老年人冠心病介入治療的進展及注意事項
關(guān)鍵字： 老年人 冠心病介入治療 進展德國Grntzig于1977年成功地開展了第1例經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈(冠脈)成形術(shù)(PTCA)，開辟了冠心病治療學(xué)上的新紀(jì)元。由于老年患者是一組具有特殊病理生理變化的人群，因此老年冠心病患者的介入治療也具有其本身應(yīng)注意的一些特殊問題。
一、老年人冠心病的臨床特點
老年人是一組冠心病發(fā)病率明顯增加的危險人群，其年齡增長本身就是冠心病發(fā)生、發(fā)展的獨立和重要的危險因素，同時還存在著年輕冠心病患者的全部危險因素。老年冠心病患者具有的特殊臨床特點：不穩(wěn)定心絞痛和嚴(yán)重心絞痛(加拿大分級Ⅲ～Ⅳ級)多，多支血管病變多，病變程度嚴(yán)重，復(fù)雜病變(B、C型)、彌漫病變、鈣化病變多，陳舊心肌梗死(心梗)多，左室功能受累多，并存疾病多，無癥狀性心肌缺血多，尤其是合并糖尿病者；老年患者中女性比例增大；老年冠心病患者對大面積心梗的耐受力更差，以及老年人嚴(yán)重心律失常發(fā)生率高且耐受性更差，均導(dǎo)致其病死率增高。
老年冠心病患者的治療目的與非老年冠心病患者不同，主要是緩解癥狀、改善功能和提高生活質(zhì)量，而不是為了延長壽命。
二、老年冠心病患者的介入性治療
目前，PTCA的即刻成功率和并發(fā)癥率在老年人和年輕人是相同的，甚至對于許多并存其他臟器疾病的老年冠心病患者，PTCA亦能獲得成功。因此，目前冠狀動脈造影術(shù)和PTCA已成為老年冠心病患者的常規(guī)診斷手段和相對安全有效且可接受的治療措施而廣泛應(yīng)用。美國冠脈旁路移植術(shù)(CABG)和PTCA中，超過1/3患者的年齡在65歲以上，這兩種手術(shù)已越來越成為有嚴(yán)重心肌缺血癥狀和有嚴(yán)重冠脈病變而左室功能尚好的老年冠心病患者的治療選擇。與CABG增加老年患者手術(shù)死亡率和并發(fā)癥率相比較，老年人PTCA有與年輕人PTCA相同的高成功率和低病死率的優(yōu)點，這就給心臟科醫(yī)生提供了一個老年冠心病患者血管再通的替代療法。
老年人PTCA的主要適應(yīng)證是：(1)對藥物治療無效的不穩(wěn)定心絞痛和屬加拿大分級Ⅲ～Ⅳ級的嚴(yán)重心絞痛患者；(2)有嚴(yán)重(狹窄＞90%)、高危性冠脈病變(如彌漫不規(guī)則病變、有自發(fā)破裂或潰瘍病變、高度偏心病變、含血栓或嚴(yán)重鈣化或成角度病變、冠脈口病變等)，左室功能相對良好的冠心病患者；(3)藥物療效不佳的嚴(yán)重心絞痛患者又并存肺腎等臟器疾病及功能受損，不宜行CABG者，并存腫瘤的心絞痛患者，可作姑息性PTCA。
一些研究結(jié)果提示：隨著術(shù)者經(jīng)驗成熟、技術(shù)提高和器械改善，老年人PTCA術(shù)本身的成功率明顯提高，且手術(shù)并發(fā)癥明顯降低。PTCA的成功率和病死率與年齡無相關(guān)性，對于存在單支或多支冠脈病變且有導(dǎo)致心肌缺血嚴(yán)重病變的老年冠心病患者，擇期PTCA是可行的，且可得到與年輕患者PTCA同樣好的結(jié)果。也有報道行血運重建的老年患者中，以婦女、彌漫病變、鈣化病變和多支血管病變、不穩(wěn)定心絞痛、陳舊心梗和左室功能受損者更多見，且并存疾病多，因此急性血管閉塞并發(fā)癥造成的死亡在老年患者危險性增加，外周血管并發(fā)癥和輸血發(fā)生率也為年輕人的2～3倍。
對于PTCA成功的老年患者，術(shù)后無癥狀率達75%，1年和3年存活率分別為95%和90%，晚期(術(shù)后1年以內(nèi))有5%發(fā)生心梗、15%需擇期CABG、20%需再次PTCA，與年輕人PTCA相同，因此老年人PTCA的遠期預(yù)后是好的，影響遠期生存率的主要原因是其并存疾病。
有6個研究報道了80歲以上老年患者PTCA的結(jié)果，手術(shù)成功率為89%～93%，手術(shù)總并發(fā)癥率比年輕人有所增加，但考慮到患者年齡增長本身因素的影響，這些并發(fā)癥發(fā)生率仍然可以認(rèn)為是比較低的，因此對80歲以上的冠心病患者，當(dāng)藥物治療不能控制心絞痛時，PTCA是一種很好的治療選擇。急性心肌梗死(AMI)在老年患者的病死率明顯增加(由14%增至21%)，老年人AMI溶栓治療雖然可以降低病死率，但卻明顯增加了出血并發(fā)癥，尤其是腦出血。一些研究結(jié)果顯示，老年人AMI的直接PTCA對直接開通梗塞血管同時減少殘留狹窄以降低病死率和再閉塞率是肯定有效的，又可明顯減少顱內(nèi)出血并發(fā)癥而優(yōu)于溶栓治療，因此直接PTCA在70歲以上的老年AMI患者是一種有效的血管再通治療措施，可以替代溶栓治療；但考慮到直接PTCA的技術(shù)要求和手術(shù)風(fēng)險以及老年患者對缺血和嚴(yán)重心律失常耐受性差的臨床特點，老年人AMI的直接PTCA手術(shù)危險性比擇期PTCA明顯增加，因此更需要術(shù)者嫻熟的技巧和豐富的經(jīng)驗以及手術(shù)組人員的默契配合和急救設(shè)備措施的完善，以確保手術(shù)安全和成功，在有豐富介入治療經(jīng)驗的醫(yī)院對老年AMI患者可作為首選治療措施。
