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我國(guó)醫(yī)療損害訴訟中舉證責(zé)任制度改革之探討
【摘要】我國(guó)醫(yī)療損害訴訟中的舉證責(zé)任分配制度經(jīng)歷了三個(gè)歷史階段，2010年生效的《侵權(quán)責(zé)任法》則嘗試對(duì)舉證責(zé)任分配制度進(jìn)行一系列的完善和創(chuàng)新，筆者在對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》之立法規(guī)定進(jìn)行評(píng)價(jià)與反思的基礎(chǔ)上，綜合考量舉證責(zé)任倒置的利弊得失，進(jìn)而嘗試對(duì)我國(guó)醫(yī)療損害賠償訴訟中舉證責(zé)任分配制度的繼續(xù)完善路徑進(jìn)行理論探討。【關(guān)鍵詞】醫(yī)療損害訴訟; 舉證責(zé)任分配;舉證責(zé)任倒置
1我國(guó)醫(yī)療損害賠償訴訟中舉證責(zé)任分配的歷史演進(jìn)
所謂舉證責(zé)任分配，是指按照一定的標(biāo)準(zhǔn)，將不同法律要件事實(shí)的舉證責(zé)任，在雙方當(dāng)事人之間預(yù)先進(jìn)行分配，使原告對(duì)其中的一部分事實(shí)負(fù)舉證責(zé)任，被告對(duì)另一部分事實(shí)負(fù)舉證責(zé)任。我國(guó)的醫(yī)療損害賠償訴訟中的舉證責(zé)任分配原則經(jīng)歷了三個(gè)歷史階段。
第一個(gè)階段是“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”原則階段。在1987年1月1日實(shí)施《醫(yī)療事故處理辦法》之后，實(shí)行的是嚴(yán)格限制的過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，實(shí)行“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的原則，侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的四個(gè)要件的舉證責(zé)任全部由提出損害賠償主張的受害患者負(fù)擔(dān)，加害方不承擔(dān)舉證責(zé)任。第二個(gè)階段，是嚴(yán)格的舉證責(zé)任倒置原則階段。2002年4月1日實(shí)施的最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任�！睋Q句話(huà)說(shuō)，因醫(yī)療侵權(quán)行為引起的侵權(quán)訴訟，實(shí)行的是因果關(guān)系推定和過(guò)錯(cuò)推定。實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任推定，則意味著在已證明醫(yī)療行為與損害事實(shí)之間因果關(guān)系的情況下，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能證明對(duì)于損害的發(fā)生自己并無(wú)過(guò)錯(cuò)，那么就可以從損害事實(shí)的本身推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為中有過(guò)錯(cuò)，并為此承擔(dān)賠償責(zé)任。第三個(gè)階段是《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后舉證責(zé)任的重新分配的階段。2010年7月1日實(shí)施的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《侵權(quán)責(zé)任法》）第54條明確規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”該條規(guī)定表明，在確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事賠償責(zé)任上，《侵權(quán)責(zé)任法》與侵權(quán)責(zé)任法中產(chǎn)品責(zé)任的第41條、環(huán)境污染責(zé)任的第65條相比，明顯采用了不同的歸責(zé)原則，體現(xiàn)的是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。同時(shí)，《侵權(quán)責(zé)任法》的第58條明確規(guī)定了可以適用過(guò)錯(cuò)推定的情形：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：(1)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(2)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(3)偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。
2對(duì)我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》中舉證責(zé)任分配立法規(guī)定之評(píng)價(jià)
反觀我國(guó)目前對(duì)醫(yī)療損害賠償糾紛中的舉證責(zé)任分配，由2002年開(kāi)始的的嚴(yán)格的舉證責(zé)任倒置到目前《侵權(quán)責(zé)任法》有條件限制的舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，可以說(shuō)經(jīng)歷了一個(gè)曲折的螺旋式的前進(jìn)路徑，《侵權(quán)責(zé)任法》頒布后，醫(yī)務(wù)界與理論界的一部分人認(rèn)為，其規(guī)定是推翻了《證據(jù)規(guī)定》中所確立的舉證責(zé)任倒置原則，將舉證責(zé)任倒置“松綁”，對(duì)此觀點(diǎn)筆者不能茍同。
