胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查

      在生理狀態(tài)下，人體胸腔內(nèi)存在少量液體(約3—15ml)，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。目前認(rèn)為，生理性胸液是由壁層胸膜毛細(xì)血管動(dòng)脈端產(chǎn)生的，然后通過(guò)壁層胸膜上的毛細(xì)血管靜脈端和淋巴管微孔重吸收。正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸液的形成或重吸收都不起作用。據(jù)測(cè)定，胸液的平均交換量為0.1—0.2ml/kg/h，以此推算，一個(gè)體重為60kg的成人一天的胸液交換量為140—280ml，遠(yuǎn)低于以前認(rèn)為的每天5—10L。當(dāng)胸液濾過(guò)量增加時(shí)，壁層胸膜的毛細(xì)血管和淋巴管的重吸收量也相應(yīng)增加。由于這一調(diào)節(jié)機(jī)制的作用，即使胸液濾過(guò)率增加10倍，胸液也只是增加15%—20%。病理狀態(tài)下，當(dāng)胸液的濾過(guò)量超過(guò)最大重吸收量時(shí)，胸腔內(nèi)有過(guò)多的液體貯留，稱(chēng)為胸腔積液。
        胸腔積液的檢查方法很多，如X線(xiàn)胸片、胸部CT、胸部B超、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)、閉式胸膜活檢、CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢、胸腔鏡檢查和胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查等。下面僅就臨床上較常用的實(shí)驗(yàn)室檢查作一介紹。
        1一般狀狀檢查
        漏出液：透明清亮，靜置不凝固，比重＜1.016—1.018，蛋白含量＞30g/L，胸水蛋白/血清蛋白＜0.5，Rivalta試驗(yàn)(－)。
        漏出液常見(jiàn)于慢性心功能不全、腎病綜合片、肝硬化、低蛋白血癥、甲狀腺功能減退、腹膜透析、上腔靜脈阻塞、 縮窄性心包炎和尿胸等。
        滲出液：多草黃色，稍渾濁，比重＞1.018，蛋白含量＞30g/L，胸水蛋白/白清蛋白＞0.5，Rivalta試驗(yàn)(+)。
        滲出液常見(jiàn)于結(jié)核性胸膜炎、肺炎、惡性腫瘤和風(fēng)濕性疾病等。黃色膿性胸腔積液常見(jiàn)于膿胸，若有腐臭味，則常為厭氧菌感染，血性胸腔積液常見(jiàn)于惡性腫瘤、肺栓塞、胸部外傷和胸腔手術(shù)等；乳白色胸腔積液見(jiàn)于乳糜胸或假性乳糜胸，前者胸腔積液中甘油三酯水平增加，后者則為膽固醇水平增加；黑色胸液可能為曲霉菌感染；巧克力色胸液應(yīng)考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。
        漏出液中細(xì)胞較少，常＜100×106/L，主要為淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞，滲出液中細(xì)胞較多，常＞500×106/L，其中各種細(xì)胞增多的意義不同：①中性粒細(xì)胞為主常見(jiàn)于化膿性胸膜炎和肺炎旁性胸腔積液；②淋巴細(xì)胞為主多見(jiàn)于結(jié)核性胸膜炎和惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移；③嗜酸粒細(xì)胞增多(＞10%)常見(jiàn)于血?dú)庑�、血胸、寄生蟲(chóng)病、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥(PIE)、Churg-Strauss綜合征、藥物過(guò)敏反應(yīng)和腫瘤等。胸液中紅細(xì)胞＞5×109/L時(shí)可呈淡紅色，多由惡性腫瘤、肺梗死、胸部外傷和胸腔手術(shù)等所致。正常胸液中有少量間皮細(xì)胞，惡性腫瘤局部浸潤(rùn)或惡性胸膜間皮瘤時(shí)，胸液中此類(lèi)細(xì)胞增多， 常＞5%；結(jié)核性或化膿性胸膜炎的病變范圍廣泛，胸液中間皮細(xì)胞常＜1%。
        2pH值
        結(jié)核性胸腔積液、肺炎旁性胸腔積液、類(lèi)風(fēng)濕性胸腔積液和血胸時(shí)pH值常＜7.3；膿胸以及食管破裂所致的胸腔積液，pH值更低；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急性胰腺炎所致的胸腔積液及惡性胸腔積液時(shí)pH值常＞7.3。
