療效和各種副作用;研究中出現(xiàn)的各種問(wèn)題,包括意外的發(fā)現(xiàn)等等。有些意外事件的發(fā)生雖然不一定與本研究有直接聯(lián)系,但也必須如實(shí)描述,然后在“討論”中進(jìn)行分析,陳述自己對(duì)這意外事件的觀點(diǎn)。陳述必須客觀,不要牽強(qiáng),也不要討論和主觀推斷。討論和推斷必須放到“討論”中去。
4.討論
圖1所示,討論部分呈梯形結(jié)構(gòu),提示這一部分需要根據(jù)研究的結(jié)果,結(jié)合文獻(xiàn)的回顧,拓展開(kāi)來(lái)分析討論,以得出本研究的結(jié)論。
如果引言部分限于篇幅,無(wú)法詳細(xì)介紹本項(xiàng)研究的背景和立論依據(jù),則可以在討論的第一段補(bǔ)充描述。需要注意的是,論文中不要輕易出現(xiàn)“首創(chuàng)”、“領(lǐng)先”或“過(guò)去未見(jiàn)報(bào)道”的字眼。如果確是如此,應(yīng)該客觀地陳述:用哪些詞(如甲氨蝶呤和成人Still病)檢索哪個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)(如Medline或PubMed),檢索的結(jié)果如何。因?yàn)閺倪@些數(shù)據(jù)庫(kù)中找不到的文獻(xiàn),不等于全世界就沒(méi)有人報(bào)道過(guò)�？陀^地陳述檢索結(jié)果,容易被人家接受,而且讀者必要時(shí)也可以運(yùn)用同樣的策略,重復(fù)進(jìn)行檢索。
討論中必須緊緊圍繞著自己的研究結(jié)果,分析國(guó)際上其他學(xué)者同類(lèi)的研究,哪些是相同的,哪些是不同的,或者相反的,并分析不同的和相反的的原因。如果你的資料是真實(shí)的,研究設(shè)計(jì)是科學(xué)的和合理的,就應(yīng)該敢于相信,并堅(jiān)持自己的觀點(diǎn)�？茖W(xué)的東西,總是會(huì)存在不同的觀點(diǎn)。當(dāng)然,文章中有必要分析其原因,如種族的差異、研究樣本中亞型的不同等等。討論中需要避免離開(kāi)自己的研究結(jié)果,討論得太遠(yuǎn),導(dǎo)致離題。臨床文獻(xiàn)評(píng)判提綱的最后一條就問(wèn)到[1],“研究結(jié)論的引述是否根據(jù)研究分析的結(jié)果?針對(duì)研究的問(wèn)題,作者作出了什么結(jié)論?根據(jù)本研究,作者是否又提出了新的假說(shuō)?”一篇臨床醫(yī)學(xué)論文,往往就是圍繞著這些問(wèn)題劃上句號(hào)的。
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