首先，《侵權(quán)責(zé)任法》是一部實(shí)體法，雖然《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定了醫(yī)療侵權(quán)賠償訴訟適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，但是如何證明、由誰(shuí)來(lái)證明醫(yī)方是否有過(guò)錯(cuò)，即舉證責(zé)任的分配問(wèn)題，是屬于程序法的范疇，事實(shí)上《侵權(quán)責(zé)任法》在舉證責(zé)任的分配問(wèn)題上也并未明確規(guī)定不再適用舉證責(zé)任倒置。雖然《侵權(quán)責(zé)任法》的法律位階很高，但作出審理醫(yī)事訴訟案件要適用舉證倒置的司法解釋?zhuān)础蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八項(xiàng)的規(guī)定并未宣布廢止，現(xiàn)仍在生效。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，《侵權(quán)責(zé)任法》不能廢止司法解釋的條款，因?qū)Ψ傻睦斫獠煌ü倏烧J(rèn)為司法解釋的條文依然有效，舉證責(zé)任倒置的說(shuō)法還會(huì)存在。
其次，《侵權(quán)責(zé)任法》回避了對(duì)因果關(guān)系證明規(guī)則是否適用舉證責(zé)任倒置的規(guī)定。過(guò)錯(cuò)與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系證明規(guī)則應(yīng)由民事訴訟法的證據(jù)制度解決，而不是《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的范圍，因此《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)此未作具體規(guī)定。
最后，在《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條中規(guī)定，醫(yī)方如有“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料”“偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料”三種情形之一的，可以“推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)”。本條所規(guī)定的“推定過(guò)錯(cuò)”原則，則是專(zhuān)門(mén)針對(duì)“推定”醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)的，而對(duì)患方則沒(méi)有可以“推定”其有過(guò)錯(cuò)的規(guī)定，只不過(guò)對(duì)于患方賦予了一定的初步證明責(zé)任，只要患方證明上述三點(diǎn)之后，醫(yī)院方仍然要負(fù)責(zé)舉證證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，以及過(guò)錯(cuò)行為與損害結(jié)果之間有無(wú)因果關(guān)系，這實(shí)際上適用的還就是舉證責(zé)任倒置。
所以，目前《侵權(quán)責(zé)任法》雖然對(duì)于舉證責(zé)任倒置進(jìn)行了一定的條件限制，但是對(duì)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的適用范圍規(guī)定含糊不清，且對(duì)醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任，未作具體規(guī)定。其對(duì)舉證責(zé)任部分重新分配，部分卻沒(méi)有做出具體規(guī)定，立法上存在空白與理解存在歧義的含混地帶，顯然給司法實(shí)務(wù)部門(mén)具體適用理解《侵權(quán)責(zé)任法》造成了一定的困惑�！肚謾�(quán)責(zé)任法》與最高法的《證據(jù)規(guī)定》在司法實(shí)踐中形成舉證責(zé)任分配的雙軌制，這種法制的不統(tǒng)一也引起了司法實(shí)踐上的混亂。《侵權(quán)責(zé)任法》從2010年7月1日開(kāi)始施行至今已經(jīng)屆滿(mǎn)一年，從司法實(shí)務(wù)部門(mén)的反映來(lái)看，對(duì)舉證責(zé)任該如何分配，各地法院的理解存在矛盾與混亂之處，各地法院的做法均不一致，例如北京就完全放棄了舉證責(zé)任倒置，施行舉證責(zé)任正置。而浙江的法院則實(shí)行了折中的辦法，由患方負(fù)“初步舉出證據(jù)的責(zé)任”其余仍然由醫(yī)院方負(fù)責(zé)舉證。這種混亂顯然不利于國(guó)家法制的統(tǒng)一，也不利于案件當(dāng)事人合法權(quán)益的保護(hù)。因此，為了《侵權(quán)責(zé)任法》的更好地貫徹實(shí)施，這些問(wèn)題恐怕還需要立法部門(mén)和司法部門(mén)對(duì)醫(yī)療舉證責(zé)任分配問(wèn)題作出更為統(tǒng)一和明確的規(guī)定才能解決。
3完善我國(guó)醫(yī)療損害訴訟中舉證責(zé)任分配法律問(wèn)題的立法建議