        3微生物學(xué)檢查 
        診斷未明確的胸腔積液，如是滲出液，則應(yīng)做革蘭氏染色找細(xì)菌和細(xì)菌培養(yǎng)(包括需氧和厭氧菌培養(yǎng))，坑酸染色找結(jié)核菌和結(jié)核菌培養(yǎng)，涂片找真菌和真菌培養(yǎng)等。如懷疑寄生蟲(chóng)病，還應(yīng)涂片找寄生蟲(chóng)。做細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在病房把胸腔積液直接接種在培養(yǎng)基上；做結(jié)核菌培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在床旁用BACTEC系統(tǒng)做培養(yǎng)接種，該系統(tǒng)所需時(shí)間較短且可獲得較高的陽(yáng)性率。
        4葡萄糖
        正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，并隨血糖升降而改變。漏出液中葡萄含量和血糖相似；滲出液中葡萄糖可被某些細(xì)菌分解而減少�；�膿性胸腔積液中葡萄糖含量明顯減少，常＜1.12mmol/L；結(jié)核性胸膜炎時(shí)，約半數(shù)病例胸液中葡萄糖含量降低；癌性胸腔積液中葡萄糖含量與血糖相似，當(dāng)癌細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)時(shí)，積液中葡萄糖含量降低；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致的胸液中葡萄糖含量往往明顯降低。
        5類(lèi)脂
        乳糜胸時(shí)，胸液中甘油三酯含量較高＞1.24mmol/L，蘇丹III染色(+)，膽固醇含量不高，常見(jiàn)于縱隔惡性腫瘤、胸腔手術(shù)、結(jié)核、外傷等。假性乳糜胸胸液中膽固醇含量較高＞5.20mmol/L，蘇丹III染色(-)，甘油三酯含量正常，常見(jiàn)于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、肝硬化或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起的陳舊性胸水等。
        6酶
        乳酸脫氫酶(LDH)：一般認(rèn)為漏出液中LDH活性較低，胸液LDH/血清LDH＜0.6；滲出液中LDH活性增加，胸液LDH/血清LDH＞0.6�；�膿性胸膜炎、肺炎旁性胸腔積液中LDH活性最高，其次是癌性胸腔積液，結(jié)核性胸腔積液LDH活性也可增高。       腺苷脫氨酶(ADA)：ADA主要存在于淋巴細(xì)胞內(nèi)，T淋巴細(xì)胞中的含量高于B淋巴細(xì)胞。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，細(xì)胞免疫被激活，胸水中淋巴細(xì)胞增多，故胸腔積液中ADA含量明顯增多(＞45IU/L)，是臨床上診斷結(jié)核性胸膜炎的重要依據(jù)。需要強(qiáng)調(diào)的是，艾滋病(AIDS)合并結(jié)核性胸膜炎時(shí)，胸水中ADA含量常＜40IV/L。有研究發(fā)現(xiàn)，膿胸和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致的胸腔積液中，ADA水平也可升高，臨床上應(yīng)注意鑒別。
        溶菌酶(LZM)：由肉芽腫的上皮細(xì)胞、多形核白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，在炎性胸腔積液(結(jié)核性、化膿性)中，LZM含量明顯增高，胸液LZM/血清LZM＞1.0，而癌性胸腔積液中比值往往＜1.0。
        淀粉酶(AMY)：胸液AMY升高常見(jiàn)于急性胰腺炎。胰腺炎伴有胸腔積液時(shí)，淀粉酶的溢漏可使胸腔積液中該酶的含量高于血清。部分患者胸痛、呼吸困難比較明顯，可掩蓋腹部癥狀，此時(shí)胸液中淀粉酶升高可能是胰腺病變的重要依據(jù)。另外，10%-14%的惡性胸腔積液中淀粉酶升高，而且原發(fā)病變常常不在胰腺內(nèi)，多見(jiàn)于原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腺癌。食管破裂時(shí)，患者唾液腺分泌的淀粉酶直接進(jìn)入胸腔，可致胸腔積液中該酶明顯升高。