眾多大系列資料顯示，老年人CABG的手術(shù)風(fēng)險和圍手術(shù)期病死率、心梗和腦卒中發(fā)生率均增加；老年冠心病患者并存疾病顯著增加，這些疾病本身就是決定CABG生存率和住院期長短的獨立預(yù)后因素。由于PTCA可以避免CABG的開胸、麻醉和體外循環(huán)的種種并發(fā)癥，其手術(shù)死亡率和住院病死率均低于CABG，因此，一般認(rèn)為70歲以上的冠心病患者，只要有可能應(yīng)首先考慮介入治療。然而，由于CABG的完全血運重建率高于PTCA，因此CABG術(shù)后再發(fā)心絞痛、因心臟原因再住院率和需要再次心臟介入術(shù)等方面均低于PTCA組。有1～2支血管病變的大部分老年患者應(yīng)首選PTCA，不宜PTCA者或3支血管嚴(yán)重病變、左主干病變尤其是左室功能受累的患者更應(yīng)考慮CABG。對于75歲以上老年患者，CABG只適用于左主干病變、PTCA失敗者、多支血管病變中有無法成功擴張的“罪犯”病變者。
女性冠心病患者的年齡更大，并存疾病更多，有更多的糖尿病、陳舊心梗、心功能不全，心絞痛程度更高或更多不穩(wěn)定心絞痛，因此有人認(rèn)為女性PTCA成功率比男性低，嚴(yán)重缺血并發(fā)癥和病死率高；但也有人認(rèn)為排除以上各種因素的影響后，PTCA的成功率男女性別差異無顯著性；男女患者PTCA后再狹窄率的性別差異，目前尚無資料報道。
糖尿病患者有更多彌漫病變和多支血管病變、更大比例的斑塊破裂和高凝狀態(tài)，老年冠心病患者并存糖尿病者明顯增多，盡管是否并存糖尿病對PTCA成功率的差異無顯著性，但術(shù)后長期存活率低，有更多缺血性心臟事件發(fā)生，更多患者需再次PTCA，因此糖尿病是決定預(yù)后的獨立因素。
三、老年人PTCA術(shù)的特殊注意事項
由于年齡是手術(shù)并發(fā)癥和導(dǎo)致死亡的敏感因素，故術(shù)前預(yù)測、術(shù)中避免、及時發(fā)現(xiàn)、有效處理并發(fā)癥是決定PTCA手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。因此，老年人PTCA有其特殊注意事項：
(1)高凝狀態(tài)多見，抗血小板制劑的應(yīng)用要充分；(2)常并存腦血管病，術(shù)中、術(shù)后的抗凝治療要注意出血并發(fā)癥，尤其是腦出血；(3)并存外周血管病多，要注意避免損傷迂曲的髂動脈和腹主動脈血管內(nèi)膜；(4)腎功能減退，要注意造影劑用量；(5)冠心病患者左室功能受累多，輸液以每分鐘1ml為宜，冠脈血流阻斷時間一般不宜超過1分鐘，術(shù)中要嚴(yán)密監(jiān)護心電和壓力變化，宜選用小直徑指引導(dǎo)管，以減少對冠脈血流的影響；(6)老年人冠脈迂曲且脆性大、成角病變及復(fù)雜病變多，術(shù)中操作應(yīng)做到輕、快、準(zhǔn)，盡量縮短手術(shù)時間，并避免操作不慎而損傷血管壁；(7)肝臟代謝減弱，會使硝酸甘油體內(nèi)蓄積增加，因此應(yīng)用硝酸甘油時要減少劑量，術(shù)中每次推注以100～150μg為宜，并注意血壓變化；(8)骨髓造血功能減弱，要盡量減少X線投照時間；(9)多支血管病變多，可首次解決“罪犯”病變，如需完全血運重建，可一次完成，但更宜分次完成，以減少手術(shù)風(fēng)險及造影劑用量過大；(10)冠脈內(nèi)支架術(shù)可縮短冠脈血流阻斷時間，并可達到滿意效果，以減少并發(fā)癥和術(shù)后再狹窄率，但術(shù)后抗凝治療要慎重及密切觀察出血情況；(11)男性患者前列腺增生癥多見，插導(dǎo)尿管時要輕巧，以避免損傷后因應(yīng)用肝素等抗凝治療時引起血尿及尿路感染；(12)PTCA后應(yīng)鼓勵患者早下地活動，以減少下肢靜脈血栓形成及栓塞并發(fā)癥。
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