理論界和醫(yī)務(wù)界都共同體會(huì)到，醫(yī)學(xué)科學(xué)是通過(guò)一步步艱難的實(shí)踐通向未知的領(lǐng)域，往往某一損害后果存在多個(gè)原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生也往往很難舉證證明，如果“一刀切”的適用舉證責(zé)任倒置的證明分配原則恰恰是對(duì)公平原則的破壞——雖然從世界的潮流來(lái)看在特定的情況或事件中加重醫(yī)方的舉證責(zé)任是一個(gè)趨勢(shì)——但是如果一味要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任，同樣有違法律的公平正義并打擊醫(yī)務(wù)人員的積極性。［1］因此立法應(yīng)當(dāng)從醫(yī)學(xué)科學(xué)的特點(diǎn)出發(fā)，期望既能保障病人的安全又能促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的良性發(fā)展。否則天平任何一端傾斜，最終受害的仍然是患者。同時(shí)我們也應(yīng)認(rèn)識(shí)到，制度的優(yōu)化須有一個(gè)漸進(jìn)地過(guò)程，不可一蹴而就，雖然《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)舉證責(zé)任的分配做了一定的創(chuàng)新和完善，但是此法還未施行，就面臨著一系列理論和實(shí)踐上的矛盾與空白，所以對(duì)于醫(yī)療損害賠償訴訟中的舉證責(zé)任的理論研究和立法完善仍然有很長(zhǎng)的路要走。 筆者認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則應(yīng)當(dāng)借鑒國(guó)外的立法、司法經(jīng)驗(yàn)，形成一個(gè)內(nèi)容完備但是靈活的體系。我國(guó)醫(yī)療損害賠償訴訟中舉證責(zé)任分配理論可以借鑒大陸法系的“表見(jiàn)證明”理論原則的合理因素［2］，同時(shí)適當(dāng)引入舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換制度，有條件地利用法律推定制度，在訴訟效果上從而形成具有中國(guó)特色的“舉證責(zé)任倒置”原則。不僅順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的要求,反映醫(yī)療改革的新動(dòng)向,又具有較強(qiáng)的可操作性,有效解決患者舉證難的問(wèn)題,實(shí)現(xiàn)了法律的前瞻性與現(xiàn)實(shí)性的利益平衡。對(duì)醫(yī)療損害賠償訴訟的舉證責(zé)任分配問(wèn)題，除了適用舉證責(zé)任倒置的一種方法外，應(yīng)依個(gè)案的具體情況，適用不同類(lèi)型的舉證責(zé)任分配的方法。只有這樣，才能客觀公正地解決醫(yī)患之間發(fā)生的爭(zhēng)議。我國(guó)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任不同的醫(yī)療損害責(zé)任類(lèi)型，分別實(shí)行不同的舉證責(zé)任分配原則，而不是適用單一的“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”原則或者舉證責(zé)任倒置原則。［3］具體的制度構(gòu)架如下：
第一，應(yīng)明確醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的舉證責(zé)任規(guī)則，應(yīng)當(dāng)由受害患者一方承擔(dān)醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任。受害患者一方無(wú)法舉證證明的，可以有條件的適用舉證責(zé)任緩和，能夠證明表見(jiàn)證據(jù)的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有醫(yī)療過(guò)失。如果受害患者如果能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在特定的法定情形如下法定情形可以確定為以下四種：（1）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范的；（2）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料的；（3）偽造、銷(xiāo)毀、篡改醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料的；推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有醫(yī)療過(guò)失的，實(shí)行舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證證明自己沒(méi)有過(guò)失的證據(jù)，能夠證明的，免除侵權(quán)責(zé)任，不能證明的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
第二，為了能公平地分配舉證責(zé)任，對(duì)于醫(yī)方的診療行為造成重大診療過(guò)失的時(shí)候，可以引進(jìn)德國(guó)判例所確認(rèn)的重大診療過(guò)失舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換的原則——如果醫(yī)師的治療行為有重大失誤，造成患者身體重大損害，應(yīng)由加害人就其失誤行為系無(wú)故意或過(guò)失及該行為與損害之間無(wú)因果關(guān)系進(jìn)行舉證。這一規(guī)則的原理要求如果被告不能提出確信的反證，則認(rèn)定過(guò)失或因果關(guān)系的存在，進(jìn)而承擔(dān)敗訴的后果，負(fù)損害賠償責(zé)任。［4］舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換與舉證責(zé)任倒置并不是一回事，舉證責(zé)任倒置要求患方只需負(fù)擔(dān)損害事實(shí)的證明責(zé)任；而舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換要求患方必須證明有重大診療過(guò)失存在，并且該診療過(guò)失具有足以引起所生傷害的性質(zhì)，這實(shí)際上是要求患者方負(fù)擔(dān)醫(yī)療過(guò)失及該過(guò)失與損害之間可能存在因果關(guān)系的證明責(zé)任。而被告(醫(yī)方)必須證明，即使其沒(méi)有過(guò)失，損害也會(huì)發(fā)生，否則必須承擔(dān)舉證不能的敗訴的后果。筆者建議，在將來(lái)修訂的民事訴訟法在有關(guān)證據(jù)的章節(jié)中，對(duì)醫(yī)療損害賠償訴訟的舉證責(zé)任分配問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定為對(duì)重大診療過(guò)失的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換問(wèn)題。只有這樣，才能充分保障處于弱勢(shì)地位的患者方的訴訟權(quán)利，才能使其實(shí)體權(quán)利得以實(shí)現(xiàn)。