        端粒酶：端粒是在真核細(xì)胞的染色體未端，由TTAGGG`6個(gè)堿基重復(fù)排例構(gòu)成的一種保護(hù)結(jié)構(gòu)，其長(zhǎng)度可隨細(xì)胞不斷分裂而縮短，縮短到一定程度細(xì)胞便不再分裂，因此其決定了細(xì)胞的壽命。研究表明，除生殖細(xì)胞、造血干細(xì)胞外的正常體細(xì)胞不表達(dá)端粒酶，而85%—95%的惡性腫瘤細(xì)胞則表達(dá)端粒酶。端粒酶激活使端粒穩(wěn)定地維持在一定長(zhǎng)度，從而使癌細(xì)胞得以持續(xù)增殖、轉(zhuǎn)移并獲得永生化。因此，近年胸液細(xì)胞端粒酶活性檢測(cè)已開(kāi)始用于胸腔積液的病因診斷，初步研究表明，端粒酶活性診斷惡性胸腔積液的敏感性、特異性均在90%以上，因此其可望成為有較高診斷價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物。
        7透明質(zhì)酸
        透明質(zhì)酸(HA)為結(jié)締組織基質(zhì)的重要組分。惡性胸腔積液中HA值高于炎性胸腔積液，特別是胸膜間皮瘤患者，胸水中HA含量明顯升高。
        8癌胚抗原
        癌胚抗原(CEA)最初是從人結(jié)腸癌提取物中發(fā)現(xiàn)的一種抗原，是一種分子量為20萬(wàn)的糖蛋白。在多種惡性腫瘤患者的血清中，CEA水平明顯增高。研究發(fā)現(xiàn)，CEA在惡性胸腔積液中的含量也增多，故可用作良、惡性胸腔積液的鑒別診斷。
        CEA由于分子量較大，一旦在閉合的胸腔中產(chǎn)生，便不易進(jìn)入血液循環(huán)，不易形成被腎臟清除的抗原抗體復(fù)合物。因此，惡性胸腔積液中CEA水平升高較血清中出現(xiàn)得早且更顯著，目前一般的診斷標(biāo)準(zhǔn)是胸腔積液CEA＞10—15μg/L或胸液CEA/血清CEA＞1.0時(shí)，常提示為惡性胸腔積液。
        CEA檢測(cè)對(duì)惡性胸腔積液診斷的敏感性為34%—69%，特異性為76—95%。在各型癌腫中，胸腔積液CEA檢測(cè)對(duì)腺癌所致者診斷價(jià)值最高。 
        9鐵蛋白
        鐵蛋白（Ft）是體內(nèi)存鐵的標(biāo)志，一些惡性腫瘤細(xì)胞Ft合成增加，故臨床上它除用于診斷貧血外，也可作為惡性腫瘤的標(biāo)志物之一。近年的一些研究發(fā)現(xiàn)，若以胸腔積液中Ft含量＞500μg/L為界，F(xiàn)t診斷惡性胸腔積液敏感性為80%，特異性為91%；若以＞100μg/L為界，則敏感性為76%，特異性為94%，以上數(shù)據(jù)均提示Ft含量增加也可作為胸腔積液鑒別診斷的參考。
        10細(xì)胞學(xué)檢查
        胸液中找到癌細(xì)胞是診斷惡性胸液的金標(biāo)準(zhǔn)，但如果是因腫瘤間接導(dǎo)致低蛋白血癥、淋巴管阻塞、阻塞性肺炎、肺不張等引起的胸腔積液，則不能找到癌細(xì)胞。只有當(dāng)腫瘤侵犯胸膜或直接暴露于胸液中才會(huì)有脫落癌細(xì)胞，其陽(yáng)性率受下列多種因素影響：①病變范圍：同樣是惡性胸液，當(dāng)病程晚期腫瘤廣泛侵犯胸膜時(shí)易找到癌細(xì)胞；②腫瘤類(lèi)型：如肺腺癌時(shí)陽(yáng)性率高達(dá)85%—100%，肺鱗癌時(shí)僅40—25%；③留取標(biāo)本方法、復(fù)查次數(shù)和檢驗(yàn)技術(shù)等。
        為提高惡性胸液檢測(cè)癌細(xì)胞的陽(yáng)性率，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①對(duì)大量胸液者應(yīng)留最后抽出的胸液，將抽入注射器內(nèi)的胸液再快速推向胸腔底部，反復(fù)數(shù)次，然后抽取送檢；②送檢胸腔積液量≥200ml，其中應(yīng)加入適量3.8枸椽酸鈉(占送檢胸液量的1/10)，也可用適量的普通肝素抗凝；③正常胸液中有脫落的間皮細(xì)胞，其隨脫落時(shí)間延長(zhǎng)可發(fā)生退行性變化，因此易被誤診為癌細(xì)胞，應(yīng)注意辯認(rèn)。細(xì)胞學(xué)檢查診斷惡性胸腔積液的總陽(yáng)性率為40%—87%，若配合使用染色體檢查、DNA流式細(xì)胞分析、免疫組織化學(xué)檢測(cè)等，則可使診斷率更高。 

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