第三，醫(yī)療倫理過(guò)錯(cuò)損害責(zé)任實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定原則，原告負(fù)擔(dān)醫(yī)療違法行為、損害事實(shí)和因果關(guān)系要件的舉證責(zé)任。對(duì)醫(yī)療過(guò)失要件實(shí)行推定，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有盡到告知義務(wù)等倫理注意義務(wù)的，就推定為有過(guò)失，實(shí)行舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。
第四，在藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械和血液及制品等醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任中，實(shí)行無(wú)過(guò)失責(zé)任原則，醫(yī)療違法行為、損害事實(shí)和因果關(guān)系要件，都由受害患者一方負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為損害是由受害患者故意引起的，其主張實(shí)行舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，不能證明的，即成立醫(yī)療損害責(zé)任。
第五，因果關(guān)系的舉證責(zé)任上，我們可以吸收借鑒德國(guó)的“表見(jiàn)證明”理論，一般情況下應(yīng)當(dāng)由受害患者一方負(fù)擔(dān)，患者不能證明的，不構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任。但是，如果存在客觀情況，受害患者一方無(wú)法承擔(dān)舉證責(zé)任，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的診療行為很可能會(huì)造成該患者人身?yè)p害，在達(dá)到表現(xiàn)證據(jù)規(guī)則要求的時(shí)候，可以推定該診療行為與患者人身?yè)p害之間存在因果關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張無(wú)因果關(guān)系的，實(shí)行舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。
4結(jié)語(yǔ)
當(dāng)前我國(guó)的舉證責(zé)任分配方法還不夠多元化，方法的單一會(huì)帶來(lái)機(jī)械和不靈活，并由此產(chǎn)生不公。目前醫(yī)療糾紛頻發(fā)的根源不在于誰(shuí)舉證，而是醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)處于相對(duì)緊張、互不信任的狀態(tài)。這種情況下，無(wú)論由誰(shuí)舉證都難免糾紛不止，單純地將解決醫(yī)療糾紛的進(jìn)路期冀于舉證責(zé)任分配問(wèn)題一勞永逸的解決是不切實(shí)際的，在社會(huì)整體規(guī)范和制度層面上,目前需要解決的問(wèn)題還很多。因此應(yīng)盡快建立能動(dòng)的、有效的、社會(huì)連動(dòng)的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制，使糾紛獲得最優(yōu)的解決；應(yīng)該盡快建立完整的醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配制度，盡快建立權(quán)威、公正的醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)“第三方”及仲裁組織；繼續(xù)探索建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，同時(shí)注意加強(qiáng)對(duì)患方的法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)基本知識(shí)的教育和普及，引導(dǎo)新聞媒體堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向。相信在政府與大眾的共同努力下，醫(yī)患關(guān)系將不斷和諧發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
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［3］楊立新．論醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則及體系[C]中國(guó)政法大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，(2)
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